La mort subite du nourrisson (MSN), un événement tragique et dévastateur, continue d'être une source d'inquiétude majeure pour les parents du monde entier. Cet article vise à démystifier ce syndrome, à explorer ses causes potentielles et à fournir des conseils pratiques pour réduire les risques.
Qu'est-ce que le Syndrome de Mort Subite du Nourrisson (MSN) ?
La mort subite du nourrisson (MSN) est définie comme le décès inattendu et inexplicable d’un nourrisson de moins d’un an, généralement pendant son sommeil. Le décès survient subitement et sans explication apparente, touchant un enfant en bonne santé sans signes précurseurs. La mort inattendue du nourrisson (MIN) est un terme plus large qui englobe tous les décès soudains et inattendus de nourrissons, y compris ceux où une cause est identifiée après une enquête approfondie. Si une cause est finalement retrouvée (infection, accident de literie, maladie cardiaque, respiratoire ou plus générale), on parle alors de mort inattendue du nourrisson.
Bien que la MSN reste une énigme, les recherches ont permis d'identifier plusieurs facteurs de risque et des mesures de prévention efficaces.
Prévalence et Statistiques
Bien que le nombre de morts subites du nourrisson ait considérablement baissé depuis une trentaine d’années, la MSN reste pour autant la troisième cause de décès des enfants de moins d'un an en France, après les infections de la période périnatale et les malformations congénitales.
En France, et ce jusqu’au début des années 1990, la mort subite du nourrisson concernait chaque année entre 1 000 et 1 500 bébés. Depuis la fin des années 1990, le nombre de bébés ayant succombé à la MSN a considérablement diminué suite à la diffusion d’une campagne de sensibilisation préconisant le “dodo sur le dos” afin de réduire les risques de mort subite du nourrisson. Actuellement, entre 250 et 350 décès de nourrissons sont comptabilisés chaque année en France. La France est l’un des pays européens où la prévalence est la plus élevée. Malgré une diminution de plus de 75 % du nombre de décès suite aux campagnes nationales « je dors sur le dos » et aux conseils de prévention autour du couchage dans les années 1990, le nombre de décès stagne depuis les années 2000. On estime actuellement qu’encore 50% des cas de mort inattendue du nourrisson seraient évitables en respectant les mesures de prévention recommandées notamment en termes d’environnement et de couchage.
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La mort subite du nourrisson peut toucher les bébés de 0 à 24 mois, mais elle survient dans 90 % des cas avant l’âge de 6 mois. Un pic est cependant observé autour de 2 à 4 mois, et concerne davantage les garçons. Après l’âge de 6 mois, les risques diminuent. Les bébés étant plus mobiles, ils sont plus aptes à se dégager ou à se retourner.
Causes et Facteurs de Risque
La cause exacte de la mort subite du nourrisson reste inconnue, mais les recherches suggèrent une combinaison de facteurs de risque. La mort inattendue du nourrisson est considérée depuis plusieurs années comme d’origine plurifactorielle selon le modèle du « triple risque », à savoir :
- Un enfant vulnérable par son histoire (prématuré, petit poids de naissance, etc.)
- Une période critique de son développement neurologique, respiratoire et cardiaque (1 à 4 mois - 75 % des décès survenant avant les 6 mois de l’enfant)
- Une exposition à des facteurs « de stress » environnementaux (décubitus ventral ou latéral, tabagisme passif, couchage sur une surface inadaptée, objets dans le lit, infections, etc.).
Ces trois facteurs réunis constituant alors une situation à risque majeure pour l’enfant.
Même si les causes exactes de la MSN ne sont pas identifiées, des facteurs de risque ont été mis en évidence, notamment :
- Un berceau non adapté, trop ancien ou dangereux
- Une literie trop molle ou un matelas à eau
- La présence dans le lit d’éléments tels que des peluches, un oreiller ou une couette
- Une chambre surchauffée
- Un tour de lit trop épais
- Le partage du lit avec un adulte ou un enfant plus grand
- La prématurité
- Un faible poids de naissance ou un retard de croissance
- Le tabagisme ou la consommation de drogue durant la grossesse ou dans la maison autour du bébé.
Cependant, le facteur de risque le plus important reste la position du bébé inadaptée pour dormir, à savoir sur le ventre ou sur le côté.
