Introduction
Fin décembre 2019, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a été alertée de plusieurs cas de pneumonies en Chine, dans la région de Wuhan. Le virus responsable, jusqu'alors inconnu, a été identifié comme appartenant à la famille des Coronavirus et a été nommé COVID-19. La pandémie a été déclarée en mars 2020 et continue de circuler activement dans de nombreux pays. Cet article vise à présenter un algorithme de prise en charge de la COVID-19 chez les enfants, en tenant compte des spécificités de cette population et des recommandations actuelles.
Généralités sur la COVID-19 et les Coronavirus
Les coronavirus sont une grande famille de virus pouvant infecter l'humain et/ou l'animal. Chez l'humain, ils sont le plus souvent responsables de rhumes et d'infections respiratoires bénignes. La transmission interhumaine du SARS-CoV-2 se fait principalement via les gouttelettes. Dans la majorité des cas, la maladie induite par le coronavirus est bénigne, mais des formes sévères existent dans environ 15% des cas.
Le virus SARS-Cov2 est un virus à ARN, doté d'une capacité importante de mutation, qui augmente avec la forte circulation virale. Plus le virus se réplique, plus le risque de survenue de variants mutants est grand. Ainsi, des variants sont apparus dans plusieurs pays (Royaume-Uni, Afrique du Sud, Brésil, mais aussi Japon, Etats-Unis et Inde). Ces variants comportent plusieurs mutations de la séquence du génome viral du SARS-CoV-2, codant des protéines différentes, notamment la protéine S. Ces mutations peuvent favoriser la transmission du virus, sa virulence, sa résistance à l'immunité ou affecter sa détection par certains tests.
Les Variants du SARS-CoV-2
Depuis le début de la pandémie, plusieurs variants du SARS-CoV-2 ont circulé, chacun avec ses propres caractéristiques et impacts sur la transmissibilité, la gravité de la maladie et l'évasion immunitaire. Parmi les variants notables, on retrouve :
- Alpha (B.1.1.7) : Identifié pour la première fois au Royaume-Uni en septembre 2020.
- Beta (B.1.351) : Détecté pour la première fois en Afrique du Sud en mai 2020.
- Gamma (P.1) : Originaire du Brésil, détecté pour la première fois en novembre 2020.
- Delta (B.1.617.2) : Détecté pour la première fois en Inde en octobre 2020.
- Omicron (B.1.1.529) : Ce variant a été identifié pour la première fois en novembre 2021 en Afrique du Sud.
Actuellement, la plupart des souches circulantes appartiennent à la galaxie Omicron, avec une augmentation d’XFG en Europe et ailleurs.
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Spécificités de la COVID-19 chez l'Enfant
Les données provenant de différents pays ont confirmé la moindre fréquence de l'infection chez l'enfant et sa moindre gravité. L'infection est le plus souvent bénigne, responsable de signes cliniques peu spécifiques tels que toux, fièvre, rhinite et parfois signes digestifs.
Une revue très complète de Zimmermann et Curtis sur les infections à coronavirus chez l'enfant (y compris COVID-19) a été publiée dans The Pediatric Infectious Disease Journal. Wong et al proposent dans la revue Pediatrics une description clinique de 2143 cas pédiatriques (dont 731 cas confirmés). 94 enfants étaient asymptomatiques (prélèvements systématiques du fait d'un contage). Dans 94% des cas, la maladie était peu sévère (de asymptomatique à modérée). Parmi les 112 cas sévères (détresse respiratoire avec saturation en oxygène <92%), 60% avaient moins de 5 ans et 30% moins de 1 an, et parmi les 13 cas critiques (SDRA et/ou défaillances d'organe), 7 avaient moins de 1 an. Un enfant de 14 ans est décédé. Les données françaises confirment la bénignité de l'infection chez les enfants : les cas graves et les décès sont extrêmement rares. Les enfants de moins de 15 ans représentent moins de 1% des admissions en réanimation en France, et aucun enfant de moins de 15 ans n'est décédé du COVID en France.
Tagarro et al ont publié dans le JAMA Pediatrics la description de 365 enfants testés à Madrid (les tests étaient faits chez les enfants hospitalisés ou les enfants avec des comorbidités et des symptômes compatibles avec le COVID). Le taux de positivité des prélèvements était d'environ 6% la première semaine et 11% à la fin de la 2ème. Les enfants qui avaient été en contact avec un cas positif avaient plus souvent un prélèvement positif.
Un article du CDC (Centers for Disease Control and Prevention, USA) publié en Aout 2020 sur leur site a étudié les caractéristiques des enfants hospitalisés pour COVID dans 14 états des Etats-Unis entre le 1er mars et le 25 juillet 2020. Le taux d'hospitalisation pour COVID était de 8 pour 100 000 habitants versus 164 pour les adultes. Parmi les 208 des 576 enfants pour lesquelles les données étaient détaillées, un enfant sur 3 a eu recours aux soins intensifs. Un patient est décédé. 38% des enfants hospitalisés avaient une obésité.
En Avril, des pédiatres ont été alertés par des observations de Kawasaki-like, dont la fréquence semblait supérieure à celle habituellement observée. Cette alerte a permis de mettre en place un recueil de ces observations par santé publique France. Les cas des Kawasaki-like observés à l'Hôpital Necker ont été publiés dans le BMJ (Toubiana et al). Le rôle des enfants dans la transmission est difficile à apprécier notamment du fait d'interactions très fortes avec les adultes.
