L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), communément appelée Procréation Médicalement Assistée (PMA), a connu des avancées significatives ces dernières années, tant sur le plan technologique que sur le plan sociétal. Des institutions comme l'hôpital Antoine-Béclère et l'hôpital Foch, avec des figures clés comme le Docteur Renato Fior et le Professeur Jean-Marc Ayoubi, jouent un rôle essentiel dans cette évolution. Cet article explore les développements récents dans le domaine de la PMA, en mettant en lumière les initiatives et les perspectives d'acteurs majeurs du secteur.
Nouvelles infrastructures et technologies
L'amélioration des infrastructures et l'adoption de technologies de pointe sont au cœur des progrès en matière de PMA. L’hôpital Foch à Suresnes (92) s’est doté d’un centre de PMA de haute technologie sur une surface de plus de 1500m² après 5 ans de travail. Auparavant celui-ci était situé entre l’hôpital de Neuilly et celui de Suresnes.
L'exemple de l'Hôpital Foch
L'hôpital Foch, établissement privé à but non lucratif avec une mission de service public (ESPIC), est l'un des plus grands d'Ile-de-France. Le centre de PMA de l'hôpital Foch se distingue par son approche globale de la prise en charge des couples infertiles. L’ambition est d’assurer une prise en charge globale optimale du couple, alliant la meilleure technicité, la compétence et l’humanisme. Pour le Professeur Jean-Marc Ayoubi, Chef du Pôle Mère-enfants, Chef du Service de Gynécologie-Obstétrique, Maternité AMP Foch, « le nouveau centre d’Assistance Médicale à la Procréation, AMP Foch, allie à la fois la meilleure technicité, l’humanisme et l’amélioration du parcours de soins des patientes en gardant le couple au centre de notre attention. La proximité des unités et des équipes, la concertation entre la biologie et la clinique permettent d’être plus performant.
Pour choisir les équipements du centre, les spécialistes de Foch ont visité les dix meilleurs centres internationaux, notamment aux Etats-Unis. « En France, les centres de procréation ont des niveaux très inégaux, constate Renato Fanchin. Avec le docteur Marine Poulain, responsable du laboratoire, ils ont ainsi opté notamment pour l’un des derniers incubateurs multichambres mis sur le marché, dont seule une clinique privée de Bordeaux est également équipée. Les ovocytes prélevés sur les patientes et fécondés par les spermatozoïdes de leur conjoint ont chacun leur petite « boîte », maintenus à la bonne température, avec le bon taux d’oxygène, et sont surveillés par des caméras. « Beaucoup d’incubations en France se font encore dans l’air ambiant, qui contient 21 % d’oxygène alors qu’il n’y en a que 5 % dans la trompe de la femme », explique le médecin.
Le Centre de Médecine Ambulatoire (CeMA) de l'Hôpital Antoine-Béclère
L’hôpital Antoine-Béclère AP-HP a inauguré son nouveau Centre de médecine ambulatoire (CeMA). En plus d’offrir de meilleures conditions de travail aux équipes et de prise en charge pour les patients, cette nouvelle structure, pluridisciplinaire, pour laquelle l’AP-HP a investi 2 715 000 euros en travaux et équipements, regroupera l’ensemble des activités de médecine ambulatoires adultes de l’hôpital. Cette inauguration a eu lieu en présence de Mme Christine Quillery, 1ère adjointe au maire de Clamart, de Martin Hirsch, Directeur général de l’AP-HP, du Pr Didier Samuel, Doyen de la faculté de médecine Paris-Sud, de Mme Martine Orio, Directrice des Hôpitaux universitaires Paris-Sud par intérim, du Pr Jacques Duranteau, Président de la commission médicale d’établissement locale, de Mme Marie Lajoux, Directrice de l’hôpital Antoine-Béclère et du Dr Renato Fior, Coordonnateur médical du CeMA.
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D’une superficie de 800m2, le nouveau centre de médecine ambulatoire de l’hôpital Antoine-Béclère AP-HP, dirigé par le Dr Renato Fior, a été conçu avec les équipes et les patients, pour optimiser et fluidifier le parcours du patient, en lien avec la médecine de ville. Il est doté de :
- D’un espace d’accueil et de coordination centralisé facilitant les échanges entre les équipes et les patients ;
- De neuf boxes de consultation ;
- De quatorze fauteuils pour les soins ;
- De trois chambres ;
- D’une salle d’attente lumineuse, d’un espace détente et d’une salle à manger pour les patients ;
- D’un espace dédié aux équipes médicales et paramédicales.
