Introduction
La réanimation néonatale est une intervention médicale cruciale qui vise à aider le nouveau-né éprouvant des difficultés à respirer seul et à assurer une ventilation correcte. Cette spécialité exige une grande précision dans les interventions réalisées sur ces patients extrêmement fragiles. Face aux défis d'adaptation à la vie extra-utérine, une réanimation de qualité est essentielle dès la première minute, suivant un algorithme validé par les sociétés savantes internationales. Les progrès constants apportés aux différents dispositifs de réanimation ne cessent d’évoluer afin d’optimiser leur prise en charge. Cet article détaille l'algorithme de réanimation néonatale, en mettant l'accent sur les étapes clés, les recommandations actuelles et les considérations éthiques.
Préparation et Anticipation
Identification des situations à risque
L'anticipation des situations à risque est primordiale. Le suivi obstétrical et le diagnostic échographique anténatal permettent, dans la grande majorité des cas, de placer le futur nouveau-né dans un groupe à risque. Certaines situations peuvent bénéficier d'un transfert in utero vers un centre périnatal adapté, immédiatement voisin d’une unité de réanimation néonatale, si le délai prévisible avant la naissance l’autorise. D'autres situations peuvent nécessiter la présence anténatale d'un service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR) pédiatrique.
Préparation du matériel et distribution des rôles
Avant chaque naissance, il est impératif de vérifier le matériel nécessaire à la réanimation et de distribuer les rôles au sein de l'équipe, en prévision d'une éventuelle réanimation. L'appel à l'aide doit être envisagé.
Évaluation initiale
À la naissance, des mesures spécifiques et automatiques sont mises en place pour tous les nouveau-nés afin de s’assurer qu’ils respirent correctement. L’équipe médicale en place lors de la naissance s’appuie pour cela sur « le score d’Apgar ». Ces fonctions sont cotées de 0 à 2 de façon répétitive aux première, troisième, cinquième et dixième minute qui suivent la naissance. Ces cinq notes sont ensuite additionnées pour obtenir le score d’Apgar, qui a donc pour maximum la note de 10. Un score bas est un signe clinique et non un diagnostic. L'évaluation initiale du nouveau-né est basée sur la respiration et la fréquence cardiaque. Le score d'Apgar est reconstitué ultérieurement.
Si la réponse aux 4 questions (non spécifiées dans le texte, mais impliquant une évaluation rapide de l'état du nouveau-né) est positive, le nouveau-né ne nécessite pas de prise en charge spécifique, et un clampage tardif du cordon (au-delà d'une minute) peut être recommandé. L’augmentation de la volémie de 25% (20ml/kg), de l’hématocrite et de l’hémoglobine qui l’accompagnent a des effets intéressants, particulièrement pour l’enfant prématuré chez qui on constate une diminution des hémorragies intra-ventriculaires (HIV) par stabilisation hémodynamique. Si la réponse à l’une des 4 questions est négative les gestes de réanimation doivent être envisagés selon le diagramme suivant.
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Étapes de la Réanimation
Ventilation en Pression Positive (VPP)
La ventilation en pression positive par un insufflateur manuel à pression contrôlée avec pièce en T est prioritaire. Chez le nouveau-né en détresse, il est recommandé de pratiquer 5 premières insufflations prolongées au masque facial, d’une durée de 2 à 3 secondes, d’un volume égal à environ 6 ml.kg-1, à pression constante (30 cmH2O chez le nouveau-né à terme, 20-25 cmH2O chez le prématuré). La mise à jour de 2005 des recommandations de l’ILCOR avait déjà priorisé le rétablissement précoce d’une ventilation adéquate (7).
Oxygénation
À partir de 32 semaines d'aménorrhée (SA), la réanimation est débutée à l'air, puis la fraction inspirée en oxygène (FiO2) est graduée selon la saturation pulsée en oxygène (SpO2) préductale attendue. La mesure sus-ductale, au niveau de la main droite, de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls (SpO2) est proposée comme critère d’évaluation en salle de naissance depuis une dizaine d’années. Le capteur est rapidement et facilement mis en place, sous réserve d’un nettoyage préalable. La principale limite de cette technique est notée dans l’algorithme de prise en charge proposé par l’ERC : la mesure n’est pas véritablement interprétable pendant les premières minutes de vie, le temps que la SaO2, qui est de 60% environ in utero, atteigne sa valeur normale en post-natal, indépendamment de toute situation pathologique.
Pression Expiratoire Positive (PEP)
Une pression expiratoire positive précoce permet un meilleur recrutement alvéolaire et est requise pour la prise en charge des grands prématurés.
