Après une césarienne, de nombreuses femmes souhaitent accoucher par voie basse pour leur prochain enfant. Cet article explore les risques et les avantages d'un accouchement vaginal après césarienne (AVAC), en particulier après deux césariennes, et fournit des informations essentielles pour aider les femmes à prendre des décisions éclairées concernant leur accouchement.
Comprendre la césarienne
La césarienne est une intervention chirurgicale consistant à extraire le bébé de l'utérus de la mère par une incision abdominale. L'obstétricien incise horizontalement, entre 9 et 10 centimètres, de l’abdomen au pubis de la femme enceinte, qui est sous anesthésie. Il écarte ensuite les couches musculaires pour atteindre l’utérus et en extraire le bébé. Elle peut être planifiée ou réalisée en urgence en fonction de l'état de la mère et du bébé. Bien qu'elle soit une intervention courante et généralement sûre, elle comporte des risques pour la mère, notamment des infections, des hémorragies et des lésions des organes.
AVAC : Une option envisageable
Contrairement à une idée largement répandue, ce n’est pas parce que l’on a accouché par césarienne pour notre premier bébé que ça sera pareil pour les prochains. Les chiffres le prouvent : 50 % des femmes qui ont eu une césarienne se voient offrir une tentative de voie naturelle pour leur deuxième accouchement. L'accouchement vaginal après césarienne (AVAC) est une option pour les femmes qui ont déjà eu une césarienne et qui souhaitent accoucher par voie basse lors d'une grossesse ultérieure. Cependant, il est essentiel d'évaluer soigneusement les risques et les avantages de cette option avec un professionnel de la santé.
Risques potentiels de l'AVAC
Le principal risque associé à l'AVAC est la rupture utérine. Question de précaution : dès lors que l’utérus a été incisé, il y a un risque de rupture utérine. Pendant le travail, la cicatrice utérine peut en effet céder sous l’ampleur des contractions. D’autant plus que les fibres élastiques de la peau sont beaucoup moins souples sur cette zone. La rupture de l’utérus provoque une hémorragie et les conséquences pour le bébé, privé de son apport en oxygène, peuvent être irréversibles. La rupture utérine est une complication grave où la cicatrice de la césarienne se déchire pendant le travail. Cette complication peut entraîner une hémorragie, une souffrance fœtale et, dans de rares cas, le décès de la mère ou du bébé. Le risque de rupture utérine est plus élevé chez les femmes ayant subi plusieurs césariennes.
Le risque de rupture utérine est de 0,5 % si le travail a démarré spontanément et que la femme n'a eu qu'une seule césarienne. Ce risque est doublé si l’accouchement est déclenché, surtout avec des prostaglandines ou du misoprostol. Il est crucial de laisser le temps à l’utérus de bien cicatriser, soit plus d'un an, avant une nouvelle grossesse.
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Surveillance étroite pendant le travail
Un accouchement par voie basse après une césarienne est étroitement surveillé en raison du risque de rupture utérine. Cette complication se manifeste par différentes anomalies pendant le travail : une altération du rythme cardiaque, des saignements, la présence de fortes douleurs dans le bas-ventre malgré la péridurale. Dans certaines maternités, on utilise la tocométrie interne pour surveiller l’intensité des contractions. Cette technique consiste à placer des capteurs dans l’utérus afin de mesurer les contractions. Une surveillance étroite est essentielle pour détecter rapidement tout signe de rupture utérine et intervenir en conséquence.
AVAC après deux césariennes : une possibilité ?
En 2012, il a été proposé que les accouchements par voie basse après plusieurs césariennes soient rendus possibles. La possibilité d'un AVAC après deux césariennes est un sujet de débat. Alors qu'il était autrefois considéré comme contre-indiqué, certaines études suggèrent que cela peut être une option sûre pour certaines femmes dans des circonstances spécifiques. Cependant, le risque de complications augmente considérablement après deux césariennes. Que l’on tente un accouchement par voie basse ou que l’on pratique une césarienne, le risque est équivalent : rupture utérine d’un côté, hémorragie de l’autre.
Facteurs à considérer pour un AVAC réussi
Plusieurs facteurs doivent être pris en compte pour déterminer si une femme est une bonne candidate pour un AVAC après deux césariennes :
- Le motif des césariennes précédentes : Si la première césarienne était due à un facteur non récurrent, comme la position du bébé, les chances de succès de l'AVAC sont plus élevées. Aujourd’hui, si ce n’est pas une raison médicale permanente (bassin trop étroit, hypertension…) qui a justifié la première césarienne, il n’y a aucune raison de ne pas tenter la voie basse la fois suivante. Si la première césarienne s’est effectuée en raison de la position fesses en bas du fœtus et si la deuxième grossesse a lieu avec un fœtus tête en bas, un accouchement vaginal est possible.
- L'état de la cicatrice utérine : Une cicatrice utérine fine ou présentant des signes de faiblesse peut augmenter le risque de rupture. Il faut laisser le temps à l’utérus de bien cicatriser.
- L'absence de complications médicales : Les femmes présentant certaines complications médicales, comme le placenta praevia, ne sont pas de bonnes candidates pour un AVAC. Si votre gynécologue diagnostique un placenta praevia (placenta situé près du col de l’utérus ou le recouvrant), l’accouchement par voie basse n’est pas possible, une césarienne sera donc recommandée.
