Introduction
La résistance aux antibiotiques est un problème de santé publique majeur, soulignant la nécessité d'une utilisation prudente et raisonnée de ces médicaments, en particulier chez les enfants. La Société Française de Pédiatrie (SFP), en collaboration avec d'autres organisations, a élaboré des recommandations pour guider les médecins dans le choix et la prescription d'antibiotiques pour les infections cutanées en pédiatrie. Ces recommandations visent à limiter la prescription d'antibiotiques aux situations où leur efficacité est prouvée, à réduire l'incertitude diagnostique et à suivre l'évolution des résistances bactériennes.
Contexte et enjeux de l'antibiothérapie en pédiatrie
Les maladies infectieuses évoluent, influencées par les programmes de vaccination et l'utilisation des antibiotiques. La résistance des bactéries aux antibiotiques est devenue un problème de santé publique majeur en France et dans le monde. Elle impose de réduire de façon massive les prescriptions d’antibiotiques, de prescrire les antibiotiques les moins sélectionnants et de mettre en place des outils de surveillance pour suivre l’évolution de ces résistances afin d’adapter au plus vite les stratégies diagnostiques et thérapeutiques. L’amoxicilline est l’antibiotique recommandé de façon préférentielle dans les infections des voies respiratoires (otites sans conjonctivite, angines à streptocoque du groupe A, sinusites, pneumonies…). Les allergies vraies à l’amoxicilline sont exceptionnelles en pédiatrie et doivent être systématiquement confirmées par un allergologue. Cet article a pour but d’aider les cliniciens dans le choix et l’utilisation des antibiotiques en pédiatrie et se focalise en priorité sur les situations les plus fréquemment rencontrées en médecine générale.
Principes généraux de l'antibiothérapie des infections cutanées
Les infections cutanées bactériennes sont fréquentes chez l’enfant. Cependant, pour la majorité d’entre elles, un lavage soigneux à l’eau et au savon permet d’éliminer les bactéries en cause et d’éviter une antibiothérapie systémique. De même, en cas de lésions abcédées, le drainage spontané ou chirurgical facilite la guérison bien plus que les antibiotiques qui diffusent mal au sein du pus. Le diagnostic précis des lésions cutanées est complexe et variable selon les médecins. Les infections cutanées sont le plus souvent dues à deux hôtes intermittents de la peau qui possèdent de très nombreux facteurs de virulence : Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes du groupe A. Ces deux germes sont susceptibles de produire des toxines responsables d’une atteinte sévère locale ou générale.
Il est essentiel de noter que de nombreuses entités cliniques (urticaire, dermite allergique de contact, dermohypodermite inflammatoire par exemple consécutive à une piqûre d’insecte) peuvent revêtir des tableaux cliniques proches de ceux des dermohypodermites bactériennes.
Indications et choix des antibiotiques
La prescription des antibiotiques doit être réduite chez l’enfant et leur choix conditionné à des indications précises. Pour aider les prescripteurs à choisir et prescrire une antibiothérapie chez un enfant, les principales recommandations relatives au choix de l’antibiotique et à ses modalités d’utilisation (posologie, durée) sont présentées dans un tableau en ligne sur le site de la SFP.
Lire aussi: Fertilité In Vitro et Antibiotiques: Analyse approfondie
Situations spécifiques et recommandations
- Devant un état fébrile : Ne pas prescrire d’antibiotique pour une fièvre nue sans point d’appel clinique.
- Angine aiguë : Une angine aiguë chez un enfant de moins de 3 ans n’a pas lieu d’être traitée par antibiotique.
- Impétigo: Impétigos localisés ou peu étendus, moins de 6 lésions, et sans extension rapide : pas d’antibiothérapie par voie générale. Il est inutile de prescrire une antibiothérapie locale en plus d’une antibiothérapie générale dans le cadre d’un impétigo.
Alternatives et adaptations
Lorsqu'une antibiothérapie par amoxicilline ou amoxicilline/acide clavulanique est nécessaire chez un enfant, mais que les formes pédiatriques ne sont pas disponibles, les formes adultes doivent être prescrites en adaptant approximativement les doses au poids et à l'âge de l'enfant.
- Déficit de spécialité pédiatrique d'amoxicilline : remplacer par une spécialité adulte d'amoxicilline 1 g en comprimé dispersible et sécable.
- Déficit de spécialité pédiatrique d'amoxicilline/acide clavulanique 100 mg/12,5 mg/mL suspension buvable avec pipette : remplacer par une spécialité adulte d'amoxicilline/acide clavulanique 1 g/125 mg en poudre pour suspension buvable en sachet-dose. Le contenu doit être dilué dans un volume d'eau précis (20 mL pour les enfants de 4 à 6 kg, 10 mL pour les enfants de 7 kg et plus).
Dispensation à l'unité
La dispensation à l'unité est autorisée pour les antibiotiques depuis mars 2022. Elle implique un déconditionnement de la spécialité par le dispensateur, et est possible avec les comprimés conditionnés en blister ou les présentations galéniques en poudre conditionnée en sachet-dose. Les unités sont délivrées dans un nouveau conditionnement secondaire étiqueté.
