Introduction
L'accouchement physiologique, aussi appelé accouchement naturel, gagne en popularité, porté par une volonté des femmes de vivre une expérience de naissance moins médicalisée et plus respectueuse de leur corps. Les enquêtes périnatales nationales jouent un rôle essentiel pour comprendre les pratiques actuelles, identifier les besoins et orienter les politiques de santé en matière de périnatalité. Cet article explore l'évolution de l'accouchement physiologique, les enjeux qui l'entourent et les enseignements tirés des enquêtes périnatales.
Le Contexte des Enquêtes Périnatales
Les professionnels de la périnatalité ont besoin de données nationales détaillées, fiables et régulièrement mises à jour. La connaissance des principaux indicateurs de santé est essentielle pour suivre leur évolution, orienter les politiques de prévention et évaluer les pratiques médicales. Les Enquêtes Nationales Périnatales (ENP) recueillent des informations sur la santé des mères et des nouveau-nés, ainsi que sur les pratiques médicales pendant la grossesse et l'accouchement. Réalisées environ tous les 5 ans depuis 30 ans, elles portent sur un échantillon important de naissances, offrant une vision précise de la situation en France.
Pour permettre aux territoires d'Outre-mer de disposer de données spécifiques, Santé Publique France et les Agences régionales de santé ont prolongé le terrain de l'enquête pour La Réunion, Mayotte, Guadeloupe/Saint-Martin et la Martinique. L'ENP 2021 dans les DROM (ENP-DROM 2021) conserve la même méthodologie que l'ENP et permet de constituer un échantillon d'environ 3700 naissances.
Déroulement des Enquêtes
L'enquête se déroule en plusieurs étapes :
- À la naissance en maternité: Une sage-femme enquête auprès des femmes en maternité lors d'un entretien d'une quinzaine de minutes. Cet entretien porte sur les conditions de vie, le suivi prénatal et les comportements de prévention. Les informations sont complétées par un recueil de données issues du dossier médical, incluant les complications de la grossesse, le déroulement de l'accouchement et l'état de santé de la mère et du nouveau-né.
- À 2 mois par web ou par téléphone: Un questionnaire d'une vingtaine de minutes aborde la santé de la femme et de l'enfant depuis le retour à domicile, le ressenti des femmes par rapport aux soins reçus pendant la grossesse et l'accouchement, l'exposition aux produits cosmétiques et l'alimentation de l'enfant.
- Analyses de données issues de l'Assurance Maladie: L'objectif est de compléter les recueils précédents avec des informations de consommations médicales issues des données de l'Assurance Maladie (consultations en médecine de ville, séjours à l'hôpital, médicaments, affections longues durées…) sur une période commençant avant la grossesse et allant jusqu'au 1 an de l'enfant.
Il est à noter que pour les femmes accouchant à Mayotte, l'enquête se déroule exclusivement en maternité, sans questionnaire à 2 mois ni recueil d'informations auprès de l'Assurance Maladie. Les mères ont la possibilité d'exercer leur droit d’opposition pour chacune des étapes de l’enquête.
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Thématiques Abordées
Les questionnaires abordent un large éventail de thématiques, incluant :
- La situation socio-démographique des femmes
- La santé des femmes avant la grossesse
- Le suivi de la grossesse et la prévention durant celle-ci
- Les complications obstétricales
- Le déroulement de l’accouchement
- L’état de santé de l’enfant
- L’allaitement de l’enfant à la maternité
- Les conduites à risque (consommation de tabac…)
- Le dépistage du retard de croissance in utero
- La composition de l’équipe médicale et paramédicale en salle de naissance
- La conduite du travail de l’accouchement
- La prise en charge de la douleur
- La présence du partenaire pendant le suivi de la grossesse et à l’accouchement
- Le retour à domicile après l’accouchement
- Le bien-être et la santé mentale des femmes
- Les violences faites aux femmes
- La littératie en santé
- Le mode de couchage de l’enfant
Des questions spécifiques pour les DROM complètent le questionnaire à 2 mois, portant sur des aspects tels que la consommation de riz cru, de glaçons, de terre pendant la grossesse, la vaccination des proches contre la grippe et la coqueluche, la consultation à distance avec un professionnel de santé, la consultation de professionnel de santé concernant le diabète et l'alimentation de la mère, et les difficultés rencontrées lors des tétées.