Après neuf mois de travaux et un investissement de 2 715 000 euros de l’AP-HP (dont 215 000 euros en équipement), le CeMA a vocation à regrouper tous les hôpitaux de jour de médecine pour adultes : médecine interne, immunologie clinique, chimiothérapie, gastro-entérologie, maladies infectieuses, gériatrie, diabétologie, PMA, nutrition/obésité et MICI (maladies inflammatoires chroniques de l’intestin) et à mobiliser des équipes multidisciplinaires : des médecins spécialistes (oncologues, neurologues, diabétologues, gériatres, gastro-entérologues, internistes, nutritionnistes, gynécologues…) et des personnels paramédicaux (infirmiers diplômés d’Etat, aides-soignants, psychologues, diététiciens, assistants sociaux…).
Les différentes spécialités viendront progressivement s’installer dans les nouveaux locaux. Le CeMA coordonne des hospitalisations de jour avec des examens réalisés sur les plateaux médico-techniques (radiologie, médecine nucléaire, explorations fonctionnelles de cardiologie et de pneumologie…) ainsi que des consultations en :
- Hépato-gastro-nutrition : obésité et suite de chirurgie bariatrique, MICI, maladies du foie ;
- Chimiothérapie ;
- Médecine : médecine interne, immunologie, infectiologie, hématologie, rhumatologie et neurologie. Par exemple, un patient atteint de VIH pourra bénéficier tous les deux à trois ans d’un bilan réalisé cardio-vasculaire et pulmonaire (échographie cardiaque, recherche d’infections sexuellement transmissibles, bilan sanguin et urinaire, et autres explorations en fonction des symptômes et des antécédents…) ;
- Gériatrie : consultation mémoire et bilan des troubles cognitifs.
Le centre proposera également des soins et consultations en aide médicale à procréation assistée dès mai 2019, et en diabétologie à compter de la rentrée 2019.
Trois parcours seront proposés aux patients :
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- Le circuit court dédié aux consultations et aux bilans programmés, aux consultations d’annonces infirmières et à l’éducation thérapeutique du patient (ETP) ;
- Le circuit long, au cours duquel le patient bénéficie à la fois de consultations et de soins (chimiothérapie, biothérapie, transfusion, ponction…) ;
- Le circuit spécifique obésité / nutrition.
Prise en charge globale et personnalisée
La prise en charge des couples infertiles ne se limite plus à la technique. Une approche globale, tenant compte des aspects psychologiques et nutritionnels, est désormais privilégiée.
L'importance de l'écoute et du soutien psychologique
Le parcours du couple qui souhaite avoir un enfant est un parcours difficile. « 15% des couples consultent pour des problèmes d’infertilité. Dans notre service, nous proposons une prise en charge aussi bien féminine que masculine. Nous tenons compte de tous les aspects aussi bien psychologiques que nutritionnels, jusqu’à la relaxation, et tout cela, dans un esprit d’équipe, en travaillant ensemble.
Traçabilité et sécurité
Pour Marine Poulain, responsable du laboratoire de biologie de la reproduction, Centre AMP Foch, « le laboratoire de biologie de la reproduction est en charge de la préparation des ovocytes et des spermatozoïdes, de la mise en fécondation et du suivi embryonnaire, et du choix des embryons aux meilleurs potentiels pour le transfert et la cryoconservation. Nous disposons d’un système de traçabilité électronique des gamètes et des embryons nous permettant de sécuriser toutes les fécondations in vitro au sein du laboratoire.
L'autoconservation ovocytaire : une révolution ?
L'autoconservation ovocytaire, ou la congélation des ovocytes pour une utilisation ultérieure, est un sujet de débat majeur dans le domaine de la PMA. Pour la première fois, le Collège national des gynécologues a pris position pour que toutes les femmes puissent conserver leurs ovocytes pour avoir un bébé plus tardivement, malgré la baisse de leur fertilité. En matière de parentalité, la question de l'ouverture de la procréation médicale assistée (PMA) aux couples de femmes homosexuelles focalise l'attention depuis plusieurs mois, en marge du débat sur le mariage pour tous. Pourtant, un avis rendu mi-décembre par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) pourrait bouleverser de manière bien plus conséquente le futur paysage de la maternité en France. Pour la première fois, le Collège s'est prononcé en faveur de l'autoconservation sociétale des ovocytes, ces cellules sexuelles qui peuvent évoluer en ovules. En d'autres termes, il souhaite que toutes les femmes puissent congeler à l'envi leurs ovocytes, afin de les utiliser plus tard pour une fécondation. Une manière révolutionnaire de contrer les effets dramatique du temps sur la fertilité des femmes.
