Introduction
Le diabète gestationnel (DG) est une hyperglycémie qui apparaît ou est détectée pour la première fois pendant la grossesse. Sa prévalence est en augmentation, notamment en raison de l'âge maternel plus tardif lors des grossesses et de l'épidémie de surpoids et d'obésité. La prise en charge du DG est essentielle pour réduire les risques maternels et fœtaux associés. Cet article détaille l'algorithme de prise en charge du diabète gestationnel, en mettant l'accent sur le dépistage, le diagnostic, les risques associés et les stratégies de traitement.
Modifications Endocrino-Métaboliques Durant la Grossesse
La grossesse induit des changements endocrino-métaboliques complexes ayant un effet globalement « diabétogène » sur le métabolisme maternel. La première partie de la gestation est caractérisée par une phase anabolique maternelle au cours de laquelle les réserves lipidiques augmentent. La seconde phase est dite catabolique maternelle ou phase anabolique fœtale, en lien avec une diminution de la sensibilité à l’insuline dont l’objectif est de favoriser la croissance fœtale. Le placenta joue un rôle endocrine important durant la grossesse, notamment par la sécrétion d'hormone lactogène placentaire, d'hormone de croissance placentaire, de leptine et d'adiponectine.
Toute femme enceinte développe donc une insulinorésistance qui nécessite une sécrétion accrue d’insuline par le pancréas. Celles qui ont déjà, avant la grossesse, un niveau d’insulinorésistance supérieur et/ou une capacité diminuée du pancréas à sécréter de l’insuline, comme en cas d’obésité ou d’antécédent de diabète gestationnel, voient apparaître des taux de glycémie plus élevés.
Diagnostic du Diabète Gestationnel
Selon l'Organisation mondiale de la santé, le diabète gestationnel se caractérise par la survenue, au cours de la grossesse, d’une hyperglycémie mais à des valeurs inférieures, conduisant à poser le diagnostic de diabète, principalement de type 2. La découverte d’une hyperglycémie au cours de la grossesse peut correspondre à différentes situations :
- Un diabète, le plus souvent de type 2, présent avant la grossesse, méconnu et découvert à l’occasion de celle-ci, et qui persistera après l’accouchement. La fréquence des diabètes de type 2 antérieurement méconnus découverts en début de grossesse est estimée à 0,5 à 3 % des grossesses.
- Un diabète gestationnel découvert au 2e trimestre le plus souvent ou au 3e trimestre avec une anomalie de la tolérance glucidique induite par la grossesse et due à l’insulinorésistance de la femme enceinte, disparaissant dans le post-partum mais susceptible d’évoluer plus tard vers un diabète de type 2.
- Une hyperglycémie à jeun découverte dès le 1er trimestre, incluse dans la définition du diabète gestationnel par les recommandations proposées en 2009 et qui est appelée diabète gestationnel précoce (en anglais early gestational diabetes). La définition de cette entité n’est pas encore consensuelle. Elle correspond à une hyperglycémie modérée probablement préexistante à la grossesse, qui augmente le risque de complications maternelles, fœtales et néonatales. L’impact et l’intérêt du traitement sont encore discutés.
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés : indice de masse corporelle supérieur ou égal à 25 kg/m2, âge supérieur ou égal à 35 ans, antécédents familiaux au 1er degré de diabète, antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou de macrosomie (poids de naissance au-delà de 4 kg), syndrome des ovaires polykystiques.
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Inversement, les facteurs suivants ne sont pas directement associés à un risque accru de diabète gestationnel : niveau socioéconomique, tabagisme, multiparité, grossesse multiple, prise de poids gestationnelle.
Dépistage du Diabète Gestationnel
Différentes stratégies et tests sont proposés pour le dépistage du diabète gestationnel. La France a fait le choix d’une stratégie en un temps. Le dépistage peut être universel (toutes les femmes) ou sur facteurs de risque. En France, le dépistage est recommandé en présence d’au moins un des cinq facteurs de risque suivants :
- Indice de masse corporelle > 25 kg/m2 (surpoids et obésité).
- Âge > 35 ans.
- Antécédent de diabète gestationnel.
- Antécédent de macrosomie.
- Antécédent du 1er degré (père, mère, fratrie) de diabète.
Le dépistage est recommandé entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, entre le 5e et le 6e mois, en présence d’au moins un facteur de risque, par une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose, avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 heures.
Aucune autre méthode (glycémie à jeun, HbA1c, glycosurie, glycémie postprandiale, glycémie au hasard) ne doit être utilisée pour le dépistage ni pour le diagnostic du diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée. Une glycosurie élevée ne doit pas faire rechercher un diabète gestationnel.
