L'accouchement est la dernière étape de la grossesse, un processus naturel qui permet à la femme enceinte de donner naissance à son enfant. Lorsque la présentation du bébé (sa position dans l'utérus) et le contexte de la grossesse le permettent, l'accouchement se déroule par voie basse, également appelé accouchement par voie naturelle ou accouchement normal. Cet article explore en détail la définition, les étapes et les aspects importants de l'accouchement normal.
Définition de l'Accouchement Normal
Un accouchement est dit eutocique si son déroulement physiologique est normal. Il s’agit de l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes (placenta et membranes) hors des voies génitales maternelles. Sur un plan temporel, on considère l'accouchement comme étant à terme lorsqu'il se produit entre le début de la 38e semaine d'aménorrhée (SA) et la fin de la 42e SA. Le terme moyen d'accouchement survient au bout de 39 semaines et 6 jours d'aménorrhée, plus ou moins deux semaines.
Les Étapes de l'Accouchement Normal
L'accouchement par voie basse se déroule en plusieurs étapes distinctes.
1. Le Travail
Le travail est la première étape de l'accouchement. Il démarre lorsque les contractions utérines deviennent régulières et rapprochées, durant entre 30 secondes et 1 minute. Ces contractions doivent être associées à une modification du col de l'utérus, observée par la sage-femme grâce au toucher vaginal. Le col se raccourcit (effacement) et s'ouvre progressivement (dilatation).
La dilatation du col se divise en deux phases :
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- Phase de latence : Jusqu'à 5-6 cm de dilatation, cette phase peut durer jusqu'à 20 heures chez une primipare (femme qui accouche pour la première fois).
- Phase active : De 5-6 cm à la dilatation complète (10 cm). La courbe de Friedman est utilisée pour évaluer la cinétique de la dilatation.
Pendant le travail, une surveillance fœtale continue est essentielle, réalisée grâce au cardiotocographe (CTG), à l'ECG fœtal et, si nécessaire, au pH au scalp.
2. L'Expulsion
Cette étape correspond à la sortie du fœtus. Elle comprend un ensemble de mécanismes :
- Engagement : Franchissement du détroit supérieur (DS) par le plus grand diamètre de présentation fœtale.
- Descente : Passage du plus grand diamètre à travers le détroit moyen du bassin.
- Dégagement (Expulsion) : Passage du plus grand diamètre à travers le détroit inférieur du bassin osseux et musculaire.
La présentation du sommet, où le bébé se présente par la tête, est la plus fréquente (95% des accouchements) et la plus favorable. La rotation de restitution de la tête permet le dégagement de l'épaule. L'épaule antérieure se dégage la première, suivie de l'épaule postérieure.
3. Les Premiers Soins au Nouveau-Né
Immédiatement après la naissance, les premiers soins sont prodigués au nouveau-né, visant principalement la prévention de l'hypothermie. Il est essentiel d'essuyer et de sécher le bébé avant de le placer sur le ventre de la mère, recouvert d'un lange sec.
4. La Délivrance
La dernière étape, dite de « délivrance », correspond à l’expulsion du placenta et des membranes. Dans les 30 minutes qui suivent la naissance du bébé, l’utérus se contracte de nouveau, le placenta se décolle et sort. Généralement, la délivrance se fait de manière tout à fait naturelle et spontanée. Il est indispensable de s’assurer de l’intégrité du placenta et des membranes expulsés. En cas de rétention, une révision utérine préviendra la survenue d’une hémorragie de la délivrance.
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Il existe 3 étapes physiologiques :
- Décollement : Par rétraction puis contraction utérine (CU).
- Expulsion : Migration du placenta, présentant soit sa face fœtale (mode Baudelocque), soit sa face maternelle (mode Duncan).
- Hémostase : Par rétraction utérine (ligature vivante) et thrombose par facteurs de coagulation.
Gestion de la Douleur Pendant l'Accouchement
La perception de la douleur pendant l'accouchement est subjective et varie d'une femme à l'autre. Plusieurs options sont disponibles pour gérer la douleur :
- Techniques non pharmacologiques : Préparation à l'accouchement sans douleur, soutien de l'entourage.
- Péridurale : Anesthésie locorégionale qui consiste à introduire un cathéter au niveau de la colonne vertébrale, dans l’espace épidural. La péridurale peut avoir quelques effets secondaires bénins pour la maman : sensation de jambes lourdes, mal de tête, efficacité faible ou insuffisante.
La patiente peut demander la péridurale à tout moment pendant le travail.
