Les brûlures caustiques du tractus digestif supérieur représentent une urgence médico-chirurgicale dont la gestion a considérablement évolué ces dernières années. La prise en charge multidisciplinaire est essentielle, impliquant réanimateurs, chirurgiens viscéraux, radiologues, gastro-entérologues et psychiatres. Cet article vise à explorer les aspects clés de la prise en charge chirurgicale des brûlures caustiques chez l'enfant, en tenant compte des avis d'experts et des pratiques actuelles.
Importance de la prise en charge multidisciplinaire
La prise en charge des brûlures caustiques nécessite une approche multidisciplinaire impliquant des médecins urgentistes, des chirurgiens, des radiologues, des anesthésistes-réanimateurs, des gastro-entérologues, des otorhinolaryngologistes et des psychiatres. Cette collaboration est essentielle pour assurer une prise en charge optimale et améliorer les résultats pour les patients.
Épidémiologie et causes des ingestions caustiques
L’épidémiologie des ingestions de substances caustiques au monde est relativement peu connue. En France, une analyse récente des données de la base PMSI (Programme De Médicalisation Des Systèmes D’informations) (13) réalisée sur une période de 10 ans (2010-2019) (14) a permis de colliger 3 544 patients admis en urgence après ingestion de caustique. Ces patients représentaient un faible pourcentage (0,016 %) des admissions en urgences pendant cette période. Une nécrose digestive étendue nécessitant une chirurgie en urgence était présente chez 11 % de patients alors que 89 % des patients ont pu bénéficier d’un traitement non-opératoire. L’âge médian de la population était de 49 ans avec une légère prédominance masculine (52 %). L’ingestion était volontaire chez 3 163 (89 %) d’entre-eux dont 2 546 (72 %) patients étaient porteurs d’une maladie psychiatrique préexistante.
Les substances caustiques les plus souvent en cause sont les bases fortes, les acides et les oxydants. Dans une étude récente de l’équipe de l’Hôpital Saint Louis qui reflète bien la situation en France, les substances ingérées le plus souvent étaient des base fortes (55 %) suivies d’oxydants de type Javel (25 %) et d’acides forts (20 %). L’eau de Javel est le principal oxydant ingéré en France et généralement il s’agit de formes diluées qui n’induisent pas de lésions sévères.
Mécanismes de lésions caustiques
Les substances caustiques sont à l’origine de nécroses tissulaires profondes et irréversibles. Les lésions rencontrées varient selon la quantité, la forme et la nature du produit ingéré. L’ingestion massive d’un produit caustique fort, souvent volontaire, induit des lésions diffuses et sévères alors qu’une absorption accidentelle provoque des lésions peu sévères.
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La quantité de produit ingérée est un facteur pronostic majeur, difficile à évaluer car souvent minimisée par les patients et exagérée par l’entourage. La forme du produit avalée conditionne le siège et les caractéristiques des lésions. Les produits solides et les gels provoquent préférentiellement des lésions oropharyngées et de l’œsophage proximal. Les agents liquides progressent vite dans la filière digestive et entraînent des lésions de l’œsophage et de l’estomac.
Les bases fortes (Destop®) ont un pH > 13 et induisent des brûlures sévères, même après ingestion en faible quantité. Leur forte viscosité explique les localisations essentiellement oro-pharyngées et œsophagiennes des lésions (7). Leur ingestion massive induit une nécrose œsogastrique diffuse avec des délais d’installation des lésions maximales de 3 à 6 heures. Les acides forts (acide chlorhydrique, acide sulfurique, acide nitrique) ont un pH < 1 et les formes concentrées ont une causticité semblable à celle des bases fortes. L’émission de vapeur lors de l’ingestion peut induire des lésions trachéo-bronchiques. Après ingestion massive d’acides, les lésions sévères sont localisées principalement au niveau de l’estomac et du duodénum, en raison de leur grande fluidité (18). Les acides provoquent une nécrose de coagulation (16,17), avec des lésions de surface d’emblée maximales qui tendent à limiter l’extension des lésions vers les plans profonds ; en cas d’ingestion massive les acides, tout comme les bases fortes, produisent des nécroses transmurales de l’œsophage et de l’estomac (19). L’eau de Javel est le principal oxydant ingéré en France et généralement il s’agit de formes diluées qui n’induisent pas de lésions sévères. Les oxydants entraînent une dénaturation des protéines, notamment par la transformation des acides aminés en aldéhydes. Malgré leur faible causticité il faut rester vigilants car des nécroses œsogastriques nécessitant une œso-gastrectomie totale ont été décrites après ingestion de Javel.