Au 1er trimestre, si la glycémie à jeun est ≥ 1,26 g/L, la femme a un diabète de type 2. Si la glycémie à jeun est entre 0,92 g/L et 1,25 g/L, il s’agit d’un diabète gestationnel précoce. Entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, si la glycémie à jeun est ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L) ou si la glycémie à 1 h est ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L) ou la glycémie à 2 h > 1,53 g/L ou 8,5 mmol/L, il s’agit d’un diabète gestationnel. Une seule valeur positive est suffisante pour poser le diagnostic. Si la glycémie était ≥ 0,92 g/L et a fortiori ≥ 1,26 g/L au 1er trimestre, il est inutile de proposer une hyperglycémie provoquée par voie orale entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.
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Risques Associés au Diabète Gestationnel
Risques Maternels
Le diabète gestationnel est associé à un risque accru d’hypertension artérielle gravidique, de prééclampsie et de césarienne. Lors d’une grossesse ultérieure, il existe un risque de récidive du diabète gestationnel (estimé entre 30 et 84 %). Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont, plus tard, un risque augmenté de diabète de type 2 (le diabète de type 2 et le diabète gestationnel partagent les mêmes facteurs de risque). Le risque persiste au moins 25 ans et augmente avec le temps : 18 % 6 ans après la fin de la grossesse et 35 % 11 ans après. Le surpoids ou l’obésité, la découverte d’une hyperglycémie avant 24 semaines d’aménorrhée, des valeurs de glycémie plus élevées lors des tests de dépistage ou la nécessité d’une insulinothérapie sont des facteurs associés à un risque accru de diabète de type 2 ultérieur. Le syndrome métabolique (× 2 à 5) et les pathologies cardiovasculaires (× 2) sont également plus fréquents chez des femmes qui ont présenté un diabète gestationnel.
Conséquences Fœtales et Néonatales
La fréquence des malformations n’est pas augmentée en cas de diabète gestationnel. En effet, les hyperglycémies surviennent aux 2e et 3e trimestres, alors que durant l’embryogenèse les glycémies sont normales. La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un diabète gestationnel. Les hyperglycémies maternelles se traduisent par des hyperglycémies fœtales de même degré et entraînent une sécrétion accrue d’insuline fœtale (hyperinsulinisme), qui agit sur la croissance fœtale. La macrosomie augmente le risque de dystocie des épaules (absence d’engagement des épaules après que la tête est sortie), source de paralysie du plexus brachial (étirement du plexus brachial avec paralysie du membre supérieur). Le risque d’hypoglycémie néonatale est rare, et seuls les nouveau-nés macrosomes semblent réellement à risque d’hypoglycémie. Elle doit être recherchée par la réalisation de glycémies capillaires et prévenue par une alimentation précoce. Le risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal n’est pas augmenté dans le cadre du diabète gestationnel. Le risque d’hypocalcémie et d’hyperbilirubinémie semble analogue à celui de la population générale.
À l’âge adulte, les enfants nés de mères ayant eu un diabète gestationnel pourraient avoir un risque modéré augmenté de surpoids, d’obésité et de diabète de type 2. Le diabète gestationnel serait associé à plus d’allergies (dermatite atopique, troubles respiratoires) chez ces enfants. Des données contradictoires interrogent sur un possible risque accru de trouble du spectre de l’autisme. Les mécanismes de ces pathologies suggèrent une programmation fœtale au travers de mécanismes épigénétiques.
Prise en Charge du Diabète Gestationnel : Algorithme Thérapeutique
La prise en charge est multidisciplinaire, incluant les gynécologues-obstétriciens, les médecins généralistes et les endocrinologues-diabétologues mais aussi, et bien qu’il s’agisse d’une grossesse pathologique, les sages-femmes. La prise en charge du diabète gestationnel peut être incluse dans un programme d’éducation thérapeutique.
Mesures Hygiéno-Diététiques
Dans un premier temps, la prise en charge est hygiéno-diététique. Il n’existe pas d’approche diététique universelle, et la prise en charge doit être personnalisée. En réalité, il ne s’agit pas de prescrire, comme on le voit parfois, un régime alimentaire mais d’amener à une alimentation équilibrée normocalorique d’environ 1 800 à 2 000 kcal/j, réparties en trois repas et, si souhaité, une ou deux collations, avec 15 à 20 % de protéines, 40 à 45 % de glucides en favorisant les sucres lents, et 40 % de lipides. De l’exercice et une activité physique adaptés à la grossesse et à la patiente sont à encourager. Ces changements d’hygiène de vie ont démontré un effet sur la réduction de l’hypertension artérielle, de la prématurité, de la macrosomie (sans augmenter les retards de croissance intra-utérins) mais aussi une amélioration du sommeil et des douleurs lombaires de la femme enceinte.
