L'anoxie néonatale, une urgence médicale absolue, se définit comme l'absence totale d'oxygène dans les tissus de l'organisme du nouveau-né. Elle représente le stade le plus grave de l'hypoxie et peut entraîner des séquelles neurologiques sévères, voire le décès. Une prise en charge rapide et adaptée est donc essentielle pour minimiser les dommages. Cet article explore les causes, les conséquences et les différentes modalités de prise en charge de l'anoxie néonatale.
Définition et Physiopathologie
L'anoxie se distingue de l'hypoxie, qui est une diminution partielle de l'oxygène. L'anoxie, elle, est l'arrêt complet de la distribution sanguine de l'oxygène aux tissus. Quand l'anoxie touche le cerveau, cela est dramatique, car cet organe ne peut pas supporter d'être privé d'oxygène. Lorsque l'anoxie touche un tissu, cela peut entrainer la nécrose du tissu concerné.
L'encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI) néonatale est une atteinte des fonctions cérébrales qui survient avant, pendant ou immédiatement après la naissance. Cette situation s’observe avec une fréquence de 1/1000 naissances vivantes en France et concerne les nouveau-nés mis au monde à terme et/ou proche du terme. L’EAI peut être de gravité mineure à sévère avec des conséquences variables sur la survie et le développement neurocognitif de l’enfant. Environ 20% des enfants présentant une EAI de gravité moyenne à sévère décèdent en période néonatale et 20 à 50% vont présenter des troubles importants du neurodéveloppement durant l’enfance.
Causes de l'Anoxie Néonatale
Les causes de l'anoxie néonatale sont variées et peuvent survenir pendant la grossesse, l'accouchement ou immédiatement après la naissance.
- Complications liées au cordon ombilical: Parmi les principales causes, il faut citer des complications liées au cordon ombilical. On rencontre le prolapsus ombilical, lorsque le cordon sort du vagin avant l’enfant, ce qui peut conduire à une réduction de l’approvisionnement en oxygène. De même, des nœuds peuvent se former dans le cordon ou ce dernier peut s’enrouler autour du cou du fœtus. Là encore, il y a un risque aigu d’anoxie cérébrale néonatale.
- Souffrance fœtale: Dans tous les cas, la privation en oxygène conduit à un important stress fœtal. Parfois, ce stress entraîne l’expulsion du méconium durant l’accouchement. Cette matière fécale produite dans l’intestin du nourrisson peut entraîner une hypoxie ou la favoriser.
- Prématurité: La pathologie peut aussi être liée à la prématurité, qui se caractérise par l’immaturité pulmonaire.
- Anesthésie: On rencontre aussi des cas d’anoxie cérébrale du nourrisson liés aux substances d’anesthésie, en particulier dans le cas d’une césarienne sous anesthésie générale.
- Événements sentinelles: L’EAI est la conséquence neurologique d’une asphyxie périnatale, correspondant à une altération brutale des échanges d’oxygène entre la mère et son fœtus au cours de l’accouchement. Cette asphyxie est elle-même la conséquence de complications obstétricales appelées « évènements sentinelles » tels que procidence du cordon, hématome rétro placentaire, rupture utérine ou hémorragie fœto-maternelle.
Symptômes de l'Anoxie Néonatale
Les symptômes de l'anoxie néonatale sont variés et leur intensité dépend de la durée et de la gravité du manque d'oxygène.
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- Cyanose: Au niveau de la peau et des muqueuses, l'anoxie provoque une cyanose, c'est-à-dire une coloration cutanée bleue-violacée.
- Apnée: Parmi les principaux symptômes de l’anoxie cérébrale figure l’apnée primaire : le nouveau-né devient bleu. L’équipe médicale doit être attentive à ce symptôme lors de l’accouchement et réagir rapidement. Une réanimation cardio-pulmonaire est indispensable. Le même type d’intervention s’impose lors d’une apnée secondaire, avec blocage de la musculature des centres respiratoires.
- Bradycardie: On rencontre aussi une bradycardie, avec baisse du rythme cardiaque, voire un arrêt du système cardio-vasculaire et du système respiratoire, conduisant au décès si les mesures de réanimation sont inefficaces ou trop tardives.
- Troubles neurologiques: Les symptômes d’anoxie cérébrale dans les heures qui suivent la naissance peuvent recouvrir des situations d'hyperexcitabilité du nourrisson ou à l’inverse, la léthargie, une hypotonie musculaire, ou l’absence de réflexes primitifs.
Diagnostic de l'Anoxie Néonatale
Le diagnostic repose essentiellement sur des signes cliniques et la réalisation d'un examen sanguin qui mesure le taux d'oxygène dans le sang : les gaz du sang. Il consiste en une prise de sang au niveau d'une artère. En général il s'agit de l'artère radiale (poignet), humérale (bras) ou fémorale (aine).