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Algorithme de Prise en Charge en Collectivité
Les sociétés savantes de pédiatrie ont mis au point un algorithme pour clarifier la prise en charge des plus jeunes en collectivité. Le but est de départager les cas qui réclament de recourir à un test PCR-Sars-CoV-2 et les autres.
Reconnaître les Signes d’Appel d’Infection
Un seul signe d’appel suffit. Il peut s’agir aussi bien d’une fièvre supérieure à 38° C, d’une irritabilité inhabituelle que d’une toux fébrile, de selles liquides, de vomissements ou de douleurs abdominales. Face à l’un ou l’autre de ces symptômes, les parents doivent garder leur enfant chez eux. S’il tombe malade durant sa journée en collectivité, à charge pour les professionnels de contacter rapidement la famille pour qu’elle le ramène au domicile.
Attention, si le petit respire rapidement, ou qu’il semble gêner pour reprendre souffle, qu’il souffre de tachycardie ou que des marbrures apparaissent sur sa peau, il y a urgence ! Il faut voir un médecin immédiatement. Dans les cas moins alarmants, la consultation s’impose également, mais de façon moins hâtive.
Consultation Médicale
Seconde étape indispensable, l’auscultation médicale pour un examen clinique, notamment des tympans (otoscopie). Si nécessaire, le docteur réalisera peut-être d’autres tests. Il peut s’agir de Tests de diagnostic rapides (TDR), tels qu’un streptotest (bandelette urinaire) ou d’un prélèvement sur écouvillon dans la gorge. Le médecin peut également pratiquer des Test rapides d’orientation (TROD) avec une simple piqure au bout du doigt. Ces analyses vont lui permettre d’écarter ou de diagnostiquer des infections telles que la grippe, l’angine, une virose éruptive, la scarlatine, par exemple.
Le soignant va devoir également déterminer si des notions de cas de COVID-19 existent ou non dans l’entourage de l’enfant. S’il n’y en a pas et qu’il identifie une maladie commune chez son jeune patient, celui-ci n’aura pas besoin de subir un test PCR. En revanche, s’il ne parvient pas à reconnaître la pathologie infectieuse ou s’il apprend qu’il existe des cas de COVID-19 autour de l’enfant, les sociétés de pédiatrie recommandent de pratiquer une PCR.
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Diagnostic de la COVID-19
Le test de référence pour le diagnostic de la COVID-19 est le test RT-PCR. Ce test consiste à détecter certaines séquences du génome du virus à partir d’un échantillon respiratoire, obtenu notamment par prélèvement naso-pharyngé. Le résultat de ce test est disponible en 24-48h. Enfin, la sérologie permet de confirmer l’infection par le SARS-CoV-2 a posterioriet dans le cadre d’un diagnostic de rattrapage : elle peut être utilisée chez des personnes symptomatiques chez lesquelles un premier test par RT-PCR s’est révélé négatif, 1 à 2 semaines après le début des symptômes.
Traitement
Il n'existe pas de recommandations de traitements spécifiques pour la pédiatrie. Des synthèses des traitements étudiés et des recommandations sont actualisés régulièrement par la HAS et le HCSP pour les adultes. Le HCSP recommande au 19 octobre 2020, l'utilisation de dexaméthasone pour les adultes hospitalisés oxygénorequérant.
Prévention
Mesures Barrières
Les mesures barrières adoptées ont permis de réduire drastiquement la circulation des virus respiratoires habituellement responsables d'épidémies hivernales et notamment du virus VRS responsable de la bronchiolite. Le site e-bug (projet Européen) permet de sensibiliser les enfants à l'importance du lavage des mains.
Vaccination
De nombreux vaccins contre la COVID-19 se sont succédés dans le monde, en Europe et en France après leurs autorisations de mise sur le marché. Le premier vaccin contre la COVID-19 commercialisé en France a été le vaccin COMIRNATY 30 µg développé par Pfizer-BioNTech. Ce vaccin a reçu une autorisation de mise sur le marché conditionnelle de l'Union européenne le 21 décembre 2020. Depuis, plusieurs vaccins ont été utilisés.
La vaccination concomitante contre le COVID-19 et contre la grippe saisonnière est recommandée, dès lors qu'une personne est éligible aux deux vaccinations, et ceci quel que soit son âge. L’âge est le facteur le plus fortement associé au risque d’hospitalisation ou de décès dans toutes les études.
Un délai minimum de 6 mois doit être respecté depuis la dernière dose de vaccin ou la dernière infection. Le vaccin à protéine recombinante NUVAXOVID JN.1 peut être utilisé chez les adolescents de 12 ans et plus et chez les adultes, quel que soit leur statut vaccinal, en alternative aux vaccins à ARNm, pour les personnes réticentes à ce type de vaccins ou celles qui ne peuvent en bénéficier (contre-indications).
Impact des Mesures de Prévention
Alors que les enfants ont été relativement épargnés par le virus, les mesures de prévention mise en place (et nécessaire) avec le 1er confinement et la fermeture des écoles au pire de la pandémie ont eu des conséquences notamment en terme de diminution de l'activité physique, troubles psychologiques et détresse sociale. Ces conséquences sont encore en cours d'évaluation.
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