La question de l'accouchement au Sénégal est un sujet complexe, marqué par des évolutions significatives au fil des années, mais aussi par des défis persistants. Cet article examine les statistiques clés, les transformations des pratiques d'accouchement, les disparités régionales et socio-économiques, ainsi que les initiatives visant à améliorer la santé maternelle et infantile dans le pays.
Mortalité Maternelle : Un Problème de Santé Publique
La mortalité maternelle est considérée depuis plusieurs années comme un problème de santé publique au Sénégal, ce qui a engendré pendant ces dernières décennies, un ensemble d’actions parfois pertinentes, mais dont la mise en œuvre est très souvent discutée, comme c’est le cas dans de nombreux pays africains. En 2010, le ratio de mortalité maternelle du pays est estimé à 392 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes selon le rapport de l’enquête démographique et de santé (EDS). Ce niveau reste élevé en dépit d’une hausse considérable du recours à l’assistance à l’accouchement.
L’assistance médicale à l’accouchement qualifiée, définie comme « le processus par lequel une femme reçoit des soins adéquats durant le travail, l’accouchement et le post-partum précoce », est apparue dans plusieurs études comme un déterminant-clé dans le processus de réduction de la mortalité maternelle.
Deux conclusions principales sont obtenues à partir de nos analyses. D’une part, la très forte hausse du recours à l’assistance médicale à l’accouchement observée au cours de la première décennie des années 2000 a été sanctionnée par une baisse régulière, mais modérée, de la mortalité maternelle. D’autre part, cette faible baisse s’explique par une offre d’assistance médicale à l’accouchement excessivement centrée sur des sages-femmes dont les qualifications sont hétérogènes et trop souvent limitées. Elle s’explique aussi par des infrastructures encore trop peu adaptées à la gestion des urgences obstétricales. En effet, malgré tous les progrès accomplis dans ce domaine, il reste encore une marge importante pour poursuivre l’accès à un accouchement assisté. C’est en particulier le cas dans les campagnes, chez les femmes les plus jeunes, celles qui ont reçu une faible instruction et qui dépendent exagérément de leurs conjoints.
Évolution des Pratiques d'Accouchement
Les accouchements récents au Sénégal permettent de déceler les avancées considérables enregistrées par rapport aux accouchements traditionnels. La phase de la maternité est une étape importante dans la vie d’une femme et doit être prise au sérieux. Une brève analyse comparative permet de détecter qu’il y a des similitudes, mais également des différences entre les accouchements traditionnels et les accouchements modernes. Qu’elles soient traditionnelles ou modernes, les étapes de l’accouchement restent les mêmes.
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Accouchements Traditionnels
Les accouchements traditionnels sont souvent notés dans les zones rurales. Les femmes accouchaient le plus souvent dans le fond de la cour de leur maison et allaient ensuite se reposer quelques jours dans un endroit que l’on désigne actuellement par le terme « maternité traditionnelle ». La grossesse et l’accouchement forment le cœur des coutumes et des traditions de toutes les ethnies, car en découle la survie de la communauté. Au cours des millénaires, chaque société a élaboré par l’observation de la nature et par la création de mythes et de religions, un ensemble de rites de protection et d’interdits visant à protéger les mères et leurs fœtus. Certains points communs sont retrouvés comme la relation privilégiée de la femme enceinte avec les esprits et la symbolique autour du placenta et du cordon ombilical.
L’accouchement traditionnel est noté dans les zones les plus reculées du pays. Les femmes accouchent dans les toilettes qui se trouvent souvent derrière les maisons souvent en palissade sans aucune couverture et protection. La femme reste dans les toilettes avec la matrone qui l’assistait jusqu’à ce qu’elle retrouve ses esprits et peut tenir dans ses bras son nouveau-né. Pour faciliter l’accouchement, la mère sénégalaise se débarrasse des gris-gris et amulettes portés tout au long de sa grossesse. Son entourage féminin lui prodigue des massages et lui prépare des boissons naturelles à base de bissap (hibiscus), de kel (plante gluante) et de dattes. Au Sénégal, plus de 40 % des femmes accouchent à domicile. Elles peuvent être assistées par des accoucheuses traditionnelles appelées « mères des accouchées ». Après la naissance, la mère et l’enfant se remettent de cette épreuve par un long repos et des traitements spéciaux. Par exemple, on donne au bébé un bain rituel en trois phases. Le premier bain se fait à l’eau tiède. Dans le second, on ajoute du savon et dans le troisième un bijou en or ou en argent et du mil.
Accouchements Modernes
Actuellement, les techniques d’accouchement ont connu une évolution notoire. Les plateaux techniques se sont améliorés. Les sages-femmes ont participé à plusieurs formations de renforcement de capacité pour assurer au mieux le noble travail qui leur est confié. Pour sensibiliser les habitants aux risques de l’accouchement à domicile, mais aussi à la prévention des comportements à risque ou à la nécessité de pratiquer un suivi régulier de la grossesse, des forums de sensibilisation se tiennent un peu partout.