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Facteurs de risque liés à l’environnement
Si des facteurs de risque intrinsèques sont retenus, dont le sexe masculin (sex-ratio à 1,86), la grande prématurité et un petit poids de naissance, de nombreuses études ont permis d’isoler plusieurs facteurs de risque extrinsèques de mort inattendue du nourrisson (MIN), notamment environnementaux. Parmi eux, le couchage en décubitus ventral ou latéral représente le facteur de risque majeur de MIN [1], lié au risque d’obstruction mécanique des voies aériennes supérieures ; de même, la présence d’objets dans le lit (couverture, couette, oreiller, doudous, peluches, tour de lit, etc.) ou le couchage sur un matelas mou, un canapé etc. [6-7] augmentent le risque d’enfouissement ou de confinement du visage de l’enfant.
Le partage du lit est également un facteur de risque indépendant, multipliant par 5 le risque de MIN chez les moins de 3 mois [8] ; le partage de la chambre des parents serait en revanche bénéfique et diminuerait le risque de MIN de 50%, probablement en facilitant la surveillance de l’enfant, son accessibilité et un repositionnement plus facile dans son lit en cas d’allaitement [4].
Tabac et grossesse
On estime qu’un tiers des morts inattendues du nourrisson (MIN) serait évitable en l’absence de tabagisme maternel anténatal [9,10]. L’exposition au tabac pendant la grossesse, considérée comme le deuxième facteur de risque de mort inattendue du nourrisson, expose non seulement le fœtus à plusieurs substances toxiques produites par la combustion du tabac, telles que le monoxyde de carbone (CO) et responsables d’un défaut de développement cérébral, mais également à une intoxication nicotinique qui modifie certaines structures du cerveau fœtal.
Causes de morts inattendues du nourrisson
Certains facteurs (environnement de couchage notamment) durant le sommeil de l’enfant augmentent le risque de mort inattendue du nourrisson. Au terme d’un bilan étiologique le plus exhaustif possible, les causes les plus fréquentes de MIN sont :
- La mort subite du nourrisson, les suffocations et l’asphyxie principalement.
- Puis les causes infectieuses virales ou bactériennes (respiratoires, septicémies), les causes cardiaques et les causes environnementales (accidents de couchage inadapté) [2,12].
- Les causes traumatiques représenteraient moins de 10% des morts inattendues du nourrisson selon les études.
D’autres pistes doivent être explorées : génétiques, métaboliques, neurologiques, physiologiques, même si c’est possiblement la combinaison de plusieurs d’entre elles qui peut conduire au décès du bébé [11,12].
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Le reflux gastro-oesophagien
Les reflux gastro-œsophagiens sont à surveiller de près pour éviter la mort subite du nourrisson. Les petits reflux sont très courants chez les bébés après la prise du biberon ou du sein. Il n’y a donc pas de raison de s’inquiéter, sauf si le bébé manifeste des douleurs, de la fièvre, ou qu’il refuse de s’alimenter suite à des reflux forts et fréquents. Le liquide qui remonte peut parfois être très acide et provoquer des irritations très douloureuses. Votre bébé a faim, mais ne peut pas se nourrir, cela lui fait trop mal lorsqu’il avale. Il faut alors consulter rapidement, pour apporter un traitement adapté. Pour soulager votre enfant et limiter les risques, vous pouvez utiliser un plan incliné. Aussi appelé plan anti-reflux, il surélève délicatement bébé pour diminuer les régurgitations. Dans 60 à 75% des cas, cette pathologie est associée à la mort subite du nourrisson. Si votre bébé en manifeste les symptômes, n’attendez pas pour vous rendre chez le médecin.
Prévention et Recommandations
Bien qu’il soit impossible de réduire le risque de mort subite du nourrisson à zéro , il est toutefois possible de réduire efficacement les risques de MSN en appliquant des méthodes simples :
- Coucher le bébé sur le dos et à plat durant tous les moments de sommeil (sieste comprise), dans son lit, de préférence seul
- Installer l’enfant dans une gigoteuse ou turbulette à sa taille
- Éviter les peluches dans le lit
- Ne pas ajouter de tour de lit, oreiller ou coussin, couette, drap, ou couvertures dans le lit
- Ne pas laisser l’enfant dormir avec un bonnet
- Éviter la présence d'objets ou de jouets dans le lit (bavoir, attache tétine, colliers…)
- Ne pas surchauffer la chambre et maintenir une température entre 18 et 19 degrés
- Le matelas de bébé doit être ferme et adapté aux dimensions de son lit
- Le lit parapluie doit être un couchage occasionnel
- Éviter de fumer en présence de votre enfant
- Ne pas utiliser de coussin anti-tête plate, de plan incliné ou de cale-bébé
- Évitez de dormir avec votre bébé : il est préférable qu’il soit dans son propre lit, et ne dormez jamais avec votre bébé si vous êtes très fatigué ou si vous avez consommé de l’alcool, des drogues ou des médicaments
- Ne laissez jamais votre bébé dormir avec un autre enfant, ou dans un lit d’adulte
- Il est idéalement recommandé , et ce jusqu'à l'âge de 6 mois, d’installer le lit de bébé dans la chambre des parents.