Complications des brûlures caustiques
En cas de nécrose transmurale de la paroi digestive, la brûlure peut donner lieu à une perforation digestive ou s’étendre par contiguïté aux organes de voisinage dans le médiastin et l’abdomen. Les principaux organes atteints dans l’abdomen sont le côlon et le mésocôlon transverse, le pancréas, la rate et le lobe gauche du foie (3). Dans le thorax, une atteinte par contiguïté de l’arbre trachéo-bronchique peut évoluer vers une perforation trachéale ou bronchique ou vers la constitution de fistules trachéo-œsophagiennes ou broncho-œsophagiennes dont le pronostic est péjoratif (21).
À distance de l’épisode d’ingestion, des complications à type d’hémorragie (23) et de fistulisation dans des structures de voisinage [côlon (7), aorte (24)] peuvent survenir pendant le premier mois. En dehors de ces complications, les phénomènes inflammatoires régressent et une sclérose rétractile pourvoyeuse de sténoses s’installe, demeurant évolutive environ 4 mois (12). L’apparition d’un reflux gastro-œsophagien a été rapporté à distance par diminution du tonus du sphincter inférieur (25) et du péristaltisme de l’œsophage (26).
Prise en charge initiale
Dès la prise en charge des patients il faut proscrire tout geste qui expose à une aggravation des lésions par « second passage » du produit dans la filière digestive tels que le décubitus dorsal, les lavages gastriques, la mise en place d’une sonde gastrique, les vomissements induits. Toute tentative de neutralisation des agents caustiques est déconseillée car augmente le risque d’inhalation et d’aggravation des brulures par réactions exothermiques.
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Il faut essayer d’identifier le produit ingéré ainsi que déterminer la prise de toxiques associés (alcool, drogues, etc.). Il faut enlever les vêtements souillés, laver la peau atteinte, mettre en place un abord vasculaire, maintenir l’oxygénation du patient soit par oxygénothérapie au masque soit par intubation orotrachéale en cas de détresse respiratoire majeure (27). Le traitement médical intra-hospitalier est symptomatique et vise à maintenir l’homéostasie et à combattre les détresses vitales. En attendant les résultats du bilan lésionnel et la décision thérapeutique, une prise en charge dans un service de déchocage en réanimation est préférable. Le malade doit rester en position demi-assise pour prévenir une inhalation caustique. Si une voie veineuse centrale est nécessaire, elle doit être posée du côté droit pour permettre la réalisation d’une cervicotomie gauche. En cas de lésions pharyngolaryngées sévères, une intubation orotrachéale peut s’avérer nécessaire ; pour éviter les phénomènes d’inhalation elle est au mieux réalisée vigile sous fibroscopie ou par une induction séquence rapide.
Évolution du diagnostic : de l'endoscopie à la tomodensitométrie
Au cours de la dernière décade, l’évaluation morphologique des lésions caustiques en situation d’urgence a subi un changement de paradigme majeur. L’endoscopie a été progressivement remplacé par la tomodensitométrie (TDM) qui est devenue l’examen de choix (1,10,28). En France, on a assisté à une augmentation progressive de l’utilisation de la TDM dans cette indication, alors que l’utilisation de l’endoscopie était stable (14).
Le rôle de la TDM dans la prise en charge en urgence des ingestions caustiques a été étudié de façon approfondie par l’équipe chirurgicale de l’Hôpital Saint Louis (2,9,11,12) ; l’ensemble de ces travaux ont permis de définir la place actuelle de la TDM dans l’algorithme thérapeutique (10). Il a d’abord été montré que la TDM permettait de déceler de façon fiable la présence d’une nécrose transmurale de la paroi œsophagienne (11). Par rapport à l’endoscopie, l’utilisation de la TDM permettait d’améliorer la sélection pour la chirurgie des patients avec des lésions œsophagiennes graves. Ceci s’était traduit par une diminution significative du nombre de résections œsophagiennes non justifiées, une amélioration de la survie et de la qualité de vie de patients (11). En étendant ensuite l’utilisation de la TDM à l’ensemble des ingestions de caustique, il a été montré une excellente corrélation entre l’absence de prise de contraste après injection de produit de contraste et la présence d’une nécrose transmurale de la paroi digestive (9). La lecture aveugle des examens de TDM par des radiologues avec des degrés variables d’expertise montrait une excellente corrélation inter- observateur concernant le caractère transmural de la nécrose digestive (9). Cette étude (9) avait aussi permis de confirmer que l’endoscopie ne modifiait jamais une décision prise par la seule TDM. Une étude ultérieure montrait que la TDM surpassait l’endoscopie pour prédire le risque de sténose œsophagienne (12). Sur la base de ces données, l’endoscopie digestive avait été enlevée de l’algorithme de prise en charge des ingestions caustiques à partir de janvier 2015 (2). Dans les 5 ans ayant suivi ce changement 294 patients consécutifs ont été traités en utilisant un algorithme basé sur les données de la TDM seule. En comparant leur devenir avec celui de 120 patients évalués avec un algorithme combinant TDM et endoscopie il n’a pas été trouvé de différence de survie entre les patients pris en charge avec et sans endoscopie (2). La réalisation d’une endoscopie œsogastrique en urgence n’est pratiquement plus indiquée chez l’adulte, en dehors des cas exceptionnels de contre-indication à la réalisation de la TDM ou de son indisponibilité.
