L'assistance médicale à la procréation (AMP), également appelée procréation médicalement assistée (PMA), offre une lueur d'espoir pour les couples hétérosexuels et lesbiens, ainsi que pour les femmes célibataires, confrontés à des défis d'infertilité ou à l'impossibilité de concevoir naturellement. Elle leur permet de réaliser leur désir parental. Cet article explore en profondeur les différentes techniques d'AMP, les conditions d'accès, le processus et les aspects importants à considérer.
Qu'est-ce que l'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) ?
L'assistance médicale à la procréation (AMP) et la procréation médicalement assistée (PMA) sont des termes identiques qui désignent un ensemble de techniques médicales visant à aider les personnes ayant des difficultés à concevoir un enfant de manière naturelle. La PMA est une solution proposée aux personnes qui ont des difficultés pour concevoir naturellement un enfant.
Les Techniques d'AMP en France
Trois techniques principales d'AMP sont autorisées en France :
- La fécondation in vitro (FIV)
- L'insémination artificielle (IA)
- L'accueil d'embryon
1. La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est la technique d'AMP la plus couramment utilisée. Elle consiste à féconder un ovule avec un spermatozoïde en laboratoire, puis à transférer l'embryon résultant dans l'utérus de la femme. Il existe deux principales variantes de la FIV :
FIV Classique :
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- Stimulation ovarienne : La femme reçoit une stimulation hormonale pour favoriser le développement de plusieurs ovocytes. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
- Prélèvement des ovocytes : Un médecin prélève les ovocytes matures après une anesthésie locale. Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclanchement de l'ovulation. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire.
- Recueil du sperme : Le sperme est recueilli auprès du conjoint ou d'un donneur par masturbation. Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
- Fécondation en laboratoire : Chaque ovocyte est placé dans une boîte de culture en laboratoire, et plusieurs spermatozoïdes sont ajoutés à chaque boîte pour permettre la fécondation. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
- Transfert d'embryon : Deux à trois jours après la fécondation, un ou plusieurs embryons sont transférés dans l'utérus de la femme par voie vaginale. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
FIV avec Micro-Injection (ICSI) : Cette technique est une variante de la FIV classique, principalement utilisée en cas de problèmes de fertilité masculine. Elle consiste à injecter directement un spermatozoïde dans chaque ovocyte à l'aide d'une pipette.
- Les étapes initiales (stimulation ovarienne, prélèvement des ovocytes, recueil du sperme) sont identiques à celles de la FIV classique.
- Sélection des spermatozoïdes : Le médecin sélectionne les spermatozoïdes les plus vigoureux.
- Micro-injection : Un biologiste injecte un spermatozoïde dans chaque ovule grâce à une pipette. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature. Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité.
- Transfert d'embryon : Deux à trois jours après la fécondation, un ou plusieurs embryons sont transférés dans l'utérus par voie vaginale.
Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique.
Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible.
Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
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Transfert d'Embryon Congelé (TEC): Certains couples auront bénéficié d’une congélation embryonnaire suite à une fécondation in vitro. Les embryons ainsi conservés pourront, en cas d’absence de grossesse, être replacés dans l’utérus de la patiente ultérieurement.
Les embryons qui ne sont pas transférés dans l'utérus peuvent être congelés pour une utilisation ultérieure, donnés à un autre couple (accueil d'embryon) ou détruits. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d’en faire don à un couple anonyme (accueil d’embryon) ou de les détruire.
2. L'Insémination Artificielle (IA)
L'insémination artificielle (IA) est une technique plus simple qui consiste à injecter directement les spermatozoïdes dans l'utérus de la femme au moment de l'ovulation. La fécondation a lieu alors naturellement dans le corps de la femme.
Les étapes de l'insémination artificielle sont les suivantes :
- Stimulation ovarienne (pas systématique) : La femme peut recevoir des injections pour stimuler l'ovulation et produire plusieurs ovocytes, mais ce n'est pas toujours nécessaire.
- Recueil du sperme : Le sperme est recueilli auprès du conjoint ou d'un donneur.
- Injection des spermatozoïdes : Les spermatozoïdes sont injectés dans l'utérus au moment précis de l'ovulation. Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans l’environnement naturel dans le corps de la patiente. Le jour de l’insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie.
Cette technique est indiquée en cas d’échecs d’IIU, ou lorsqu'une cause d’infertilité féminine a été retrouvée (endométriose, trompes obstruées…).
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3. L'Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon est une option pour les couples où les deux partenaires sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique. Elle consiste à recevoir un embryon congelé issu d'un autre couple ayant consenti à un don. Le don d'embryon est anonyme et gratuit. Quand les deux personnes d’un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique, elles peuvent demander à recevoir un embryon. Cet embryon est congelé. Il est issu d’un autre couple qui a accepté de donner son embryon. Le don d’embryon est anonyme et gratuit.
Qui Peut Bénéficier de l'AMP ?
