Lorsqu'une femme est enceinte, les moindres anomalies ou changements dans son corps peuvent susciter de l'inquiétude. L'apparition de saignements vaginaux pendant la grossesse figure parmi ces préoccupations qui peuvent générer du stress et de l'anxiété chez les futures mamans. Le saignement de grossesse est-il normal ou symptomatique de quelque chose de plus grave ? Cet article vise à fournir des informations claires et complètes sur les saignements pendant la grossesse, en distinguant les causes bénignes des signes qui nécessitent une attention médicale immédiate, notamment en ce qui concerne l'activité cardiaque embryonnaire et le risque de grossesse extra-utérine.
Saignements de grossesse : Généralités
L’arrêt des menstruations (aménorrhée) est souvent le premier symptôme de la grossesse se prolongeant tout au long de celle-ci. La femme enceinte observe donc une absence de saignements mensuels. Toutefois, il faut savoir que durant le premier trimestre de la grossesse, environ 25 % des femmes enceintes peuvent expérimenter un saignement de grossesse. Ces saignements se manifestent généralement au début d'une grossesse intra-utérine, où l'embryon est correctement implanté dans l'utérus, et la grossesse démarre normalement. Au début de la grossesse, il est courant de rencontrer des pertes vaginales et des saignements, phénomènes exacerbés par les changements hormonaux propres à cette période. Le saignement de grossesse, bien que fréquent pendant le premier trimestre, est généralement sans gravité.
Causes des saignements de grossesse sans gravité
Les saignements considérés comme non préoccupants durant la grossesse incluent ceux liés à l'implantation, communément appelés saignements de nidation. Ils surviennent lorsque l'embryon se fixe dans l'utérus. Habituellement de courte durée, ces saignements ne persistent que pendant 1 ou 2 jours. Une légère irritation du col de l'utérus ou du vagin (par exemple après un toucher vaginal ou un rapport sexuel) peut également provoquer un saignement de grossesse qui s'estompe généralement après environ 2 jours. Par ailleurs, des saignements mensuels, souvent qualifiés de "règles anniversaires", peuvent continuer à se produire à la date habituelle. Ils simulent les menstruations pré-grossesse. Des saignements légers, de couleur rose ou brunâtre, qui ne s'accompagnent pas de douleurs sévères, peuvent être considérés comme sans gravité.
Grossesse intra-utérine et saignements
Une grossesse intra-utérine est une grossesse qui se déroule normalement, où l'embryon s'implante correctement dans l'utérus. Cependant, des saignements gynécologiques au premier trimestre sont rapportés chez certaines femmes enceintes. Si vous observez un saignement de grossesse, il reste important de consulter un médecin pour en déterminer la cause. Le diagnostic implique un examen clinique suivi d'une échographie pour examiner l'utérus, l'embryon et sa fonction cardiaque.
Grossesse extra-utérine: un signe de gravité
Une grossesse extra-utérine se produit lorsque l'embryon se fixe et croît en dehors de l'endroit habituel de gestation (habituellement dans une des trompes utérines, au lieu de la cavité utérine). La grossesse extra-utérine, également appelée grossesse ectopique, est une grossesse développée en dehors de la cavité utérine. La présentation la plus fréquente est la grossesse tubaire, avec une nidation dans la trompe : dans sa partie ampullaire dans 70 % des cas, isthmique dans 20 % des cas, et plus occasionnellement pavillonnaire dans 5 % des cas. Dans de rares cas, on peut assister à une nidation dans la partie interstitielle de la trompe (grossesse interstitielle), dans l’ovaire (grossesse ovarienne), dans l’abdomen (grossesse abdominale), dans le col de l’utérus (grossesse cervicale) ou sur une cicatrice de césarienne. Le terme de grossesse ectopique est donc plus approprié que celui de grossesse extra-utérine étant donné la localisation de certaines grossesses ectopiques au niveau du col utérin, d’une cicatrice de césarienne ou de la portion interstitielle de la trompe qui sont des grossesses ectopiques intra-utérines mais extra- cavitaires. Le terme de grossesse ectopique sera donc utilisé par la suite.