La médecine a défini des critères très stricts de diagnostic de l’anoxie cérébrale. Pour déterminer la gravité de l’encéphalopathie anoxo-ischémique, on utilise en particulier le score de Sarnat destiné à l’évaluation neurologique du nouveau-né. Le score de Thompson est également employé. L’équipe médicale évalue le niveau de conscience et d’activité, la posture, le tonus et les réflexes.
Après la naissance, des examens neurologiques sont pratiqués, comprenant un électroencéphalogramme (EEG) et une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale entre le 5ème et le 10ème jour après la naissance afin de détecter d’éventuelles souffrances du cerveau.
Séquelles de l'Anoxie Néonatale
Les séquelles d’une anoxie cérébrale néonatale peuvent être graves.
- Paralysie Cérébrale: Un trouble permanent affectant le mouvement et la coordination.
- Retard du développement mental et convulsions: La nécrose neuronale liée à l’anoxie cérébrale néonatale entraîne un retard du développement mental et des convulsions.
- Troubles moteurs: Des troubles moteurs peuvent se produire, en raison des lésions cérébrales et de la nécrose de la substance grise corticale, au niveau du cortex moteur. La mise en œuvre d’une physiothérapie de longue durée vise à réduire les troubles moteurs, en stimulant de manière précoce les capacités motrices de l’enfant.
- Tétraplégie spastique: Il faut savoir que les séquelles d’anoxie cérébrale peuvent aller jusqu’à une tétraplégie spastique, dans les cas les plus graves.
- Autres séquelles: Mais l’enfant victime d’une anoxie cérébrale néonatale peut aussi souffrir d’autres séquelles, comme des problèmes cardiaques ou une atteinte rénale. De manière générale, les séquelles d’anoxie cérébrale dépendent de la gravité de la privation d’oxygène.
Prise en Charge de l'Anoxie Néonatale
Il s'agit d'une urgence médicale. L'importance est fonction de la gravité et de la durée de l'anoxie.
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Afin d’éviter toute invalidité ou décès causés par cette mauvaise alimentation du cerveau en oxygène, le nouveau-né doit être pris en charge dans une intervalle de quelques heures seulement.
Depuis 10 ans, le devenir des enfants nés dans un contexte d’EAI a été significativement amélioré par la généralisation de la neuroprotection par hypothermie thérapeutique contrôlée (HTC), réalisée exclusivement en unité de réanimation néonatale. Il est essentiel d’articuler la prise en charge aiguë avec la prévention des séquelles motrices, sensorielles ou troubles du neuro-développement pouvant survenir au-delà de période néonatale.
- Hypothermie thérapeutique: Après l’examen clinique du nouveau-né, son transfert est organisé pour qu’il puisse bénéficier d’un électroencéphalogramme. Le médecin peut ainsi décider de recourir ou non à un traitement par hypothermie. Si le cas le nécessite, la température du corps est ainsi baissée à 33,5 C° pendant quelques heures pour être ensuite de nouveau augmentée progressivement. Afin de vérifier la présence ou non d’éventuelles lésions, des explorations neurologiques sont réalisées après le réchauffement de l’enfant. Pour protéger son cerveau, il faut baisser la température de son corps : on appelle cela mettre le nouveau-né en hypothermie.
- Suivi à long terme: Tous les mois pendant la 1ère année, votre bébé sera suivi par votre pédiatre en libéral ou médecin de Protection Maternelle Infantile (PMI), faisant parti du Réseau de Santé Périnatal Parisien (RSPP). En parallèle, son pédiatre hospitalier référent en néonatologie, celui qui le connaît depuis la naissance vous recevra, à 3 mois, 6 mois, 1 an après la sortie de l’hôpital, puis tous les ans jusqu’aux 7-8 ans de votre enfant. Le pédiatre de néonatologie réalise un examen neurologique et apprécie la croissance de votre jeune enfant (périmètre crânien, poids, taille) ainsi que la qualité de l’alimentation, de l’oralité, du sommeil et du transit. Ces rencontres régulières permettent également d’observer l’éveil, les interactions sociales et le comportement de votre enfant ainsi que le développement psychomoteur (communication non verbale, langage oral, motricité globale et fine) puis la mise en place des apprentissages (lecture, écriture, calcul).
- Dépistage de la surdité et des troubles visuels: Votre enfant à la naissance a eu un dépistage néonatal de la surdité par des méthodes objectives : oto-émissions provoquées (OEP) et potentiels évoqués auditifs automatisés (PEAa), les résultats sont notés dans son carnet de santé. Le dépistage à la naissance ne peut repérer que les surdités importantes. Il reste à repérer les surdités plus légères et surtout les surdités qui n’apparaissent que plus tard au cours de la vie de l’enfant. La vue de votre enfant se développe grâce à un long processus, c’est pourquoi il est préférable de s’assurer régulièrement de son bon développement. Chez le tout-petit, les troubles visuels sont souvent diagnostiqués tardivement. Pourtant, il faut être vigilant : près d’un enfant sur 10 est touché par des troubles de la vision en France. Le plus important, c’est donc de repérer le plus rapidement possible les premiers signes d’une anomalie visuelle chez un jeune enfant. En effet, s’ils sont pris en charge avant quatre ans, ces troubles de la vision sont bien plus facilement résorbables.