L'Évolution de l'Accouchement Physiologique
L'affirmation de l'accouchement comme objet de recherche socio-anthropologique remonte au début des années 1980, avec une attention accrue à un domaine longtemps marginalisé par les sciences sociales. Cet intérêt est lié à l'hégémonie croissante du savoir médical dans l'expérience reproductive. La révolution biomédicale de l'accouchement, amorcée au XVIIIe siècle, s'est consolidée entre la fin du XIXe et la première moitié du XXe siècle. Ce processus historique a culminé dans les années 1970-1980, avec une médicalisation accrue de l'accouchement nécessitant l'expertise et la surveillance des gynécologues.
L'Accouchement Naturel comme Alternative
Le modèle de l'accouchement dit « naturel » est apparu comme une alternative à la médicalisation excessive de la naissance. Cette approche, introduite dès la fin des années 1970, visait à lutter contre l'intrusion excessive de la médecine moderne dans l'expérience de procréation. Des appellations comme « accouchement actif » ou « accouchement humanisé » sont également utilisées pour décrire cette approche.
L'accouchement naturel est interprété comme un exemple de "bricolage créatif" avec l'hôpital moderne, où l'accompagnement est à la fois professionnel et profane. La pratique de l'accouchement naturel résulte d'un processus d'élaboration active et réflexive de la part des femmes. La dimension contestataire ou alternative de ce modèle de naissance est variable selon les besoins subjectifs des femmes, leurs identités politiques et leurs rapports de classe.
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Étude de Cas : La Maternité de Poggibonsi
Une étude ethnographique menée en Toscane, au sein de la maternité de l'hôpital de Poggibonsi, a permis d'analyser en profondeur la pratique de l'accouchement naturel. Cette maternité a été l'une des premières à introduire cette approche en Italie. L'étude a mis en évidence les liens entre l'histoire singulière de cette maternité et le mouvement plus large de critiques à l'égard de la médicalisation croissante de l'assistance aux femmes. L'analyse de l'accouchement naturel a permis d'observer les évolutions de cette pratique au cours du temps, en portant une attention particulière au rôle joué par les sages-femmes dans ce processus.
L'étude a révélé que l'idée de nature dans ce modèle de naissance prend différentes formes, et que les femmes concernées donnent un sens particulier à leur choix d'accoucher autrement au sein même de l'espace hospitalier.
Les Origines du Mouvement de l'Accouchement Naturel
À l'exception de l'expérience pionnière de l'obstétricien britannique Grantly Dik-Read dès l'entre-deux-guerres, le mouvement de promotion de l'accouchement naturel s'est répandu au milieu des années 1970 et s'est affirmé dans différents contextes d'Europe et d'Amérique du Nord au cours des années 1980. L'anthropologue Margaret MacDonald a montré que le renouveau politique qui caractérise les années 1970-1980 a favorisé la diffusion de ce modèle de naissance.
Dans ces années-là, le modèle d'accouchement hégémonique est remis en question et un intérêt pour de nouvelles formes d'assistance des femmes s'affirme dans l'espace public. L'attention portée aux thèmes du corps, de la sexualité et de la reproduction, abordés dans la réflexion féministe comme de véritables domaines de lutte pour la liberté des femmes, a joué un rôle important dans la promotion d'un nouveau discours sur l'accouchement visant à redonner un rôle central aux femmes.