Arguments en faveur de l'autoconservation
"Un bébé quand je veux", voilà le slogan clamé par des générations de femmes qui appelaient de leurs vœux la libéralisation de l'accès à la contraception. Mais depuis la loi Veil de 1974, la revendication a trouvé ses limites, et a été récemment complétée par le CNGOF dans une campagne de sensibilisation sur l'infertilité : "Un bébé quand je veux, ou un bébé quand je peux ?" En 1970, l'âge moyen du premier enfant chez les femmes françaises n'atteignait même pas les 24 ans, selon l'Insee. En 2012, il est de 28 ans. Un chiffre qui cache des réalités très hétérogènes : pour les femmes sans diplômes, l'âge descend à 25 ans, contre 30 pour les plus diplômées.
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Une "évolution de la société inéluctable", selon Joëlle Belaisch-Allart, vice présidente du CNGOF et membre du comité médical et scientifique de l'Agence de biomédecine, pour qui "tout concourt à ce que les couples fassent des enfants plus tard". Etudes, carrière, rencontres plus tardives, sexualité totalement dissociée de la conception, les femmes aspirent de plus en plus à une stabilité économique et sentimentale avant de se lancer dans l'aventure de la maternité, à l'instar des hommes qui ont leur premier enfant en moyenne à 31 ans. Mais ce phénomène se voit confronté à un obstacle de taille : la baisse rapide de la fertilité pour les femmes avec l'âge. Les chances de grossesse par cycle sont ainsi de 25 % à 25 ans, 12 % à 35 ans et 6 % à 40 ans. Après 45 ans, elles sont quasi nulles. Pour Joëlle Belaisch-Allart, qui déplore une "sous-information des femmes sur l'infertilité", l'autorisation de l'autoconservation des ovocytes pourrait constituer un "énorme progrès pour les femmes" en la matière. Il s'agit même, selon elle, d'une "décision féministe".
Les arguments du Collège sont nombreux pour justifier cette prise de position favorable. L'autoconservation ovocytaire est "la seule méthode de traitement de l'infertilité réellement efficace à 40 ans et plus", et permet, à l'inverse des fécondations après dons d'ovocytes, qui connaissent une véritable pénurie en France, "d'utiliser le capital génétique des couples", note-t-il. Le CNGOF, qui rappelle que de nombreux pays, y compris en Europe, autorisent une telle pratique, souligne également que l'autoconservation est déjà autorisée "pour raison médicale". Les femmes dont la stérilité est menacée par un traitement, dans le cas d'un cancer par exemple, ont en effet la possibilité de conserver leurs ovocytes pour concevoir malgré la maladie. Le Collège pointe également l'inégalité entre hommes et femmes sur ce point. Si les hommes sont déjà avantagés au niveau de la fertilité - la diminution du nombre et de la compétence des spermatozoïdes n'est significative qu'après 55 ans - l'autorisation de conserver les spermatozoïdes pour des raisons de convenance "est subrepticement devenue de bonne pratique", note Joëlle Belaisch-Allart. C'est le cas quand un homme opte pour une vasectomie, mais aussi quand certains hommes pratiquent des sports extrêmes, confirment de nombreux spécialistes. En revanche chez les femmes, l'autoconservation de convenance est proposée aux seules femmes qui acceptent en contrepartie de procéder à un don d'ovocytes, pour en faire bénéficier d'autres femmes infertiles. "Un tel chantage nous paraît éthiquement inacceptable", insiste le CGNOF.
"La médecine a participé à la libération de la femme et doit continuer en ce sens", renchérit Renato Fanchin, responsable du centre de PMA de l'hôpital Antoine-Béclère, à Clamart. Pour ce "combattant de la première heure" de l'autoconservation ovocytaire, cette possibilité offerte aux femmes, qui permettrait "d'arrêter en quelque sorte l'horloge biologique", constitue une "nouvelle étape comparable à l'avortement". Pour René Frydman, père scientifique des premiers bébés nés à partir d'un ovocyte congelé, "la question fondamentale qui cristallise les tensions, c'est : 'est-ce qu'une femme a le droit de maîtriser son corps ?'" Un questionnement qui a par le passé sous-tendu tous les débats sur le droit à la contraception, à l'interruption volontaire de grossesse, à la FIV et au diagnostic pré-implantatoire, selon le médecin.