- Soutien psychologique: L’encéphalopathie néonatale et le transfert du bébé en réanimation néonatale pour sa prise en charge par une hypothermie thérapeutique sont des situations de survenue brutale (le plus souvent sur une grossesse sans aucun problème et à terme) et à fort potentiel traumatique pour les parents. Cet événement traumatique peut aussi parfois avoir des retentissements psychologiques à long terme pour la famille, nous proposons donc aux familles de rencontrer à nouveau un psychologue du Service un an après la sortie de l’hôpital (le même jour que les rendez-vous médicaux de l’enfant). Cet entretien permet de revenir sur le vécu de l’hospitalisation par les parents mais aussi de l’année qui a suivi et de détecter d’éventuelles difficultés psychologiques et/ou résidus traumatiques.
- Évaluations standardisées: A 2 ans, l’enfant est plus à l’aise sur le plan moteur (marche initiée) ; il commence également à être à l’aise dans les échanges verbaux (apparition des mots amorcée) ; enfin, les phases de crainte face à l’étranger et d’intolérance à la frustration sont naturellement limitées car la rencontre est réalisée en présence des parents. Entre 5 et 6 ans, une échelle psychométrique évaluant les capacités intellectuelles de votre enfant sera proposée ainsi que des épreuves complémentaires évaluant les domaines sensori-moteur et praxique, langagier, et mnésique. Entre 7 et 8 ans, votre enfant aura développé un certain nombre de compétences scolaires et dans les apprentissages. En fonction des résultats à ces évaluations, le binôme pédiatre - neuropsychologue vous orientera vers des bilans complémentaires et des prises en charge si nécessaire (lien vers fiche quels aménagements rééducatifs et pédagogiques proposés) ainsi que vers des consultations spécialisées (neuro-pédiatrie, pédopsychiatrie, génétique).
Aspects Médico-Légaux et Indemnisation
En cas de faute avérée du médecin ou de l’hôpital, les parents peuvent engager une action en responsabilité médicale. La faute peut résulter d’une mauvaise surveillance de la grossesse, d’une gestion inappropriée de l’accouchement, ou d’une erreur dans les soins postnatals.
Le régime d’indemnisation des accidents médicaux non fautifs, régi par la loi Kouchner du 4 mars 2002, permet également une prise en charge. Si l’anoxie cérébrale entraîne un décès ou des conséquences graves (taux d'incapacité permanente supérieur à 24%), l’ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux) peut intervenir.
La jurisprudence récente a clarifié plusieurs aspects de la responsabilité médicale. Par exemple, dans un arrêt du 25 janvier 2023, la Cour de cassation a confirmé la condamnation d’un hôpital pour n’avoir pas correctement surveillé les signes de détresse fœtale, entraînant une anoxie cérébrale sévère.
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L’indemnisation des séquelles de l’anoxie cérébrale néonatale nécessite une expertise. Celle-ci porte sur la nature du dommage physique et sur la prise en charge médicale du nouveau-né. L’expertise se penche en particulier sur les choix du gynécologue obstétricien et de la sage-femme. L’organisation de la maternité peut aussi être mise en cause en cas d’anoxie cérébrale. Il peut y avoir un retard dans le recours au médecin, un retard dans l’arrivée de l’anesthésiste pour une césarienne, un diagnostic trop tardif du stress foetal, etc.
Pour obtenir une indemnisation du handicap, il est nécessaire de prouver, sur la base de critères médicaux et légaux, l’imputabilité du dommage physique aux choix des praticiens. En d’autres termes, il faut démontrer l’erreur d’obstétrique. La jurisprudence en ce domaine est particulièrement vaste, en raison de la difficulté d’établir le lien de causalité.
Prévention de l'Anoxie Néonatale
Lors d’un accouchement, une attention particulière est donnée au nourrisson, pour détecter et anticiper de potentielles complications.
Enjeu de santé publique incontournable, la prévention peine encore, malgré un financement et une volonté partagée des acteurs, à montrer toute son efficacité en France. Pour réduire les inégalités de santé, la communauté scientifique internationale promeut la stratégie du Making Every Contact Count (MECC), c’est-à-dire un accès à de la prévention à chaque contact qu’un individu peut avoir avec le système de santé.
La sécurité au bloc opératoire repose sur l'analyse et l'anticipation des risques, la coordination entre les professionnels et la gestion des ressources humaines. La standardisation de certaines procédures grâce aux check-lists, permet d'optimiser la prise en charge, notamment en diminuant l'importance du facteur humain.
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