Les Maisons de Naissance et la "Salle Sauvage"
Dans un premier temps, la lutte contre l'assistance médicalisée des femmes a trouvé un écho positif dans la critique émanant de quelques sages-femmes. Au cours des années 1970, on a vu l'apparition de nouveaux espaces externes aux structures hospitalières, où les femmes pouvaient accoucher comme si elles étaient à la maison, sans obstétriciens, assistées seulement d'une sage-femme et de leurs proches. Parmi ces expériences, citons celle réalisée dans le Tennessee par Ina May Gaskin, sage-femme, auteur de l’œuvre manifeste Spiritual Midwifery et fondatrice de The Farm Midwifery Center, dont le succès fut à l’origine du phénomène des maisons de naissance, progressivement introduites au Canada, aux États-Unis et en Europe.
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Dans un second temps, cette proposition a été enrichie par le choix de quelques obstétriciens d'introduire un autre modèle d'accouchement à l'hôpital moderne : celui de l'accouchement naturel. Selon eux, l'expérience de l'accouchement était un événement physiologique qui, dans la plupart des cas, ne requérait aucune intervention médicale. La création de la « salle sauvage », sous l’impulsion de Michel Odent qui l’introduisit à la fin des années 1970 dans la maternité de Pithiviers, est l’un des premiers exemples de mise en pratique de l’accouchement naturel en Europe.
Accouchement Physiologique en France : État des Lieux
Peur des violences obstétricales, volonté de vivre un événement non standardisé : depuis une dizaine d’années, l’accouchement « naturel » ou physiologique a le vent en poupe. Sur le papier, Lyon a tout d’un eldorado pour les couples qui souhaitent vivre un accouchement physiologique ou « physio ». Huit des dix maternités de la métropole disposent d’une « salle nature » ou d’un espace physiologique selon les données du réseau local de périnatalité Aurore. À la maternité de Givors, pionnière en matière d’accouchement « physio » [lire plus bas], se sont ajoutées de nombreuses initiatives dans les principaux établissements de l’agglomération - hôpital Femme Mère Enfant, Médipôle, Natecia, Lyon Sud - comme dans le secteur libéral où se développe notamment « l’accompagnement global » (suivi par un même professionnel de santé, des premiers mois de la grossesse aux premières semaines du bébé).
Évolutions des Pratiques Obstétricales
Les maternités françaises limitent de plus en plus le recours aux actes techniques. Pourtant, ces progrès sont inégaux d’une maternité à l’autre, alors que les femmes revendiquent de plus en plus le respect de leurs choix pour la naissance. La Haute Autorité de Santé (HAS) préconise, depuis janvier 2018, pour les accouchements sans complications, de « limiter les interventions techniques et médicamenteuses au minimum nécessaire. » Ainsi, le taux de césarienne se maintient à 20,4 % des naissances. La proportion d’épisiotomie a nettement baissé : 20 % des naissances contre 27 % en 2010. En 2005, une femme sur deux avait subi cet acte médical. L’administration d’oxytocine a baissé de 57,6 % à 44 %. Et il devrait encore diminuer, car depuis 2016 le Collège national des sages-femmes ainsi que le CNGOF en recommandent une bien moindre utilisation.
Les pratiques des maternités évoluent donc, un peu, mais sont disparates : le taux de césarienne peut passer du simple au double selon le type d’établissement (public ou privé), et les chiffres varient aussi selon les régions. Le Monde et la Fédération française des réseaux de santé en périnatalité (FFRSP) ont ainsi montré dans une grande enquête en 2016 que 38 maternités dépassent le taux recommandé de 30 % de césarienne.
Les Demandes des Femmes et le Respect de Leurs Souhaits
De leur côté, les femmes sont de plus en plus nombreuses à vouloir être entendues par les équipes des maternités. Le Ciane (Collectif interassociatif autour de la naissance) recueille des centaines de témoignages de femmes. Son enquête de 2012 sur le vécu de l’accouchement et le respect des souhaits rapporte que le pourcentage de femmes qui expriment, pendant la grossesse, des souhaits particuliers concernant leur accouchement est passé de 36 % avant 2005 à 57 % en 2011.