Depuis la loi de bioéthique de 2021, l'accès à l'AMP a été élargi. La PMA s’adresse aux :
- Couples hétérosexuels infertiles
- Couples lesbiens
- Femmes seules cisgenres
Toutes les femmes de moins de 45 ans peuvent bénéficier d'une PMA, qu'elles soient mariées, pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme seul ou en couple avec un homme ne peut pas bénéficier de la PMA, même s'il a la capacité de mener une grossesse.
Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
Où se Déroule la PMA ?
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, qu'il s'agisse d'un centre public associé à un hôpital ou d'une clinique privée. Une équipe de professionnels de santé intervient, comprenant :
- Un obstétricien pour les prélèvements d'ovocytes
- Un médecin biologiste
- Un psychiatre ou un psychologue
- Un assistant social
- Un médecin, un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes.
Plusieurs associations soutiennent les couples et les personnes seules dans leur parcours de PMA.
Un exemple de centre spécialisé est le centre clinico-biologique de Reproduction et d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) de l’Hôpital Nord à Saint-Étienne, ouvert en 2002. Il possède l’ensemble des autorisations permettant d’exercer non seulement les activités d’AMP « classique » (inséminations, stimulations de l’ovulation, Fécondation In Vitro), mais aussi l’autoconservation spermatique et la vitrification ovocytaire dans le cadre de la maladie cancéreuse.
Il est animé par une équipe médicale pluridisciplinaire associant médecins cliniciens (gynécologues spécialisée en reproduction, urologues) et biologistes de la reproduction. Des sages-femmes, des généticiens et des psychologues renforcent cette équipe clinico-biologique pour une meilleure prise en charge de couples ayant un désir d’enfant. En tant qu’équipe du Centre Hospitalo-Universitaire (CHU), les praticiens sont engagés dans une triple mission de soins, d’enseignement et de recherche. Ils s’occupent aussi de la préservation de la fertilité et cancérologie.
Le Bilan d'Infertilité
Avant de commencer un traitement d'AMP, un bilan d'infertilité est nécessaire pour diagnostiquer les causes de l'infertilité.
Lors de la première consultation : les couples sont reçus en consultation et un bilan d’infertilité est prescrit après un interrogatoire complet de chacun. Ce bilan a pour but de diagnostiquer la ou les causes de l’infertilité.
Les principaux éléments de ce bilan sont :
Chez la femme :
- Un bilan hormonal pour évaluer le fonctionnement des ovaires.
- Une échographie pelvienne pour visualiser l’appareil génital féminin (utérus, ovaires).
- Une hystérosalpingographie (radiographie permettant d’évaluer l’état des trompes et de l’utérus).
- Des sérologies : (syphilis, toxoplasmose, HIV, hépatite B, hépatite C, Rubéole, Chlamydiae).
Chez l’homme :
- Des sérologies : (syphilis, IV, hépatite B, hépatite C, Chlamydiae).
- Une étude de sperme (spermogramme) à réaliser au laboratoire de spermiologie.
Lors de la deuxième consultation : le couple est reçu avec l’ensemble des résultats du bilan et la technique d’aide médicale à la procréation la plus adaptée pour traiter leur infertilité est proposée.
Les Différentes Techniques Alternatives
- Stimulation de l'Ovulation: La stimulation simple de l’ovulation s’adresse à un couple dont l’homme présente un spermogramme normal et la femme présente des troubles de l’ovulation uniquement (trompes perméables et fonctionnement des ovaires normal). La durée d’infertilité ne dépasse pas 3 ans, le couple a des rapports sexuels réguliers. L’ovulation de la patiente sera stimulée grâce à la prise d’hormones et des rapports sexuels seront programmés.
- Culture prolongée des embryons (jusqu’au stade blastocyste): utilisée dans certains cas pour mieux sélectionner les embryons qui seront replacés dans l’utérus de la patiente.
- Vitrification ovocytaire: C’est une technique qui permet de congeler les ovocytes en vue de les utiliser ultérieurement.
Combien ça Coûte ?
Le coût des actes correspond à celui de la nomenclature de la Caisse Primaire Assurance Maladie (Sécurité Sociale). Les actes non-inscrits à cette nomenclature ne sont pas facturés. Aucun dépassement d’honoraires ne sera demandé par les médecins. Aucun frais d’inscription ni frais de dossier à régler, ni majoration des actes dimanche et jours fériés.
Si vous êtes assuré social (hors AME), toutes les dépenses sont couvertes par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie après demande de 100% pour le couple et ententes préalables. Si vous n'êtes pas assuré social ou vous bénéficiez de l'AME, l’ensemble des dépenses sont à votre charge.