Mises en garde et limites
L'avis favorable du Collège s'accompagne cependant de plusieurs mises en garde. Permettre aux femmes d'avoir des ovocytes de bonne qualité à un âge où la nature l'en prive peut en effet "encourager les grossesses tardives", note le communiqué. Or être enceinte après 40 ans, naturellement ou assistée médicalement, présente des risques non négligeables, largement majorés après 45 ans. Dans cette perspective, les gynécologues appellent de leur vœux la mise en place d'une limite d'âge au-delà de laquelle les femmes ne pourraient plus être inséminées avec les ovocytes qu'elles auraient congelés. Ce choix ne doit en effet "pas être utilisé comme un caprice et inciter les femmes à retarder à dessein leur grossesse, c'est seulement lever cette pression sociale et temporelle qui pèse sur les femmes", insiste Renato Fanchin. Les spécialistes de la fertilité divergent cependant sur l'âge auquel placer cette limite. Certains défendent la limite de 43 ans, âge choisi par la sécurité sociale pour rembourser les FIV, tandis que d'autres veulent la repousser à 45 ans, date après laquelle le risque de grossesse devient important, voire aux alentours de 48 ans, "âge physiologique" de procréation selon le législateur.
Le Collège met également en garde contre le "risque de donner de faux espoirs aux femmes". Si une telle question se pose aujourd'hui, c'est en effet grâce aux progrès de la médecine. Développée depuis 2006, la technique de la vitrification ovocytaire, un refroidissement ultra rapide à - 196 °C des cellules, pourrait permettre d'offrir cette possibilité aux femmes. Mais les recherches sont encore "tâtonnantes" dans le domaine, confirme René Frydman. "Nous n'avons pas encore la possibilité de conduire de recherches sur le sujet, puisque la pratique n'a été officiellement autorisée en France qu'en 2011. Si on en croit les études internationales, les œufs congelés donnent les mêmes résultats que des œufs frais. Dans le meilleur des cas, le taux de naissance est de 62 %", affirme-t-il. Si une loi permet un jour l'autoconservation, il faudra donc qu'elle "s'accompagne d'une grande campagne d'information sur l'infertilité". "Il faut mettre un gros bémol sur le taux d'efficacité et le risque de faire basculer des femmes dans l'illusion de la toute-puissance", insiste Michaël Grynberg, gynécologue-obstétricien et andrologue à l'hôpital Antoine-Béclère. Selon lui, "compte tenu des résultats actuels, la discussion est prématurée", tout en reconnaissant qu'il est "important d'en discuter et que le législateur s'empare de la question".
Enjeux financiers
En dehors de ces aspects éthiques, c'est surtout l'enjeu du financement qui suscite les inquiétudes du Collège. Qui devra prendre en charge l'opération, et financer le stockage des ovocytes ? L'ouverture de ce droit serait "financièrement cataclysmique", affirme ainsi Jean-Pierre Wolf, chef du centre d'étude et de conservation des œufs et du sperme humain (Cecos) de l'hôpital Cochin. "Dans notre système de santé français, l'équité d'accès aux soins est un principe fondateur. Mais imaginer une prise en charge par la sécurité sociale n'est pas raisonnable si ce droit concerne toutes les femmes françaises, affirme le spécialiste. D'autant que même si la "sécu" prend en charge l'opération, ce ne sera pas réellement justifié pour tout le monde, donc beaucoup d'argent sera gâché." A titre de comparaison, la clinique espagnole Eugin, où se sont rendues en 2012 une cinquantaine de femmes françaises pour une autoconservation, facture 1 950 euros pour le prélèvement ovocytaire. Certains spécialistes militent pourtant pour une prise en charge complète de l'opération. "On peut assimiler ça à de la prévention", affirme René Frydman. A la manière des mammographies remboursées aux femmes de plus de 40 ans, "mettre de côté des ovocytes pour éviter à terme de faire une procédure très longue et risquée peut relever de la même logique". Un argument confirmé par le remboursement des procédures de FIV pour les femmes de moins de 43 ans, dont le nombre pourrait en outre chuter grâce à l'autoconservation.
Renato Fanchin parle même d'une "jurisprudence de la pilule" : "de même que la contraception est remboursée au nom du droit au choix, l'autoconservation doit être remboursée pour permettre aux femmes de faire des choix de vie, des études, une carrière épanouie, sans craindre de devoir tirer un trait sur leur envie de maternité". Pour Joëlle Belaisch-Allart, la question du financement est même une "hypocrisie". "Dans les faits, celles qui veulent vraiment le faire et en ont les moyens vont le faire à l'étranger. Alors comment pouvons-nous refuser à toutes les femmes le même droit ?" Le nombre de femmes qui pourrait avoir recours à une telle technique, si elle était autorisée, est toutefois extrêmement difficile à évaluer. En Espagne, 20 % des femmes affirment vouloir être prélevées, selon un sondage.
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