Le respect des souhaits est crucial pour le vécu de l’accouchement et du post partum. « 90 % des femmes dont les souhaits ont été respectés ont très bien ou plutôt bien vécu leur accouchement, que ce soit sur le plan physique ou psychologique, souligne le Ciane. Alors que celles dont les souhaits n’ont pas été respectés ne sont que 43 % (plan physique) et 30 % (plan psychologique) à partager cette opinion.
Définition et Composantes de l'Accouchement Physiologique
Selon l’enquête périnatale de 2010, le déclenchement du travail et le recours à la péridurale ou à une rachianesthésie sont en augmentation ; l’utilisation des ocytociques concernait quant à elle 63 % de la population étudiée. Pourtant, de plus en plus de femmes sont demandeuses d’une prise en charge moins médicalisée. Elles souhaitent accoucher “comme avant” mais avec la garantie de la sécurité des soins qu’offre notre époque.
Il existe de nombreuses définitions de l’accouchement physiologique. Nous retenons pour notre part celle du travail spontané, la non-utilisation d’ocytociques, l’accompagnement à la prise en charge de la douleur par des méthodes non pharmacologiques, un accouchement naturel, des soins non invasifs au nouveau-né ainsi qu’une courte durée d’hospitalisation durant le post-partum. Différentes organisations sont proposées aux patientes pour répondre à ces critères. La loi du 4 mars 2002 relative à l’information du patient a défini que “toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité au regard des connaissances médicales avérées […]. Pourtant, certaines pratiques obstétricales sont accusées d’être imposées, trop invasives et délétères pour les patientes et leur nouveau-né.
Enquête Nationale Périnatale 2016 : Principaux Enseignements
L’Enquête Nationale Périnatale 2016* a porté sur un échantillon représentatif de 14 142 naissances survenues au cours de sept jours dans les 517 maternités françaises.
Évolution des Caractéristiques des Femmes Enceintes
Que disent les chiffres de la dernière Enquête Nationale Périnatale ? L’âge maternel continue de reculer (la part des femmes de plus de 35 ans passe de 19 à 21%). La part des femmes obèses gagne elle aussi deux points (de 10 à 12% et 21% pour les départements et régions d’outre-mer). La consommation de tabac ne diminue pas (17%). Quelques 5% des femmes enceintes en métropole se déclaraient seules contre 25% dans les DROM. Le niveau d’études des femmes continue d’augmenter avec une part nettement accrue des femmes ayant un niveau d’études supérieur ou équivalent à bac + 5 : elles sont passées de 12,9 % à 17,9 % entre 2010 et 2016. L’enquête met en évidence que la part des très faibles revenus, de moins de 1 000 € mensuels, n’a pas changé entre 2010 et 2016.
Concernant l’histoire gynécologique des femmes : bien que la pilule reste la principale méthode de contraception utilisée avant la grossesse, son usage a nettement diminué entre 2010 et 2016, passant de 73,8 % de femmes utilisatrices d’une contraception orale à 62,8 %. Pour cette grossesse, 6,9 % des femmes ont eu recours à un traitement de l’infertilité, contre 5,7 % en 2010. Seulement 35,3 % des femmes rapportaient avoir consulté un médecin ou une sage-femme en prévision de leur grossesse.
Santé Psychique et Violences
Sur le plan de la santé psychique : parmi les femmes ayant répondu au questionnaire auto-administré, un peu moins d’un quart (23,6 %) d’entre elles ont déclaré qu’il leur était arrivé de vivre au cours de leur grossesse « une période d’au moins deux semaines consécutives pendant lesquelles elles se sentaient tristes, déprimées, sans espoir » et 18,2 % ont connu « une période d’au moins deux semaines pendant laquelle elles avaient perdu intérêt pour la plupart des choses comme les loisirs, le travail ou les activités qui leur donnent habituellement du plaisir ». Au total 29,6 % des femmes ont déclaré l’un ou l’autre de ces symptômes. Parmi les répondantes au questionnaire auto-administré, 1,7 % rapportent avoir subi des violences physiques durant la grossesse.