La prévention reste le meilleur levier pour réduire le nombre de décès. Les recommandations de l’American Academy of Pediatrics (AAP) [4], mises à jour en octobre 2016, reposent sur des données scientifiques basées sur les preuves (Evidence-Based Medecine) et ont pour objet d’informer les professionnels de santé et les parents sur les mesures de prévention à adopter, permettant de créer un environnement de sommeil plus sûr.
Recommandations de l'AAP
L’AAP recommande :
- De coucher les nourrissons strictement en décubitus dorsal, dans une turbulette adaptée à leur taille et à la saison, sur un matelas ferme et dans un lit à barreaux sans coussin, drap, couette, oreiller, matelas surajouté, cale-bébé, tour de lit ni autres objets (doudous, peluches, etc.) qui puissent recouvrir, étouffer ou confiner l’enfant
- Que la chambre ne doit pas être surchauffée (entre 18 et 20°C) et l’air doit circuler
- De faire dormir l’enfant dans la chambre de ses parents au moins les 6 premiers mois (âge critique de la MIN) voire la première année
- D’allaiter les 6 premiers mois grâce aux effets bénéfiques de l’allaitement maternel, l’effet protecteur étant majoré en cas d’allaitement maternel exclusif et de durée prolongée.
Des études rapportent un effet protecteur de la tétine lorsqu’elle est positionnée au moment de l’endormissement et non fixée à l’enfant (risque de strangulation, etc.). En dehors d’indications médicales ciblées, le suivi à domicile des parents, de la fratrie, de l’entourage et des personnes en charge de l’enfant, à moyen et long terme d’un bébé décédé n’est plus recommandé comme par le passé, tout comme l’utilisation systématique d’appareils ou de matelas d’auto-surveillance visant à détecter apnées et bradycardies (en savoir plus sur le site de l’HAS).
Concernant les berceaux collés au lit, il n’existe pas d’étude permettant d’indiquer (ou de déconseiller) cette pratique, il est cependant indispensable de respecter les règles habituelles de couchage.
Maternité et allaitement
Les mamans peuvent aussi faire la différence pour leur bébé. Nous pensons notamment au tabagisme passif qui est un facteur aggravant les risques de mort subite chez le nourrisson. Si vous souhaitez arrêter, c’est le moment ! Les mamans qui allaitent contribuent à garder en bonne santé leur bébé, surtout pendant les 6 premiers mois. Le lait maternel est le seul à avoir une qualité vraiment parfaite, ce qui en facilite l’absorption et la digestion. Pour bien grandir, votre bébé doit être entouré d’un environnement sain et apaisant, rien de tel que l’amour et le soin des parents pour bien démarrer une venue au monde.
Vaccination
Parmi les recommandations réalisées par l‘AAP, les analyses du Système de notification des effets indésirables des vaccins aux États-Unis n'ont montré aucun lien entre les vaccins et la mort subite du nourrisson (MSN). En revanche, plusieurs études cas-témoins à large échelle ont systématiquement mis en évidence que les vaccins auraient un effet protecteur contre la MIN [13].
Surveillance et environnement
De plus, nous vous conseillons d’installer un babyphone dans la chambre de votre bébé. Cela vous permettra d’être alarmé si quelque chose ne va pas dans la chambre de votre enfant. Soyez également attentif à ses mouvements respiratoires et à sa respiration. Certains appareils vous permettent également de pouvoir voir votre bébé dormir. Cela peut être une bonne solution pour s’assurer que votre bébé va bien.
Une désinformation récente et une méconnaissance du développement moteur du bébé rendent à tort le décubitus dorsal responsable de déformations crâniennes positionnelles (DCP). Sur un plan mécanistique, l’augmentation constatée de DCP ou « plagiocéphalies » est secondaire, non pas au décubitus dorsal, mais à la généralisation de l’immobilisation des nourrissons du fait de l’utilisation des dispositifs de retenue (siège-coque, etc.) hors des véhicules et de certains matériels de puériculture (cale-tête, cale-bébé, coussin anti-tête plate, cocon, coussin de positionnement, matelas à mémoire de forme, réducteur de lit, transat, balancelle, hamac, etc.) qui bloquent toute motricité spontanée du nourrisson. Les consignes de couchage sur le dos strict sans contrainte physique ne sont pas en contradiction avec les conseils de prévention des DCP qui reposent sur le respect de la motricité libre, sur l’alternance des positionnements de la tête du nourrisson dans son lit mais aussi sur l’utilisation de tapis d’éveil avec des jeux au sol et du portage parental afin que le champ de vision à l’éveil soit élargi [14].