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Activité physique recommandée :
- Marche : Choisissez un parcours agréable et sûr. Maintenez un rythme soutenu, permettant de parler mais pas de chanter.
- Yoga prénatal : Suivez une vidéo de yoga prénatal ou participez à un cours. Concentrez-vous sur des poses douces qui renforcent le dos, les hanches et les jambes.
- Natation/Aquagym : Nagez à un rythme modéré ou participez à une séance d’aquagym prénatale.
- Exercices de renforcement musculaire : Effectuez des exercices de renforcement musculaire avec des bandes élastiques ou des poids légers (1-2 kg). Concentrez-vous sur les bras, les jambes et le tronc.
Ce programme d’activité physique est conçu pour être simple à mettre en place et adaptable à vos besoins et capacités.
Autosurveillance Glycémique
Les glycémies capillaires pré- et postprandiales à chaque repas, soit 4 à 6 fois/j, seront faites par autosurveillance. L’objectif est d’obtenir des glycémies à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L) et, en période postprandiale, < 1,20 g/L (6,7 mmol/L) à 2 heures du repas. Cette autosurveillance est faite pendant 7 à 15 jours et, si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints (< 0,95 g/L à jeun et < 1,2 g/L en postprandial), une insulinothérapie sera proposée.
Insulinothérapie
Le schéma et les posologies d’insuline dépendent de la corpulence, de l’âge gestationnel et du moment de la journée auquel les hyperglycémies surviennent. L’insuline lente ou intermédiaire compense la sécrétion basale alors que l’insuline rapide compense les besoins liés au repas. Ainsi, une femme qui des valeurs de glycémies élevées à jeun le matin recevra plutôt une insuline intermédiaire au coucher. Une femme qui a des glycémies élevées tout au long de la journée recevra un schéma associant insulines lente, intermédiaire et rapide. Les besoins seront ensuite adaptés tout au long de la grossesse en fonction des valeurs d’autosurveillance des glycémies capillaires. Des outils en ligne sont utilisés pour favoriser les interactions entre les femmes et les soignants.
Les antidiabétiques oraux pourraient être proposés en théorie, mais ils n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché en France pour la grossesse et sont peu utilisés pour la prise en charge du diabète gestationnel dans notre pays. Ils ne sont pas recommandés par les sociétés savantes françaises.
Surveillance Obstétricale
La surveillance obstétricale n’est pas fondamentalement modifiée par le diabète gestationnel en particulier, en cas de diabète gestationnel équilibré par le régime et en l’absence d’autre pathologie ou facteur de risque associés. L’objectif est surtout de repérer un mauvais équilibre glycémique, une hypertension artérielle de la grossesse ou une macrosomie. Un suivi en consultation est proposé, avec un rythme de surveillance qui peut être plus rapproché que le suivi prénatal mensuel. En cas de diabète mal équilibré, la définition du mauvais équilibre n’est pas consensuelle (elle peut être définie par plus de 20 % de valeurs pathologiques à l’autosurveillance glycémique) ou en cas de macrosomie suspectée lors de l’échographie du 3e trimestre, une échographie supplémentaire au début du 8e mois peut être réalisée.
En cas de diabète gestationnel bien équilibré par le régime seul et sans retentissement fœtal, il n’y a pas d’argument qui justifie une prise en charge différente de celle d’une grossesse sans diabète gestationnel. En cas de diabète gestationnel mal équilibré par l’insuline ou avec retentissement fœtal (macrosomie suspectée), il est conseillé de ne pas dépasser 39 semaines d’aménorrhée. L’objectif principal est d’éviter la dystocie des épaules, sans pour autant entraîner d’interventions inutiles et iatrogènes.
Les indications éventuelles d’une césarienne ou d’un déclenchement artificiel du travail seront discutées au cas par cas en fonction des antécédents obstétricaux, de l’équilibre glycémique, de l’estimation du poids fœtal et des procédures de l’équipe obstétricale et surtout du souhait du couple. Devant le risque accru de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial, il paraît raisonnable de proposer une césarienne en cas de diabète.