Conseils pour Optimiser la Fertilité
Avant de recourir à l'AMP, il est important d'adopter un mode de vie sain pour optimiser la fertilité. Voici quelques conseils :
- Adopter une alimentation équilibrée : Manger régulièrement et équilibré, consommer beaucoup de fruits et de légumes, réduire la consommation d'aliments transformés et de fast-foods. Privilégier les produits laitiers entiers. Lait, yaourt, crème, fromage, évitez les produits allégés ou demi-écrémés. Mettre le paquet sur les légumes. Riches en vitamines et en minéraux, ils vous permettront d’optimiser vos chances de tomber enceinte. Limiter votre consommation d’aliments à index glycémique élevé, c’est-à-dire qui augmentent rapidement votre taux de sucre dans le sang ( sucre, pâtes, pommes de terre, gâteaux, sodas , plats industriels..). Miser sur les oméga-3. Une alimentation riche en oméga-3 est excellente pour protéger votre système reproducteur. Des graisses: les graisses doivent de préférence provenir de sources végétales.
- Maintenir un poids santé : La meilleure chose à faire est d’essayer d’atteindre un poids aussi idéal que possible avant de tenter de concevoir.
- Prendre de l'acide folique : La prise d'un complément en acide folique peut aider à prévenir toute anomalie du tube neural chez votre bébé, comme la spina bifida. Au Royaume-Uni, le Médecin hygiéniste en chef du gouvernement recommande aux femmes envisageant une grossesse et aux femmes enceintes de prendre chaque jour un complément en acide folique (0.4 mg d'acide folique), de façon idéale trois mois avant d'essayer de tomber en enceinte et pendant le premier trimestre de la grossesse.
- Arrêter de fumer : D’après la synthèse de plusieurs études européennes, les femmes fumeuses réduisent en moyenne de 15 % leurs chances de concevoir un bébé.
- Limiter la consommation de caféine : Les spécialistes de la fertilité recommandent donc de limiter votre consommation de café à 2 tasses par jour.
- Éviter l'alcool : Si vous êtes enceinte ou que vous prévoyez de l'être, l'approche la plus sûre est de ne plus boire d'alcool afin de préserver votre bébé au maximum. Si votre partenaire fume ou boit, il est aussi important qu'il en réduise sa consommation (l'idéal étant que vous arrêtiez ensemble) pendant que vous essayez de concevoir un enfant.
- Faire de l'exercice : Si vous êtes en forme avant de concevoir, vous resterez plus facilement active pendant votre grossesse. Faire de l'exercice peut vous aider à améliorer votre humeur et votre niveau d'énergie. Cela contribue également à réduire le stress, ce qui est une bonne chose lorsqu'il s'agit de concevoir un enfant.
- Éviter les perturbateurs endocriniens : Ces substances chimiques que l’on retrouve dans l’alimentation, les cosmétiques, les protections hygiéniques (tampons, serviettes périodiques), les produits ménagers ou phytosanitaires sont capables d’interférer avec notre système hormonal et de faire baisser votre fertilité. Les perturbateurs endocriniens les plus problématiques sont les phtalates, les parabens et le bisphénol que l’on retrouve dans les plastiques alimentaires et dans certains cosmétiques.
- Ne pas trop attendre : Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons.
Risques et Effets Indésirables
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications, telles qu'une hémorragie ou une infection.
Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
Le Rôle de l'Agence de la Biomédecine
L’Agence de la biomédecine encadre l’ensemble des activités liées à l’assistance médicale à la procréation en France.
- Encadrer les pratiques médicales : L’Agence de la biomédecine participe à l’élaboration de la réglementation qui encadre ces pratiques et veille à sa mise en œuvre. Elle émet des avis sur les autorisations d’activité des centres, délivre les autorisations de déplacement d’embryons et accompagne les professionnels de santé à travers l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques. L’Agence soutient également la recherche médicale et scientifique, notamment par le financement de projets innovants.
- Assurer la qualité et la sécurité des soins : L’Agence assure le suivi, l’évaluation et le contrôle des activités liées à l’assistance médicale à la procréation. Elle gère le registre national d’assistance médicale à la procréation, collecte et analyse les données d’activité pour produire des indicateurs de performance permettant de suivre les pratiques sur l’ensemble du territoire. Ces données alimentent notamment des publications et des rapports destinés aux professionnels et aux décideurs. Ses missions comprennent également des inspections et la mise en œuvre d’un dispositif de vigilance chargé de détecter, signaler et analyser les incidents et effets indésirables pouvant survenir au cours des parcours de soins. L’Agence évalue également les conséquences éventuelles des techniques d’assistance médicale à procréation sur la santé des patientes et des enfants nés grâce à ces procédés.
- Informer et accompagner le grand public : L’Agence de la biomédecine informe le grand public sur l’assistance médicale à la procréation, ses conditions d’accès et les parcours possibles. Elle mène des actions d’information en lien avec ses partenaires institutionnels, les professionnels de santé et les associations de patients. Son objectif : permettre à chacun de comprendre ses droits, d’accéder à une information fiable et de lutter contre les idées reçues et les fausses informations.
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