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La détection d'une grossesse extra-utérine est considérée comme une situation d'urgence. L'examen gynécologique initial peut suggérer cette condition, confirmée par : une échographie pelvienne, qui révèle l'absence de grossesse dans l'utérus et peut indiquer une masse sur une trompe utérine ; une analyse sanguine des niveaux de l'hormone bêta hCG, qui seront élevés en cas de grossesse active. La prise en charge médicale du saignement de grossesse doit être immédiate pour prévenir des complications graves, comme la rupture tubaire.
Signes d'une grossesse extra-utérine
Les signes de cette condition incluent :
- un retard menstruel ;
- des douleurs pelviennes unilatérales, généralement sourdes avec des pics de douleur aiguë ;
- un saignement de grossesse léger, de couleur sombre.
Diagnostic d'une grossesse extra-utérine
L’incidence des grossesses ectopiques est en constante augmentation. Elle est estimée en France à 2 % des grossesses. Elle demeure la première cause de décès maternel au premier trimestre de grossesse. Physiologiquement, la fécondation a lieu dans le tiers distal de la trompe, puis l’œuf fécondé migre vers la cavité utérine où il entame sa nidation 7 jours après. Les facteurs de risque de grossesse ectopique sont donc tous les facteurs altérant la motilité des cils de la trompe responsables du cheminement de l’œuf jusqu’à la cavité utérine.
En cas de suspicion de grossesse ectopique, il faudra réaliser le bilan suivant : Hémocue en cas d’instabilité hémodynamique ; bilan préopératoire : NFS, TP, TCA ; bilan pré-méthotrexate : bilan hépatique, ionogramme sanguin, urée, créatininémie ; groupe sanguin, rhésus, RAI : la détermination du groupe sanguin est primordiale dans ce contexte afin d’éviter une allo-immunisation rhésus en administrant des immunoglobulines anti-D (Rhophylac) aux patientes de Rhésus négatif. De même, le groupe sanguin est indispensable en raison du risque de transfusion. La patiente devra également avoir une consultation d’anesthésie dans l’éventualité d’une chirurgie. Chez une patiente présentant des douleurs et/ou des métrorragies, d’autres diagnostics peuvent être évoqués, mais la grossesse ectopique doit être éliminée en priorité.Il faut répéter le dosage de bêta-HCG sanguin ainsi que l’échographie pelvienne toutes les 48 heures jusqu’à aboutir à un diagnostic formel.
Traitement d'une grossesse extra-utérine
Le traitement médical correspond à une injection intramusculaire de méthotrexate à la dose de 1 mg/kg avec surveillance de 2 heures au décours. Cette injection s’effectue après avoir vérifié l’absence de contre-indication . La patiente doit être informée des effets secondaires possibles du méthotrexate : hématologiques (leucopénie, anémie, thrombopénie), digestifs (nausées), hépatiques (élévation des transaminases, hépatite aiguë), rénaux (insuffisance rénale), cutanés (prurit, érythème) et respiratoires (pneumopathie interstitielle). La patiente doit être informée qu’en cas de douleur brutale ou de malaise, elle doit revenir aux urgences en raison du risque de rupture tubaire. Elle doit aussi être informée du risque de douleur peu intense du côté de la grossesse ectopique autour de J3 de l’injection de méthotrexate. Le risque d’échec du traitement médical avec recours à un traitement chirurgical est d’environ 25 %. Surveillance après traitement par méthotrexate : les patientes sont systématiquement reconvoquées à J7 pour un dosage des bêta- HCG sanguins et pour un examen clinique afin de vérifier l’efficacité et la tolérance du traitement. Un contrôle échographique peut être réalisé au moindre doute sur un hémopéritoine. Si une élévation des bêta-HCG est constatée à J7, une deuxième injection de méthotrexate est possible.