Hypoglycémie : Reconnaissance et Conduite à Tenir
Les signes d'hypoglycémies sont polymorphes : sueurs, tachycardie, pâleur, tremblements, asthénie, sensation de fringale, malaise lipothymique, manifestations d'angoisse. Le diagnostic est posé sur une mesure de la glycémie capillaire pour ne pas retarder la correction de l'hypoglycémie : toute valeur < 4 mmol/l (0,70 g/l) doit la faire évoquer en présence de signes cliniques, cette valeur étant à adapter cependant au contexte (patient âgé, patient qui ne ressent pas ses hypoglycémies, etc.).
En l'absence de troubles de la conscience : ingérer 1 à 3 morceaux de sucre (saccharose, dilué ou pas dans un verre d'eau) et contrôle de la glycémie au décours. La prise concomitante d'une tartine de pain avec confiture, ou d'un féculent complémentaire est en général conseillée. Ces mesures suffisent au retour à l'euglycémie s'il s'agit d'une hypoglycémie sous insuline. Une enquête à la recherche d'une cause déclenchante de l'hypoglycémie est primordiale : repas sauté, erreur de dose ou de prise du médicament, exercice physique imprévu, prise d'alcool, aggravation d'une insuffisance rénale, amaigrissement non accompagné de réduction de dose des médicaments hypoglycémiants ou encore une modification transitoire de dose d'insuline.
En présence de troubles de la conscience (voire coma hypoglycémique) : la prise en charge est décrite dans la Reco traitant du diabète de type 1, en considérant que chez les patients traités par sulfamides hypoglycémiants, l'administration de glucagon est contre-indiquée (avis de la Commission de la Transparence, HAS, septembre 2015).
Complications du Diabète : Surveillance et Prévention
Rétinopathie Diabétique
La rétinopathie diabétique (RD) est liée à la microangiopathie rétinienne. La rétinopathie peut être associée à une maculopathie. L'œdème maculaire diabétique (OMD) est une atteinte assez rare (3 %), mais qui peut entraîner une ischémie maculaire et une atrophie rétinienne. Il bénéficie de médicaments administrés par voie intravitréenne anti-VEGF et corticoïdes (voir Médicaments à visée ophtalmologique). La photocoagulation au laser est également un traitement de 1re intention, comme les anti-VEGF intravitréens. La photocoagulation focale s'adresse uniquement aux formes focales d'OMD situées à distance de la fovéa ; la photocoagulation en grille s'envisage en cas d'œdème diffus ne réagissant pas aux anti-VEGF. Le suivi doit être organisé tous les 3 ou 4 mois (ou plus fréquemment dans les formes cliniquement significatives).
Complications Cardiovasculaires
Le DT2 est un facteur de risque important pour les complications cardiovasculaires. Le patient diabétique de type 2 est considéré à risque cardiovasculaire modéré, haut, ou très haut en fonction de son âge, de la durée du diabète, du nombre des FDR cardiovasculaires et de l'atteinte d'organes cibles (ESC 2019). En cas de haut risque cardiovasculaire : dans cette zone intermédiaire, la réalisation d'un score calcique est pertinente (en tenant compte cependant de l'âge) et permet parfois d'affiner la stratification du risque, donc de reclasser le patient vers un très haut risque cardiovasculaire. Si toutefois le haut risque cardiovasculaire est confirmé, le suivi est standard.
Plaies du Pied Diabétique
Elles sont fréquentes puisqu'on estime qu'au cours de leur vie, 15 à 25 % des personnes vivant avec un diabète auront une plaie du pied infectée. Le risque de récidive d'ulcère du pied diabétique est élevé, estimé à 40 % à 1 an, 60 % à 3 ans et 65 % à 5 ans. L'enjeu principal est la précocité du diagnostic. Le patient doit être systématiquement déchaussé à chaque consultation, avec un examen minutieux des pieds et un test au monofilament qui permet de dépister une neuropathie périphérique et d'évaluer le risque d'ulcération. Il doit être appliqué perpendiculairement avec suffisamment de force pour le courber (3 applications par site : la pulpe du gros orteil et en regard de la tête des 1er et 5e métatarsien). Sa non-perception lors de 2 applications sur 3 sur un même site témoigne d'une neuropathie et d'un risque d'ulcération.
Le diagnostic d'infection d'une plaie du pied diabétique est défini par la présence d'au moins deux des signes suivants : œdème local ou induration, érythème > 0,5 cm autour des limites de la plaie, sensibilité ou douleur locale, augmentation de la chaleur locale, présence de pus. La prévention des plaies du pied et de leur récidive passe, outre la réévaluation du traitement du diabète, par une éducation du patient : ne pas marcher pieds nus, éviter de se couper les ongles soi-même, faire appel à un pédicure podologue, se méfier du port de chaussures neuves, pourvoyeuses de plaies ; traiter les pathologies non ulcératives (hyperkératose, mycoses, verrues, ongles épaissis, déformés, incarnés) ; en cas de déformation du pied, consulter un podologue pour prescrire des semelles, voire des chaussures orthopédiques adaptées ; en cas de plaie du pied, consulter sous 24 à 48 heures et accepter une surveillance très rapprochée (Recommandations du Groupe International de Travail sur le Pied Diabétique, 2011).