Face aux plaintes des femmes concernant la position allongée obligatoire lors de l'accouchement, les autorités médicales ont adopté une nouvelle méthode : l’accouchement humanisé, grâce au Programme de renforcement des soins de santé maternelle et néonatale initié par le Japon depuis janvier 2009. L’accouchement à « style libre » permet aux parturientes, qui peuvent en plus être assistées par un parent proche et par une sage-femme, d’adopter la position de leur choix. Dans ces conditions, bien sûr, elles sont moins stressées. Selon les spécialistes de la maternité, dans l’accouchement humanisé, les sages-femmes se plient aux désirs de la femme laquelle peut adopter une position antalgique où elle sentira moins de douleur.
Ce nouveau concept, originaire du Japon, en expérimentation au Sénégal, est un ensemble de conditions qui permet à la femme de vivre son accouchement avec aisance. Il se pratique dans une salle équipée de balançoire, de ballons de différents formats et d’affiches illustrant différentes positions d’accouchement. En des termes plus simples : c’est un accouchement au cours duquel une femme suit ses propres instincts et la physiologie de son corps, en adoptant des positions variées afin d’accoucher avec le moins de douleur possible et le maximum d’efficacité, tout en évitant les complications. Ainsi, la femme peut accoucher en se courbant, en se mettant sur le côté, etc. Contrairement à l’accouchement gynécologique où la femme se met sur une table conçue à cet effet, dans la nouvelle expérience, la parturiente peut se mettre sur une natte, à même le sol ou sur une chaise. Toutefois, la salle d’accouchement doit être aérée, spacieuse et propre, avec une atmosphère favorable à la détente de la femme. Ces conditions permettent aux femmes de marcher et d’adopter la position qu’elles voudront pendant l’accouchement. L’accouchement humanisé permet de réduire de manière drastique la mortalité maternelle et néonatale. Selon les sages-femmes, il y a une satisfaction de la parturiente qui est au cœur de l’accouchement.
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Déjà expérimenté dans les régions du Sénégal oriental (Kédougou et Tambacounda), le projet est parti du constat établissant 392 décès pour 100 000 naissances vivantes. L’implantation de cette réforme dans ces régions a contribué à renforcer l’efficacité du personnel soignant. Dès les consultations prénatales, les deux possibilités sont expliquées à la femme : l’accouchement humanisé et l’accouchement gynécologique (l’ancienne méthode). C’est à elle de faire son choix. Cependant, il y a une catégorie de femmes qui, même si elles le veulent, ne peut pas bénéficier de cette liberté. Ne sont pas éligibles, celles qui saignent, qui présentent une hypertension artérielle, qui ont des problèmes de bassin, qui ont eu à subir antérieurement des césariennes. Cette nouvelle pratique a permis de relever le plateau technique dans les régions concernées. Aujourd’hui, la pratique de l’accouchement humanisé a amené les centres de santé à introduire des équipements nouveaux dans les salles d’accouchement. Ainsi, en plus de la traditionnelle table d’accouchement, on trouve des tatamis et des coussins, des ballons d’accouchement de différents formats, des balançoires, etc. À tout cela s’ajoutent des méthodes de relaxation qui sont efficaces pour soulager la douleur pendant l’accouchement. Les parturientes sénégalaises saluent cette initiative où leur bien-être global est au cœur de la prise en soin par les professionnels de la santé.
Césariennes
Est éligible toute femme sénégalaise en état de grossesse dont l’état de santé ou celui du fœtus nécessite le recours à une césarienne. Il s’agit, principalement, des cas de césariennes obligatoires, des césariennes de nécessité et des césariennes de prudence. Avec la Couverture Maladie universelle, nouvelle politique de l’État du Sénégal, la césarienne est accessible à toutes les femmes avec la gratuité de certains soins. Sont concernées par cette gratuité, toutes les structures de santé publiques du pays qui sont en mesure de pratiquer la césarienne à savoir les hôpitaux, les centres de santé, SONU (Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence), les centres de santé avec bloc opératoire et les structures de santé qui assurent des soins obstétricaux néonataux d’urgence.
Entre le 1er janvier 1992 et le 30 juin 1993, 8 489 femmes ont accouché au CHU de Dakar. Parmi elles 953 ont été césarisées, soit un pourcentage de 11,2%. Les indications de césarienne sont classées en 3 groupes: les césariennes obligatoires (disproportion fœto-pelvienne, placenta praevia hémorragique, présentation dystocique): 41,4%; les césariennes de prudence (enfant précieux, souffrance fœtale, présentation du siège utérus cicatriciel): 50%; les césariennes de nécessité (pathologie maternelle surtout hypertensive): 8,6%.