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La voie d’abord privilégiée est la cœlioscopie. Elle est réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire. Elle comporte deux temps : l’exploration de la cavité péritonéale et le traitement. L’exploration recherche un hémopéritoine, explore l’utérus, les ovaires et les trompes et recherche des facteurs évoquant une infection génitale haute (péri-hépatite à Chlamydia notamment, autrement appelée syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) et confirme le diagnostic de la grossesse ectopique ainsi que son siège. En fonction de l’aspect de la trompe, deux traitements sont possibles : la salpingotomie ou la salpingectomie. La salpingotomie doit toujours être préférée. La salpingotomie consiste en une incision à la pointe monopolaire sur la trompe en regard de l’hématosalpinx. On réalise ensuite une aspiration du contenu tubaire. Si la trompe est trop abîmée ou qu’elle saigne abondamment après la salpingotomie, on peut être amené à réaliser l’exérèse de la trompe (salpingectomie). Les pièces opératoires sont adressées pour analyse anatomopathologique. En cas de salpingectomie, il n’y a pas de surveillance des bêta-HCG sanguins nécessaire car le traitement a été radical. En revanche, si on réalise une salpingotomie, il faut suivre de manière hebdomadaire le taux des bêta-HCG de la patiente jusqu’à négativation. Une contraception efficace est nécessaire pendant toute la durée de la surveillance.
Fausse couche
La fausse couche est le terme utilisé pour désigner l'interruption spontanée d'une grossesse avant la 22e semaine d'aménorrhée, période avant laquelle le fœtus peut survivre hors de l'utérus. Les fausses couches survenant avant la 14e semaine sont qualifiées de précoces et constituent la majorité des cas, tandis que celles intervenant entre la 14e et la 22e semaine sont considérées comme tardives.
Signes d'une fausse couche
Les symptômes pouvant indiquer une fausse couche incluent :
- l’arrêt des signes habituels de grossesse, comme les nausées, vomissements ou tension mammaire ;
- des saignements vaginaux évidents, rouges, accompagnés de caillots et de débris tissulaires brunâtres ;
- des douleurs abdominales basses, similaires à des crampes ou des douleurs menstruelles et semblables à des contractions.
Diagnostic d'une fausse couche
Le diagnostic de fausse couche est principalement établi par un examen gynécologique et confirmé par échographie, permettant de déterminer si l'expulsion du fœtus est complète ou incomplète. Dans le cas d'une expulsion complète et d'un examen clinique normal, aucun traitement spécifique n'est nécessaire, mais un suivi est recommandé. Pour une expulsion incomplète, le traitement varie en fonction de l'intensité des saignements et des symptômes. Si l'expulsion n'est pas totale mais que les saignements ne sont pas préoccupants, il est possible d'attendre 1 à 2 semaines pour une expulsion naturelle.
Prise en charge d'une fausse couche
Trois types de prise en charge sont possibles en cas de fausse couche spontanée.
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- L'abstention thérapeutique consiste à attendre l'évolution naturelle, c'est-à-dire l'expulsion sans traitement de la totalité des tissus embryonnaires. Le délai est de quelques jours à deux semaines.
- Le traitement médicamenteux consiste à prendre des comprimés de misoprostol, une molécule ayant pour but de provoquer des contractions de l'utérus pour l'expulsion en quelques heures des tissus embryonnaires. Les saignements peuvent parfois durer quelques jours après.
- Le traitement chirurgical est une aspiration endo-utérine. Elle consiste en l'aspiration du contenu de l'utérus à l'aide d'une canule introduite par les voies naturelles (vagin et col de l'utérus), sous anesthésie régionale ou générale. L'intervention dure environ 20 minutes.
Autres causes de saignements pendant la grossesse
Placenta praevia
Le placenta praevia se caractérise par une implantation du placenta dans la partie inférieure de l'utérus, recouvrant partiellement ou totalement le col de l’utérus. Les saignements de grossesse associés au placenta praevia surviennent généralement au cours du troisième trimestre de la grossesse. Ce saignement de grossesse peut être déclenché par des activités physiques, des rapports sexuels ou même les mouvements du bébé.
Placenta abruptio
Le placenta abruptio, également appelé hématome rétroplacentaire, se produit lorsque le placenta se détache de la paroi de l'utérus avant l'accouchement. Les saignements associés au placenta abruptio sont généralement peu abondants et de couleur foncée, accompagnés de douleurs abdominales soudaines et très intenses.
Môle hydatiforme
La grossesse môlaire caractérisée par une môle hydatiforme est un phénomène rare dans les pays occidentaux. Une môle hydatiforme se forme à partir d'une prolifération non cancéreuse des cellules trophoblastiques. Ces dernières constituent la couche externe de l'œuf peu après la fécondation et sont essentielles à la formation du placenta. Cette condition se présente généralement sans embryon ou, dans de rares cas, avec un embryon présentant un développement anormal.