Infections spécifiques de la peau et des tissus mous
Dermohypodermites bactériennes (DHBN)
- Définition et Caractéristiques: Ce sont des infections bactériennes aiguës de la peau et du tissu sous-cutané habituellement caractérisées par un œdème, une augmentation de la chaleur locale, un érythème et une induration douloureuse de la peau, le plus souvent associés à de la fièvre (fig. 39.3). Elles sont rarement multifocales ou bilatérales. L’examen clinique recherche une porte d’entrée cutanée (plaie cutanée, intertrigo, brûlure, piqûre d’insecte, varicelle…) et une lymphangite associée.
- Formes graves: Elles regroupent les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes avec choc septique et/ou toxinique, les dermohypodermites nécrosantes et les fasciites nécrosantes. Elles peuvent engager le pronostic vital et nécessitent la mise en route rapide d’une antibiothérapie probabiliste ciblant S. aureus et le streptocoque du groupe A. Le choc toxinique est classiquement associé aux infections invasives liées au streptocoque du groupe A producteur de toxines mais il peut également être lié à des infections à S. aureus. Les dermohypodermites bactériennes nécrosantes sont définies par une nécrose des tissus conjonctifs et adipeux (derme et hypoderme). La douleur est intense et spontanée, disproportionnée par rapport aux signes locaux visibles. La fasciite nécrosante correspond à une nécrose profonde des tissus (fascias intermusculaires) dépassant l’aponévrose superficielle. L’infection et la nécrose débutent initialement en profondeur entre le tissu sous-cutané et le fascia du muscle.
- Facteurs favorisants: Le principal facteur favorisant des DHBNN est la varicelle.
- Pathogènes responsables: Staphylococcus aureus et le streptocoque du groupe A sont les pathogènes responsables ; ils peuvent être associés. L’antibiothérapie doit tenir compte des données actualisées de résistance de ces bactéries aux antibiotiques.
Folliculites, furoncles et carbuncles
- Folliculite: inflammation superficielle d’un ou de plusieurs follicules pileux (S. aureus).
- Furoncle: infection profonde et nécrosante du follicule pilosébacé (S. aureus).
- Carbuncule: répétition de furoncles (S. aureus).
Dans ces cas, il est déconseillé d’effectuer le dépistage des gîtes bactériens (nez, gorge, anus, périnée) à la recherche d’un portage de S. aureus.
Antibiothérapie
- Traitement local: mupirocine (active sur S. aureus).
- Traitement systémique: amoxicilline-acide clavulanique par voie orale, 80 mg/kg par jour (efficace sur S. aureus).
Résistance bactérienne et choix des antibiotiques
Les souches de S. aureus produisent, dans une immense majorité des cas, une bêtalactamase qui inactive l’amoxicilline. Cependant, la sensibilité actuellement préservée de la majorité (95 %) de ces souches à la méticilline garantit l’efficacité des antibiotiques stables à la bêtalactamase ou qui comportent un inhibiteur comme l’acide clavulanique. L’antibiotique de choix est donc, quand il est nécessaire, l’association amoxicilline-acide clavulanique.
Infections ORL et antibiotiques
Les infections oto-rhino-laryngées (ORL) sont les infections les plus fréquemment rencontrées chez l’enfant et sont la première cause de prescription d’antibiotiques. Cependant, deux éléments majeurs tendent à prouver qu’ils sont bien souvent inutiles dans ces circonstances :- l’immense majorité des infections ORL sont d’origine virale (rhinopharyngite, otite congestive, bronchiolite…) ;- les infections ORL, même bactériennes comme les otites moyennes aiguës purulentes ou les angines à streptocoque du groupe A, évoluent le plus souvent spontanément vers la guérison. On observe une diminution de la résistance aux antibiotiques pour les deux espèces bactériennes les plus souvent impliquées (Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae), due, en partie, à la généralisation de la vaccination contre le pneumocoque. Cela a permis, ces dernières années, de simplifier les choix antibiotiques.
Lire aussi: Traitement de la bronchite chez l'enfant
Infections urinaires et antibiotiques
Les infections urinaires sont plus rares que les infections respiratoires hautes et basses. Elles représentent, en revanche, la majorité des infections bactériennes documentées en pédiatrie. Une bandelette urinaire (BU) doit toujours être analysée, à la recherche de leucocytes ou de nitrites, avant la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU), car une BU négative permet d’exclure à plus de 95 % une infection urinaire (hors nouveau-né, neutropénie). En pédiatrie, la qualité du recueil des urines est essentielle. Les méthodes à privilégier sont le sondage vésical et le prélèvement en milieu de jet. L’utilisation de la poche urinaire est largement remise en cause, source de nombreux faux positifs (50 %). En France, la proportion de souches d’E. coli résistantes par production de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE) a régulièrement augmenté ces dernières années mais reste cependant inférieure à 10 % : il n’est pas rare que pour ces souches, aucun antibiotique administrable par voie orale ne soit actif.
Lire aussi: Impact des antibiotiques sur l'allaitement
tags: #antibiotique #infection #cutanée #Société #Française #de