L'accouchement est un processus physiologique complexe, mais il peut parfois être précipité, conduisant à ce que l'on appelle un accouchement "en boulet de canon". Cet article explore la définition de ce type d'accouchement, ses facteurs de risque, ses conséquences potentielles et les mesures de prise en charge.
Qu'est-ce qu'un Accouchement en Boulet de Canon?
Un accouchement "en boulet de canon" se définit comme un accouchement très rapide. Cette rapidité peut être particulièrement problématique chez la primipare ou trop brutale chez la multipare.
Facteurs de Risque Associés à un Accouchement Rapide
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à un accouchement rapide :
- Une courte distance ano-vulvaire.
- Une phase d’expulsion prolongée.
- Une macrosomie fœtale > 4 kg.
- Une présentation occipito-postérieure, de la face ou du siège.
- Une extraction instrumentale.
Conséquences Potentielles des LOSA (Lésions Obstétricales du Sphincter Anal)
Il est important de noter la morbidité importante liée aux LOSA, celles-ci engendrant un panel de conséquences non négligeables : douleurs périnéales, dyspareunie, incontinence anale, fistules recto ou ano-vaginales, sans oublier les non moindres troubles psychologiques inhérents à la honte sociale de ces symptômes.
Les accouchements rapides peuvent augmenter le risque de lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA). Une étude londonienne de 2009 a révélé que 41 % des internes et 16 % de sages-femmes décrivent un périnée simple alors qu’il existe une atteinte sphinctérienne. De même, une étude londonienne de 2002 a montré qu’un opérateur expérimenté augmentait de 15% la mise en évidence du taux de déchirures graves.
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Le CNGOF, en 1999, indique 35% de lésion du sphincter anal chez la primipare, et 40% chez la multipare. De plus, l’identification de LOSA est examinateur dépendant.
Les LOSA peuvent entraîner une morbidité importante, incluant :
- Douleurs périnéales
- Dyspareunie (douleur pendant les rapports sexuels)
- Incontinence anale
- Fistules recto-vaginales ou ano-vaginales
- Troubles psychologiques liés à la honte sociale
Impact Hormonal et Constipation Post-Partum
Le statut hormonal de la gestante explique en grande partie l’incidence augmentée de la constipation pendant la grossesse. En effet, la motricité intestinale est diminuée sous l’effet de l’imprégnation hormonale oestroprogestative, de l’augmentation des taux sériques de relaxine, et de la diminution de sécrétion de motiline (11). La Cochrane également nous indique que le risque de constipation dans le post-partum est majoré par la présence d'hémorroïdes, la douleur au site d’épisiotomie, les effets hormonaux de la grossesse et la supplémentation en fer.
La constipation est fréquente après l'accouchement, influencée par :
- Les changements hormonaux
- La présence d'hémorroïdes
- La douleur au site d'épisiotomie
- La supplémentation en fer
Anatomiquement, après un accouchement par voie basse, la paroi vaginale postérieure (Ap et Bp en classification Pop-Q) est affaissée de 0,6cm en post-partum, Les rectocèles également voient leur prévalence multipliée par 3.
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Cicatrisation et Sutures Périnéales
Au cours des différentes phases de cicatrisation, on notera que la phase de bourgeonnement qui a lieu du 4ème jour à la 3ème semaine permet l’obtention d’un tissu qui ne possède que 20% de sa résistance ultérieure (sachant qu’à terme le tissu cicatriciel aura une résistance de 70% par rapport au tissu originel). A noter par ailleurs que cette réflexion peut tout à fait s’étendre à l’ensemble des sutures périnéales du post-partum. En effet, l’IRM dynamique a mis en évidence la descente de toutes les structures périnéales lors des efforts de poussée en post-partum (13).
La cicatrisation des sutures périnéales est un processus graduel. Pendant la phase de bourgeonnement (du 4ème jour à la 3ème semaine), le tissu cicatriciel n'a que 20% de sa résistance finale. À terme, il atteindra environ 70% de la résistance du tissu originel. L'IRM dynamique a mis en évidence la descente de toutes les structures périnéales lors des efforts de poussée en post-partum.
Prise en Charge de la Constipation Post-Partum
A ce titre, la SNF de Colo-proctologie à émis en 2016 des RPC dont nous retiendrons les éléments suivants. Concernant l’utilisation des laxatifs : les laxatifs osmotiques sont en première ligne (lactulose, sorbitol et galactose), en combinaison avec les suppositoires d’Eductyl®. A noter l’absence de passage systémique de ces traitements, et donc leur innocuité chez la femme allaitante, comme le confirme le CRAT. A préciser également qu’il est préférable d’éviter l’utilisation de laxatifs lubrifiants comme l’huile de paraffine, ce traitement pouvant occasionner une diminution de l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K). De ce point de vue, alors que la HAS dans ses recommandations de bonne pratique de mars 2014 recommande d’interroger les femmes sur la reprise du transit dans les 3 jours suivant la naissance et de n’instaurer un traitement médicamenteux qu’en cas d’échec des mesures hygiéno-diététiques (19). Nous pourrions proposer un traitement préventif systématique de la constipation en post-partum par un laxatif osmotique associé aux suppositoires d’Eductyl® et/ou au laxatif de lest, en complément bien sûr des mesures hygiéno-diététiques idoines.
La SNF de Colo-proctologie recommande en 2016 les éléments suivants pour la prise en charge de la constipation post-partum :
- Laxatifs osmotiques (lactulose, sorbitol, galactose) en première ligne, combinés avec des suppositoires d’Eductyl®. Ces traitements sont considérés comme sûrs pour les femmes allaitantes car ils n'ont pas de passage systémique.
- Il est préférable d’éviter les laxatifs lubrifiants comme l’huile de paraffine, car ils peuvent diminuer l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K).
- La HAS recommande d’interroger les femmes sur la reprise du transit dans les 3 jours suivant la naissance et de n’instaurer un traitement médicamenteux qu’en cas d’échec des mesures hygiéno-diététiques.
- Un traitement préventif systématique de la constipation en post-partum par un laxatif osmotique associé aux suppositoires d’Eductyl® et/ou au laxatif de lest, en complément des mesures hygiéno-diététiques, peut être envisagé.
Période Post-Partum: Clivage Psychologique
La période du post-partum est une période de clivage psychologique pour la femme : elle devient à la fois une mère, une femme et une compagne, le tout au sein d’un couple parental. Cette période de déséquilibre demande de l’énergie pour préserver une harmonie personnelle et familiale.
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Autres Complications Traumatiques de l'Accouchement
Outre les LOSA, d'autres complications traumatiques peuvent survenir lors de l'accouchement, incluant des déchirures périnéales de différents degrés et des lésions musculaires.
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