Surveillance Post-Accouchement
Après l'accouchement, une surveillance étroite de la mère est essentielle. La durée minimale de surveillance de l’accouchée en salle de naissance est de 2 heures après l’accouchement avant qu’elle ne puisse regagner sa chambre. Elle consiste en une surveillance des constantes (pouls, TA, température), de la coloration de la patiente, de la diurèse, de la rétraction utérine et des saignements vulvaires qui doivent rester inférieurs à 500 ml.
Suites de Couches Normales
Les suites de couches correspondent à la période post-partum. Plusieurs aspects sont à surveiller :
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- Involution utérine : Elle est rapide les 2 premières semaines, puis beaucoup plus lente pour se terminer au bout de 2 mois environ. Elle s’effectue grâce aux contractions utérines, qui sont plus douloureuses et nombreuses chez les multipares et lorsque la mère allaite : ce sont les tranchées.
- Lochies : Elles correspondent à un écoulement sanglant, séro-sanglant puis séreux et durent 3 à 4 semaines. En cas d’hyperthermie avec des lochies fétides, il faut suspecter une endométrite, effectuer des prélèvements et mettre la patiente sous antibiothérapie adaptée.
- Cicatrisation périnéale : Celle des muscles superficiels du périnée dépend de la façon dont s’est déroulé l’accouchement, de la présence ou non d’une épisiotomie ou de lésions périnéales.
- Fonctions urinaires et intestinales : Une rétention urinaire. La constipation est fréquente dans le post-partum immédiat et doit être prévenue par un lever précoce, une alimentation variée riche en fibres et en eau.
- Montée laiteuse : La montée laiteuse est due à la chute brutale du taux de progestérone après la délivrance, ce qui entraîne une montée en flèche de la prolactine et une production abondante de lait. Lors de l’allaitement maternel, l’entretien de la sécrétion de lait est réalisée par la succion du mamelon lors des mises au sein régulières (environ toutes les 3H). Les complications de l’allaitement sont l’apparition de crevasses, d’engorgement mammaire (plus fréquent la 1ère semaine), voire de lymphangites à un stade plus avancé, de galactophorites et d’abcès. L’allaitement artificiel nécessite la prise de bromocriptine pour inhiber la montée laiteuse.
- Baby blues : Fréquent vers le troisième jour du post-partum et souvent contemporain de la montée laiteuse, cet état dépressif est transitoire. L’entourage contribue à une évolution favorable de cet état en maternant et rassurant l’accouchée.
- Visite post-natale : Il s’effectue dans le courant du 2ème mois suivant l’accouchement.
Situations Particulières
- Rupture Prématurée des Membranes (RPM) : Si la poche des eaux est rompue en dehors du travail, on parle de rupture prématurée des membranes (RPM), cela impose l’hospitalisation de la patiente afin de prévenir une infection fœtale : garnitures stériles après rasage de la vulve, limitation des touchers vaginaux et antibioprophylaxie selon le terme et les protocoles du service. La patiente doit rester allongée afin d’éviter une procidence du cordon (ce dernier est situé en avant du fœtus alors que les membranes sont rompues).
- Grossesse Gémellaire : L’accouchement des jumeaux est conduit avec l’objectif, pour éviter la souffrance fœtale et le surcroît de morbidité du 2ème jumeau, de ne pas dépasser un délai de plus de dix minutes entre la naissance des jumeaux.
- Accouchement Anonyme : Accouchement rendu anonyme par la parturiente qui demande le secret sur son identité et son hospitalisation (CC, art. 326 ; CASF, art. L.222-6). La mère peut accepter, sur demande, de laisser des renseignements sur sa santé et sur celle du père, sur les origines de l’enfant, sur les circonstances de la naissance et, sous pli fermé, sur son identité. Cette démarche est d’importance car toute personne peut souhaiter connaître ses origines.
Rôle du Bassin Maternel
Le bassin maternel joue un rôle crucial dans le déroulement de l'accouchement. Il est composé de deux parties principales :
- Bassin osseux : Il est divisé en trois étages : le détroit supérieur (cylindre d'engagement de Demelin), le détroit moyen et le détroit inférieur.
- Bassin mou : Il se laisse distendre et comprend le vagin, le diaphragme profond (releveur de l'anus, ischio-coccygiens et grand ligament sacro-iliaque) et le diaphragme superficiel.
L'utérus joue également un rôle fondamental, en particulier l'apparition du segment inférieur au troisième trimestre (T3), qui dirige la force des contractions utérines sur le col.
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