Le dépistage prénatal des anomalies chromosomiques a connu une évolution significative ces dernières années, avec l'introduction de tests sanguins non invasifs (DPNI) comme alternative à l'amniocentèse. Cet article vise à comparer ces deux approches en termes de fiabilité, de risques et de spectre de détection des anomalies.
Évolution du dépistage prénatal
Traditionnellement, le dépistage prénatal de la trisomie 21 et d'autres anomalies chromosomiques reposait sur une combinaison d'échographie et de prises de sang en début de grossesse. En cas de risque élevé, une amniocentèse ou une biopsie du trophoblaste était réalisée pour établir le caryotype fœtal. Cependant, ces procédures invasives étaient associées à un risque de fausse couche, estimé à environ 1 %.
L'analyse de l'ADN fœtal présent dans le sang maternel a constitué une révolution scientifique. Le développement du DPNI a permis de détecter la trisomie 21 fœtale avec une grande fiabilité, réduisant ainsi le recours à l'amniocentèse.
Tests sanguins (DPNI) : Avantages et limites
Le DPNI présente plusieurs avantages :
- Non invasif : Il ne comporte aucun risque de fausse couche lié à une procédure invasive.
- Fiabilité élevée : Il détecte la trisomie 21 avec une performance de 99 %.
- Dépistage précoce : Il peut être réalisé dès la 10e semaine d'aménorrhée.
Cependant, le DPNI a également des limites :
Lire aussi: Tout savoir sur l'amniocentèse et la biopsie du trophoblaste
- Dépistage, pas un diagnostic : Il ne permet que de dépister un risque accru d'anomalie et nécessite une confirmation par amniocentèse en cas de résultat positif.
- Focalisation sur la trisomie 21 : Initialement, il était principalement axé sur la trisomie 21, bien qu'il puisse désormais dépister d'autres anomalies.
- Valeur prédictive variable : Sa valeur prédictive positive diminue en population générale par rapport aux populations à haut risque.
Amniocentèse : Avantages et limites
L'amniocentèse, quant à elle, offre les avantages suivants :
- Diagnostic complet : Elle permet d'étudier l'ensemble des chromosomes (caryotype) et de détecter un large éventail d'anomalies chromosomiques.
- Diagnostic définitif : Elle fournit un diagnostic certain, contrairement au DPNI qui nécessite une confirmation.
Néanmoins, l'amniocentèse présente des inconvénients :
- Invasive : Elle comporte un risque de fausse couche, bien que ce risque soit aujourd'hui estimé à environ 0,2 %.
- Plus tardive : Elle est généralement réalisée après la fin du troisième mois de grossesse.
Dépistage étendu et anomalies détectables
Les laboratoires spécialisés dans le dépistage non invasif ont développé des outils permettant de dépister d'autres pathologies que les trisomies 21, 13 et 18. Cela peut inclure le dépistage des trisomies 16 et 22, des anomalies des chromosomes sexuels, de nombreuses microdélétions impliquées dans des pathologies fœtales graves, des délétions supérieures à 7 Mb sur chaque chromosome.
Il est important de noter que l'ACMG conseille d'informer toutes les femmes enceintes sur la possibilité de réaliser un dépistage des anomalies des chromosomes sexuels par étude de l'ADN fœtal dans le sang maternel.
Anomalies des chromosomes sexuels : enjeux éthiques et bénéfices potentiels
De nombreuses interrogations éthiques concernent la possibilité de dépister un syndrome de Turner ou un syndrome de Klinefelter en anténatal sur l'ADN fœtal dans la circulation maternelle. Il est légitime de se demander en quoi il serait moins éthique de les dépister sur un test non invasif et de confirmer le diagnostic par amniocentèse, alors que ces anomalies sont mises en évidence quotidiennement lors de l'établissement du caryotype fœtal, et que de nombreuses informations peuvent être apportées aux couples confrontés à ce diagnostic.
Lire aussi: Grossesse : l'amniocentèse en détail
Il existe de nombreux risques potentiels dans le cas du dépistage des anomalies des chromosomes sexuels, à commencer par l'anxiété parentale, le risque de discrimination ou de regard différent des parents, amis, société, la possibilité de demandes d'IMG.
A contrario, faire appel à des groupes de discussion, parler à l'enfant de sa particularité chromosomique peut être un processus graduel sur plusieurs années avec aide de professionnels et est susceptible de lui donner accès à une prise en charge plus adaptée. Un diagnostic précoce permet la mise en place de stratégies compensatrices visant à améliorer le pronostic : orthophonie vers l'âge de 5 ans, psychomotricité, prise en charge par psychologues, pédiatres, endocrinologues.
Les bénéfices potentiels du screening des anomalies des chromosomes sexuels sont nombreux ; un diagnostic précoce peut permettre une prise en charge plus précoce et une meilleure prise en charge.
Microdélétions : un risque indépendant de l'âge maternel
Les microdélétions peuvent induire des anomalies physiques et neuro-développementales au moins aussi sévères que les aneuploïdies ; leur risque est indépendant de l'âge maternel. On considère qu'il existe des microdélétions et des micro-duplications à traduction clinique dans 1 à 1.7 % des grossesses, leur risque étant similaire à celui de trisomie 21 chez les patientes de moins de 30 ans alors que leur pronostic intellectuel est moins bon que celui de la T21.
Leur revue en détail en justifie le dépistage :
Lire aussi: Pourquoi l'amniocentèse est-elle réalisée ?
- Le syndrome de Di George causé par la délétion 22q11.2 est une anomalie chromosomique congénitale fréquente, dont la prévalence est de 1/2 000.
- Les délétions 15q11q12 sont à l'origine des syndromes de Prader-Willi et d'Angelman dont la prévalence est de 1/20000.
- Les délétions 1p, 4p, 5p s'accompagnent souvent d'une hypotrophie ; la dysmorphie faciale est peu accessible aux échographies de routine et le pronostic intellectuel est catastrophique pour les 3 anomalies, beaucoup plus sévère que dans le cas de la T21.
- Les trisomies 16 et trisomie 22 représentent la première cause de trisomie à la conception. Elles sont pourvoyeuses d'avortements spontanés, le plus souvent précoces, mais pouvant se produire jusqu'à 15-16 SA, d'où l'intérêt de les dépister à 12 SA.
Place de l'échographie
L'échographie garde toute sa place pour valider les résultats d'analyse sur trophoblaste direct, s'assurer de l'absence d'anomalie anatomique dans le cadre d'un DPNI, aider à l'évaluation pronostique et thérapeutique des anomalies anatomiques, ou des syndromes malformatifs.
Recommandations et information des patientes
L'ACMG recommande d'informer toutes les femmes enceintes du fait que le DPNI représente l'option de dépistage des trisomies 21, 13,18 dotée de la plus grande sensibilité. En concordance avec les recommandations de l'ACMG, toutes les patientes pourraient être informées des possibilités de dépistage génétique étendu aux microdélétions, anomalies des chromosomes sexuels, trisomies 16 et 22, anomalies supérieures à 7 Mb en étude pan-génomique.
tags: #amniocentèse #ou #test #sanguin #comparaison