- Le soutien d'une équipe médicale expérimentée : Il est essentiel d'avoir une équipe médicale expérimentée dans la gestion des AVAC et capable d'intervenir rapidement en cas de complications. En premier lieu, vous ne devez tenter un AVAC qu'entourée d'une équipe médicale. Il est préférable de préparer un AVAC dans une maternité de niveau 3.
Préparation à l'AVAC :
Pour maximiser les chances de succès et minimiser les risques, une préparation minutieuse est essentielle :
- Discussion approfondie avec l'équipe médicale : Il est crucial de discuter de vos antécédents médicaux, de vos préoccupations et de vos attentes avec votre obstétricien et votre sage-femme. Il vous faut tout d'abord reprendre confiance en vous, là où un premier s'est trouvé bloqué.
- Préparation mentale et émotionnelle : La confiance en sa capacité à accoucher par voie basse peut augmenter les chances de réussite. Il est important de se préparer mentalement et émotionnellement à l'accouchement. Vous devez également avoir confiance dans votre bébé. Avoir une personne qui vous rassurera sur votre capacité à accoucher par voie basse est bénéfique.
- Choix de la maternité : Optez pour une maternité disposant d'une équipe expérimentée et d'un équipement adéquat pour gérer les complications potentielles.
- Rédaction d'un projet de naissance : Exprimez vos souhaits et vos préférences concernant l'accouchement dans un projet de naissance. N'hésitez pas à vous réapproprier votre accouchement, ce que vous souhaitez, à ce que vous ne souhaitez pas, et discutez-en avec votre gynécologue. Meilleures seront vos chances.
Gestion du travail pendant l'AVAC
La gestion du travail pendant un AVAC nécessite une surveillance attentive :
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- Surveillance continue du rythme cardiaque fœtal : Une surveillance continue du rythme cardiaque fœtal est essentielle pour détecter tout signe de souffrance fœtale.
- Éviter le déclenchement artificiel du travail : Le déclenchement artificiel du travail avec de l'ocytocine augmente les risques de rupture utérine.
- Gestion de la douleur : La péridurale peut être utilisée pour soulager la douleur, mais elle peut masquer les signes de rupture utérine.
Alternatives à l'AVAC
Si l'AVAC n'est pas une option appropriée, la césarienne itérative est une alternative sûre et planifiée. Cette seconde césarienne se déroule comme la première. La femme enceinte est placée sous anesthésie. Une incision est réalisée de son abdomen à son pubis.
Récupération après une césarienne
Généralement, les mamans qui ont accouché sous césarienne quittent la maternité après quatre à sept jours. Demandez à votre famille et à vos amis de vous aider au moins pendant les deux premières semaines suivant votre accouchement. Si vous savez que vous allez accoucher par césarienne, préparez et congelez quelques repas avant d'aller à l'hôpital. Les soupes sont un excellent choix car elles contiennent généralement une bonne quantité de légumes. Faites des provisions dans votre réfrigérateur et vos placards avant votre retour de l'hôpital. Vous devrez délicatement nettoyer la cicatrice de votre césarienne mais votre sage-femme vous conseillera à ce sujet. Si votre cicatrice est douloureuse, parlez-en à votre sage-femme ou à votre médecin. Ils vérifieront la cicatrice et pourront recommander un antalgique si nécessaire. Demandez à votre médecin s'il est préférable de couvrir la cicatrice de la césarienne ou de la laisser à l'air libre. Placez vos affaires de tous les jours et celles de votre bébé (nourriture, vêtements, articles de toilette, vaisselle) à portée de main pour ne pas avoir à vous étirer ou à vous baisser. Mangez beaucoup de fruits et de légumes, et buvez beaucoup d'eau pour réduire la constipation. Envisagez un coussin en forme de V ou un coussin d'allaitement pour rendre l'alimentation de votre bébé plus confortable.
Ce qu'il faut éviter après une césarienne
Pour bien vous remettre d’une césarienne, il faudra vous adapter pendant quelques temps, en évitant ou réduisant certaines activités. Il est ainsi recommandé d’éviter de vous fatiguer, porter des charges lourdes, conduire, porter des vêtements serrés, etc. Essayez d'éviter les activités trop fatigantes avant votre examen post-natal qui aura lieu six semaines après la césarienne. Vous pouvez tout de même rester active, car cela permet d'éviter la constipation et d'accélérer le temps de récupération de la césarienne. Évitez de porter quelque chose de plus lourd que votre bébé. Si vous avez d'autres enfants, vous pouvez essayer certaines activités manuelles qui n'impliqueront pas de les porter. Privilégiez des vêtements amples et confortables qui n'irriteront pas la cicatrice et des sous-vêtements la recouvrant entièrement. Il est déconseillé de conduire pendant six semaines, afin d'éviter les mouvements brusques et les douleurs pouvant être occasionnés par la ceinture de sécurité. La nuit, certaines positions vous paraîtront inconfortables ou vous feront plus mal que d’autres : évitez de dormir sur le ventre avant que vous ne soyez totalement remise, car la cicatrice vous fera mal. Vous pouvez essayer de dormir sur le dos pendant les premières semaines après l’accouchement sous césarienne.
Rééducation périnéale et allaitement
Que votre accouchement soit par voie basse ou césarienne, une rééducation périnéale sera nécessaire, dans la mesure où votre périnée aura été sollicité tout au long de votre grossesse. De nombreuses mamans craignent de ne pas pouvoir allaiter leur nourrisson après une césarienne. Rassurez-vous : il est tout à fait possible d’allaiter bébé après une césarienne.
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