Suivi de la Grossesse
Sur le suivi pendant la grossesse : la place prise par les médecins généralistes dans le suivi prénatal a diminué depuis 2010, 19,3 % des femmes ayant consulté un généraliste en 2016 contre 23,8 % en 2010, et la part des consultations auprès d’une sage-femme libérale a augmenté, passant de 16,0 % en 2010 à 25,2 % en 2016. La part des femmes ayant eu une amniocentèse a été divisée par deux entre les deux enquêtes, passant de 8,7 % à 3,6 %.
Déroulement de l'Accouchement et Prise en Charge de la Douleur
Pour l’accouchement en lui-même : « La manière de prendre en charge le travail a beaucoup évolué entre 2010 et 2016 » constatent les auteurs. On l’a vu, chute de l’épisiotomie (chute qui ne s’accompagne pas d’une augmentation de la fréquence des lésions périnéales sévères), nette diminution du recours à l’oxytocine en travail spontané, mais aussi diminution du déclenchement, diminution importante des ruptures artificielles des membranes. Néanmoins, « de par leur fréquence, la pratique de ces deux interventions (oxytocine et rupture des membranes) semble toutefois toujours s’étendre au-delà du diagnostic posé de dystocie, en 2010 comme en 2016. » En 2016, près de 60 % des naissances sont réalisées par une sage-femme, soit une nette augmentation depuis 2010, où les sages-femmes ne réalisaient que 53,8 % des naissances.
Au sujet de la prise en charge de la douleur, les auteurs précisent : « En 2016, plus de 35 % des femmes ont rapporté avoir utilisé une méthode non médicamenteuse pour gérer la douleur durant le travail, seule ou en association avec une analgésie médicamenteuse. Ce pourcentage était de 14,3 % en 2010. Les méthodes utilisées ainsi que leur efficacité prouvée sont très variées (marche, postures, hypnose, acupuncture etc.).
Demandes Spécifiques et Ressenti des Femmes
Le débat sur les violences obstétricales a réactualisé celui, plus ancien, portant sur les dérives de la surmédicalisation de la naissance. Mais le souhait revendiqué de se réapproprier l’accouchement semble ne toujours concerner qu’une minorité de femmes. « En 2016, très peu de femmes ont déclaré être venues à la maternité avec des demandes particulières concernant le déroulement de leur accouchement : seules 3,7 % des femmes avaient rédigé un projet de naissance et 17,2 % ont fait part de leurs demandes à l’arrivée à la maternité.(…)Seulement 14,6 % des femmes ne souhaitaient pas de péridurale avant leur accouchement, et 21,1 % étaient indécises. » Le ressenti des femmes est d’ailleurs plutôt positif : « La part des femmes interrogées qui avaient des demandes et qui n’ont pas pu les exprimer aux professionnels de santé est faible (1,9 %).
Femmes en Situation Précaire et Situation dans les DROM
Cette ENP 2016 propose un focus sur les femmes en situation précaire. Au sein des ménages dans lesquels ni la femme ni son partenaire n’ont d’emploi, les femmes sont plus jeunes, ont eu plus fréquemment des enfants avant cet accouchement, et sont plus souvent de nationalité étrangère. Des facteurs de risque médicaux sont également plus fréquemment identifiés. Le contexte psychologique de la grossesse est plus défavorable chez ces femmes et elles sont 11,8 % à déclarer s’être senties « assez mal » durant leur grossesse et 7,0 % à s’être senties « mal ».
L’enquête permet aussi d’avoir un aperçu de la situation périnatale dans les départements et régions d’outre mer. Les facteurs de risque y sont globalement plus élevés sur tous les plans (sauf la consommation de tabac). Mais le taux d’entretiens prénatals précoces n’est en revanche pas plus faible. La prématurité est plus fréquente.
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