Matelas
La cause principale : une mauvaise literie
La mort subite du nourrisson survient pendant le sommeil. En effet, c’est toujours pendant qu’il dort que l’enfant est victime de ce décès soudain. Les pédiatres et experts en la matière ont découvert que la literie était un facteur très important pour l’éviter. Un matelas trop mou au sein de son couchage peut présenter un réel danger pour votre bébé. Si la tête et le corps du bébé s’enfoncent dans son matelas, c’est un très mauvais signe. Les matelas à faible densité ou conçus sur un matériau trop élastique ne sont pas du tout adaptés pour eux, car ils favorisent l’enfermement du nourrisson.
Ainsi, ce sont les matelas estampillés HR (haute densité) qu’il faut privilégier. Le matelas bébé en fibre de coco, par exemple, avec sa haute densité 50kg/m3 assure un soutien bien ferme sous le dos du nourrisson. Il protège l’équilibre morphologique de votre bébé et sécurise son sommeil dans son lit.
Optez pour un matelas ferme qui offre un soutien adéquat et permet une bonne circulation de l’air. Assurez-vous que les dimensions du matelas correspondent à celles du sommier du lit. Les matelas en mousse sont recommandés pour leur densité appropriée. Évitez les matelas trop épais ; une épaisseur entre 10 et 12 cm est idéale.
Position de sommeil
La position de sommeil de votre bébé est également essentielle pour sa bonne santé. Votre bébé doit être bien à plat sur son matelas. Il faut bien sûr faire dormir votre bébé sur le dos (et surtout pas sur le ventre), sans couverture ni oreiller, de façon à éliminer les risques d’étouffement. On recommande aussi de garder la température de sa chambre entre 18 et 20°C maximum. Pour le protéger du froid, n’hésitez pas à le vêtir d’une gigoteuse molletonnée ou d’une petite combinaison.
Prise en Charge des Morts Inattendues du Nourrisson
Une circulaire interministérielle du 14 mars 1986 a défini les missions des Centres de Référence MIN (CRMIN) afin de prendre en charge dans une structure hospitalière adaptée, les enfants de moins de 2 ans décédés de mort inattendue du nourrisson et réaliser les investigations diagnostiques post-mortem.
Ces centres de référence ont aussi pour missions d’accompagner les familles, de développer des axes de recherche visant à améliorer la compréhension de cette pathologie, de participer à la prévention et la formation des professionnels de santé ainsi que des familles. En 2013, les CRMIN français se sont réunis au sein de l’Association nationale des centres de référence de la mort inattendue du nourrisson (ANCReMIN) pour soutenir la recherche et mieux diffuser les informations cliniques, physiologiques, scientifiques et soutenir les actions de prévention et de santé publique en lien avec les morts inattendues du nourrisson, les morts fœtales tardives inexpliquées et les décès en salle de naissance.
Modalités de prises en charge
Les modalités de prise en charge des MIN reposent sur les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) publiées en 2007, à savoir :
- Une prise en charge pré-hospitalière, sur le lieu du décès où sont recueillies par l’équipe SMUR : les circonstances de décès, les données cliniques et environnementales concernant l’enfant et sa famille (examen clinique complet de l’enfant, entretien avec les personnes présentes, examen du lieu de décès, recueil du carnet de santé, etc.) avec une retranscription des données sur la « fiche d’intervention » standardisée au niveau national et mise à disposition des CR MIN
- Une prise en charge hospitalière au CRMIN, assurée par un pédiatre référent qui réalise un entretien avec la famille, un examen clinique complet de l’enfant décédé, les examens biologiques, bactériologiques, virologiques, métaboliques, génétiques et toxicologiques (fond d’œil, examens radiologiques : radiographie thoracique, radiographies de squelette corps entier, imagerie cérébrale voire du corps entier, prélèvements à visée conservatoire), et sollicite une autopsie
- Une prise en charge post-hospitalière dans les semaines suivant le décès, avec un suivi régulier des familles organisé par l’équipe référente, afin de communiquer et expliquer l’ensemble des résultats aux parents, mais aussi de leur proposer, ainsi qu’à la fratrie, un soutien psychologique, une orientation vers des associations de parents et un accompagnement médical, préventif et psychologique en cas de grossesse ultérieure.
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