Les symptômes incluent des saignements vaginaux et des manifestations de grossesse particulièrement exacerbées, comme des vomissements et une tension mammaire accentuée. Lors de l'examen gynécologique, un utérus anormalement agrandi par rapport à l'âge gestationnel peut indiquer une môle hydatiforme. L'échographie révèle un aspect floconneux de l'utérus et peut montrer la présence de kystes ovariens. Un niveau élevé de l'hormone hCG dans le sang est également un indicateur. La prise en charge médicale comprend l'aspiration du contenu utérin, suivie d'une analyse histopathologique pour confirmer le diagnostic.
Irritation ou infection du col de l’utérus
Les infections du col de l'utérus (cervicite) ou de l'utérus lui-même peuvent entraîner un saignement de grossesse. Les infections sexuellement transmissibles comme la chlamydiose ou la gonorrhée peuvent se manifester par des saignements légers, des pertes vaginales anormales ou des douleurs lors des rapports sexuels. Elles peuvent causer des complications graves pour la mère et le bébé. En cas de saignements anormaux pendant la grossesse, il est essentiel de consulter un médecin pour écarter toute infection. De plus, certains saignements légers ou taches de sang dans les sous-vêtements peuvent résulter de l'irritation du col de l'utérus. Cela peut être dû à un rapport sexuel ou à un examen gynécologique, en raison de l'augmentation de la vascularisation du col de l'utérus. Ce saignement de grossesse est généralement bénin et se résorbe rapidement.
Quand consulter en urgence ?
Face à des saignements importants, souvent similaires à ceux d'une période menstruelle normale, ou si les saignements durent plusieurs jours, il est crucial de chercher une aide médicale sans délai. Un saignement de grossesse accompagné de fortes douleurs abdominales ou de contractions nécessite une consultation immédiate. Des saignements en conjonction avec d'autres signes inquiétants comme des vertiges, de la faiblesse, une perte de liquide amniotique, de la fièvre, ou une diminution des mouvements fœtaux, exigent une consultation médicale urgente.
Peut-on prévenir les saignements de grossesse ?
Il est malheureusement impossible de prévenir tous les saignements de grossesse, car certaines causes échappent à notre contrôle. Cependant, il est crucial d'adopter certaines mesures pour réduire les risques de complications concernant le saignement de grossesse. Si vous êtes enceinte ou pensez l'être et que vous constatez des saignements, cela nécessite une attention immédiate. Il est crucial de réaliser un bilan médical comprenant un examen gynécologique, une échographie et éventuellement des analyses sanguines dans les plus brefs délais. Vous pourrez également vérifier qu’il n’y a pas de problèmes liés à la toxoplasmose pendant la grossesse ou encore de protéinuries pendant la grossesse.
Consultez en urgence dans les cas suivants :
- si vous présentez des saignements génitaux abondants accompagnés de malaise ,
- si, en âge de procréer, vous avez un retard de règles associé à des saignements vaginaux, avec ou sans expulsion de tissus brunâtres, ainsi que des douleurs pelviennes ;
- si vous saignez et que vous ressentez de la fièvre.
En cas de doute concernant un quelconque saignement de grossesse, n'hésitez pas à consulter votre médecin traitant, un médecin généraliste ou un gynécologue.
Activité cardiaque embryonnaire à 7 semaines d'aménorrhée
À 7 semaines d’aménorrhée, une première échographie de datation peut être proposée, même si elle n’est pas obligatoire. L’examen se fait souvent par voie endovaginale, car il est encore trop tôt pour voir l’embryon par l’extérieur. L’image permet d’observer la poche gestationnelle et, parfois, le sac vitellin - la première “nourriture” de votre bébé avant la mise en place du placenta. On peut également estimer la taille de l’embryon, qui avoisine alors les 7 mm, et repérer les premières structures du futur fœtus. C’est souvent à ce moment qu’apparaît la fameuse activité cardiaque : un minuscule battement visible à l’écran, preuve que le cœur du bébé est en train de se former et de fonctionner. Si le battement n’est pas encore visible, pas de panique : il peut apparaître quelques jours plus tard. Chez certaines femmes, notamment lors d’une grossesse gémellaire, on distingue déjà deux poches embryonnaires, voire deux activités cardiaques distinctes - une double dose d’émotion garantie !
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