Intubation et Masque Laryngé
Pour les équipes françaises, la voie naso-trachéale est en règle générale préférée (facilité technique, fixation plus fiable). Le repère à la narine doit être ajusté en fonction du poids selon la formule : 7 + 1 cm/kg de poids. Le monitorage du CO2expiré (ETCO2) est considéré comme le mode de validation le plus fiable de l’intubation trachéale, sous réserve que le nouveau-né ait une circulation spontanée efficace. Ce monitorage n’est cependant pas disponible en routine dans les salles de naissance. En cas d'échec d'intubation, le recours au masque laryngé est préconisé. L’utilisation du masque laryngé pour la ventilation en pression positive du nouveau-né à terme ou prématuré n’est pas recommandée en routine.
Aspiration
En cas d’encombrement, une aspiration d’abord buccale pratiquée avec une sonde CH8, puis si besoin nasale avec une sonde CH6, peut être nécessaire. En présence d’un liquide amniotique méconial, l’aspiration oro- et naso-pharyngée intra-partum avant le dégagement des épaules n’est plus préconisée.
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Massage Cardiaque Externe (MCE)
Ventilation et oxygénation efficaces permettent à elles seules, dans la plupart des cas, de restaurer les fonctions vitales d’un nouveau-né en détresse. En cas d’asystolie ou de bradycardie inférieure à 60 battements par minute, au-delà de 30 secondes de ventilation efficace, chez un enfant peu réactif, il est nécessaire de débuter un MCE ; le rapport compressions/insufflations doit être de 3 sur 1 (90 compressions pour 30 insufflations) ; la qualité des compressions thoraciques et de la ventilation est cependant plus importante que le strict respect des fréquences recommandées.
Médicaments
En l'absence d'abord veineux, la première dose d'adrénaline peut être administrée par voie endotrachéale (50 à 100 µg.kg-1 soit 0,5 - 1 ml.kg-1 d’une solution à 1:10.000 de sérum salé isotonique - 1 mg Adrénaline + 9 ml NaCl 0,9 %). Une administration endotrachéale distale par l’intermédiaire d’une sonde d’aspiration trachéale, suivie de l’instillation de 0,5 ml de sérum salé isotonique et de la réalisation de 4 ou 5 insufflations profondes, est recommandée. La naloxone n’est pas recommandée en salle de naissance pour les nouveau-nés présentant une dépression respiratoire secondaire à l’administration de morphiniques chez la mère. L’expansion volémique fait appel en première intention aux cristalloïdes (sérum salé isotonique). L’albumine n’est pas recommandée. Le volume préconisé est de 10 ml.kg-1 IV en 5 à 10 minutes, une seconde administration équivalente étant indiquée selon l’évaluation de la tolérance de la première administration et la cause de l’hypotension artérielle. Le cathéter veineux ombilical, positionné au premier repère, est la voie d’administration de choix.
Mesures Adjuvantes
L'asepsie et la normothermie sont primordiales. L'enveloppement dans un sac en polyéthylène est indispensable pour les prématurés de moins de 32 SA. Les nouveau-nés à terme et préterme avec encéphalopathie anoxo-ischémique bénéficient de l'hypothermie contrôlée initiée avant 6 heures de vie.
Arrêt de la Réanimation
En l'absence d'activité cardiaque malgré une réanimation bien conduite, celle-ci est arrêtée après 20 minutes. En cas d’absence de reprise de l’activité cardiaque après 10 minutes de réanimation, en raison d’un pronostic extrêmement grave tant au plan vital qu’au plan du risque de séquelles neurologiques lourdes, l’arrêt de la réanimation d’un nouveau-né peut se discuter en salle de naissance.
Considérations Éthiques
Des dilemmes éthiques sont rencontrés aux limites de la viabilité. En cas d’extrême prématurité aux limites de la viabilité (âge gestationnel inférieur à 23 SA) et/ou immaturité (poids inférieur à 400g) ou d’anomalies congénitales sévères (anencéphalie, trisomie 13 ou 18 confirmées), en présence d’un risque de décès précoce ou de séquelles extrêmement lourdes, la non-indication de réanimation à la naissance est légitime. Une réflexion concernant les soins palliatifs est élaborée au sein des réseaux périnatals. Le risque pour un médecin anesthésiste-réanimateur pratiquant l’anesthésie en milieu obstétrical, d’assumer la réanimation du nouveau-né en salle de naissance, en sus de la prise en charge anesthésique de la mère, est d’autant plus important que le nombre d’accouchements pratiqué annuellement est faible, tout particulièrement si le nombre d’accouchements est inférieur à 1000 par an. Question 8 - La salle de naissance peut-elle être le lieu de décisions éthiques ?
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Suivi Post-Réanimation
Après la réanimation, le transfert est envisagé et effectué si besoin par un SMUR pédiatrique. Au cours de celui-ci, les grandes fonctions (respiratoires, hémodynamiques et neurologiques) sont maintenues, les traitements sont complétés. La réanimation néonatale est relativement complexe car les marges d’erreur dans les soins sont infimes. Les patients sont des bébés fragiles. Elle regroupe l’ensemble des supports ventilatoires passant par une interface nasale, buccale ou faciale et qui ne requiert donc pas d’intubation ou de trachéotomie.
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