Protocole de tomodensitométrie
La TDM cervico-thoraco-abdominale est idéalement pratiquée 3 à 6 heures après l’ingestion. L’examen est réalisé sur un scanner 40 barrettes (Brilliance-40 CT ; Philips Healthcare Medical Systems, Cleveland, Ohio, États-Unis). Les paramètres d’acquisition sont : épaisseur de coupes de 2 mm, intervalle de reconstruction 1 mm, filtre de reconstruction standard, temps d’acquisition de 18 à 25 s. Deux acquisitions successives sont réalisées du cou jusqu’aux crêtes iliaques, sans puis 90 s après injection intraveineuse de 2 ml/kg de produit de contraste iodé non ionique à un débit de 2 ml/s (Iomeron®350, Bracco, Courcouronnes, France ou Xenetix® 350, Guerbet, Villepinte, France).
Classification radiologique des lésions caustiques
Une classification radiologique détaillée des lésions caustiques de l’œsophage et de viscères abdominaux (estomac, duodénum, intestin grêle, côlon) avec des implications cliniques majeures a été proposée sur la base d’une expérience totalisant plus de 500 examens TDM10. Les lésions œsophagiennes ont été classées en quatre grades de sévérité croissante. Les œsophagites caustiques de Grade I correspondent à des lésions minimes. L’aspect radiologique est normal avec un œsophage non dilaté ayant des parois parfaitement visibles sur les coupes sans injection et prenant le contraste de façon homogène. Il n’y a pas d’infiltration ou d’épanchement péri-œsophagien. Ces patients sont réalimentés immédiatement et peuvent quitter l’hôpital rapidement ; le risque de sténose à distance est nul) (12). Les œsophagites Grade IIa montrent un aspect « en cocarde » une prise de contraste interne correspondant à une muqueuse inflammatoire mais pas complètement nécrosée et une prise de contraste externe correspondant à la musculeuse œsophagienne. Il peut s’y associer une infiltration de la graisse péri-œsophagienne. Dans la plupart de cas la réalimentation orale ne pose pas problème et le risque de sténose œsophagienne est inférieur à 20 % (12). Les Grades IIb montrent une prise de contraste externe et fine de la paroi de l’œsophage qui est dilaté, rempli par la muqueuse nécrosée qui ne prend plus le contraste. L’infiltration de la graisse péri-œsophagienne est constante. Le risque de survenue de sténose œsophagienne est supérieur à 80 % (12). Les lésions de Grade III correspondent à des lésions de nécrose transmurale et se caractérisent par l’absence de prise de contraste de la paroi œsophagienne localisée ou étendue. La lumière œsophagienne est souvent dilatée et augmentée de volume. Les lésions gastriques ont été classées en trois grades de sévérité croissante dont l’utilisation peut être étendue si besoin aux autres organes abdominaux (duodénum, intestin, grêle, côlon). Les lésions gastriques de Grade I se caractérisent par l’absence d’anomalie gastrique. Les lésions de Grade II se …
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Indications chirurgicales et types d'interventions
Environ 10 % de patients nécessitent une chirurgie en urgence pour le traitement des lésions caustiques. L’intervention la plus souvent nécessaire est l’œsogastrectomie totale par stripping. Une gastrectomie totale avec esophagojejunostomie est réalisée en cas de nécrose gastrique isolée, alors qu’une œsophagectomie avec préservation gastrique n’est plus indiquée car il n’existe pas de nécrose isolée de l’œsophage. L’extension de la nécrose aux organes de voisinage (arbre trachéo- bronchique, duodénum, pancréas, côlon) garde un pronostic sombre mais reste compatible avec la survie au prix de résections entendues.
L’évènement qui engage le pronostic vital et fonctionnel des patients est la survenue d’une nécrose transmurale de la paroi digestive (2). Dans cette situation, une exérèse viscérale en urgence est nécessaire afin de prévenir le décès par perforation digestive ou par extension de la brûlure aux organes de voisinage (3,4). Le diagnostic de nécrose transmurale guidant l’indication de résection digestive a reposé pendant des années sur l’endoscopie digestive réalisée en urgence (-8).
Pronostic et morbidité
La résection chirurgicale engage les pronostics vitaux et fonctionnels. La morbidité globale des résections digestives dépasse 60 % et la mortalité est de 16 %.
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