Index Glycémique et Charge Glycémique dans le Diabète Gestationnel
Faut-il prendre en compte l’index et la charge glycémiques (IG et CG) des aliments afin d’élaborer un régime destiné aux femmes enceintes présentant un diabète gestationnel ? Une étude a testé si l’ajout de l’IG et de la CG des aliments permettait d’améliorer la précision d’un modèle de prévision de la réponse glycémique, en vue d’optimiser la prise en charge du diabète gestationnel. Pour cela, les chercheurs ont développé un algorithme prenant en compte la composition des aliments consommés par des femmes enceintes ainsi que leurs paramètres individuels. De façon inattendue, la prévision de la réponse glycémique post-prandiale n’était que très légèrement améliorée par l’ajout de l’IG à l’algorithme. Plus précisément, l’IG et donc la CG n’étaient prédictifs de la réponse glycémique postprandiale que chez 48,2 % des femmes enceintes.
Les auteurs avancent plusieurs hypothèses pour expliquer l’effet modeste observé, notamment les grandes variabilités intra- et inter-patients dans la réponse glycémique à un même aliment. Si les auteurs ne remettent pas en cause les bénéfices d’une alimentation à faible IG sur certains paramètres de santé, ils observent que l’ajout de l’IG/CG n’améliore pas de manière systématique la prédiction de la réponse glycémique des femmes enceintes.
Innovations Thérapeutiques dans le Diabète de Type 2 : Implications Potentielles pour le Diabète Gestationnel
Bien que non directement applicables pendant la grossesse en raison de restrictions réglementaires, les avancées thérapeutiques dans le diabète de type 2 (DT2) offrent des perspectives intéressantes pour la prise en charge post-partum des femmes ayant présenté un DG et à risque de développer un DT2.
Insuline Efsitora : Une Insuline Basale Hebdomadaire
L'insuline efsitora, une insuline basale à action prolongée administrée une fois par semaine, a démontré sa non-infériorité par rapport à l'insuline glargine en termes de contrôle glycémique chez les patients atteints de DT2. Les études QWINT ont montré que l'insuline efsitora améliore l'HbA1c de manière équivalente à la glargine, sans provoquer plus d'hypoglycémies. Bien que non autorisée pendant la grossesse, cette insuline pourrait simplifier le traitement des femmes ayant développé un DT2 après un DG.
Agonistes du Récepteur GLP-1 (AR-GLP-1) : Voie Orale et Association avec l'Amylin
Les AR-GLP-1 injectables sont efficaces dans le traitement du DT2, avec des bénéfices cardiovasculaires et une perte de poids. L'orforglipron, un AR-GLP-1 par voie orale, a montré sa supériorité par rapport au placebo quant à la diminution de l'HbA1c. Le cagrilintide, un analogue de l'amyline, a un effet satiétogène. L'association cagrilintide-sémaglutide a démontré une perte de poids significative chez les personnes atteintes de DT2 et en excès de poids. Ces molécules pourraient être envisagées après la grossesse pour prévenir ou traiter le DT2 chez les femmes ayant eu un DG.
Maridebart Cafraglutide (MariTide ou AMG133) : Un AR-GLP1 et Antagoniste du Récepteur au GIP
Le maridebart cafraglutide est une molécule combinant un AR-GLP1 et un antagoniste du récepteur au GIP. Une étude de phase 2 a montré une perte de poids significative chez les personnes obèses. Cette molécule pourrait être une option thérapeutique pour les femmes ayant eu un DG et présentant une obésité après la grossesse.
Préservation de la Masse Musculaire Pendant la Perte de Poids
La perte de poids induite par les nouveaux médicaments est souvent associée à une perte de masse maigre, notamment de masse musculaire. Le bimagrumab, un anticorps monoclonal ciblant les récepteurs de l’activine, pourrait préserver la masse musculaire pendant la perte de poids. Des études chez la souris obèse ont montré qu'il combiné au sémaglutide, permet une perte de poids avec préservation de la masse maigre. Cette approche pourrait être bénéfique pour les femmes ayant eu un DG et souhaitant perdre du poids après la grossesse.
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