Disparités Régionales et Accès aux Soins
Au Sénégal, 66,57 % des accouchements se sont déroulés dans une structure sanitaire. Cependant, moins de 50% de ces accouchements sont considérés comme accouchements qualifiés, c'est-à-dire réalisés par du personnel de santé qualifié, selon le Rapport sur la Situation Economique et Sociale (SES). La proportion d’accouchements assistés par du personnel formé est de 47,8% pour une cible de 65%.
Les disparités dans le lieu d’accouchement, selon le milieu de résidence, sont très importantes. Il existe également une forte disparité de la proportion de femmes dont l’accouchement s’est déroulé dans une structure sanitaire d’une région à l’autre. Cette proportion passe de 84,46% pour la région de Dakar à 34,14% pour la région de Sédhiou qui enregistre la proportion la plus faible. Concernant les accouchements qualifiés, elle passe d’un maximum de 66,2% pour la région de Dakar à 26% dans la région de Kédougou.
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Infrastructures Sanitaires et Personnel de Santé
En termes de couverture en infrastructures sanitaires, le Sénégal compte 1 poste de santé pour 9.953 habitants alors que la norme OMS est de 1 poste santé pour 10.000 habitants. Cependant, il a de gros efforts à faire en matière de construction d’hôpitaux et de centres de Santé. Le pays en dénombre 1 hôpital pour 495.598 habitants et 1 centre de santé pour 152.492 habitants. Or, les normes de l’OMS sont de 1 hôpital pour 150.000 habitants et 1 centre de santé pour 50.000 habitants.
Le Sénégal compte 25 hôpitaux dont 2 non fonctionnels (hôpital de la paix de Ziguinchor et celui de Fatick) ; l’hôpital Saint-Jean de Dieu de Thiès, Nénéfécha de Kédougou ainsi que l’Hôpital militaire de Ouakam (Hmo) font également partie de cette liste ; 78 centres de santé ; 2 centres de santé psychiatriques (Dalal Xel de Thiès et Dalal Xel de Fatick) qui ne sont pas considérés ici comme des hôpitaux, mais comme des centres de santé spécialisés ; 1.173 postes de santé dont 1.035 fonctionnels ; 76 dispensaires privés catholiques (Dpc) à but non lucratif et 1.603 cases de santé fonctionnelles. Par ailleurs, le personnel de santé en activité est encore loin de satisfaire la demande de santé des populations et il est noté une grande disparité dans la couverture du territoire national.
Défis et Perspectives d'Avenir
Aujourd’hui, force est de constater que les pays en voie de développement souffrent d’un manque criant d’infrastructures sanitaires au moment où ils doivent faire face à une forte demande en services sociaux de base. La pauvreté, les inégalités sociales et les disparités territoriales restent préoccupantes, mettant en évidence l’urgence d’améliorer de manière durable les conditions de vie des populations. Au Sénégal, le taux de mortalité néonatale est non négligeable et tourne autour de 35‰.
Malgré les progrès accomplis, des défis majeurs persistent. L'étude de Ndeye Fatou Ngom souligne que la faible baisse de la mortalité maternelle est liée à une assistance médicale à l’accouchement trop centrée sur des sages-femmes aux qualifications hétérogènes et limitées, ainsi qu'à des infrastructures inadaptées à la gestion des urgences obstétricales. L'accès à un accouchement assisté reste difficile, en particulier dans les zones rurales, chez les femmes jeunes, celles ayant une faible instruction et celles qui dépendent de leurs conjoints.
Pour améliorer les statistiques d'accouchement au Sénégal, il est crucial de renforcer les infrastructures sanitaires, d'améliorer la formation et la répartition du personnel médical qualifié, de réduire les disparités régionales et socio-économiques, et de promouvoir l'accouchement assisté en milieu médical tout en respectant les traditions et les préférences des femmes. L'initiative de l'accouchement humanisé est un pas dans la bonne direction, car elle place le bien-être de la femme au centre des soins et permet une plus grande satisfaction pendant l'accouchement.
Témoignages
Expérience d'une jeune mère
"C’est avec mon premier enfant. La grossesse s’est bien déroulée. J’ai respecté toutes mes visites prénatales et tout se passait très bien. Mais ce qui était bizarre en moi est que jusqu’à sept mois je n’ai ressenti aucun mal de grossesse à part une somnolence fréquente. La date probable de mon accouchement était prévue le 07 du mois et jusqu’à cette date je n’avais ressenti aucune contraction. Je suis allée voir le gynécologue pour lui parler de la situation et il m’a rassurée sur le fait que la date prévue d’accouchement est approximative. Une fois arrivée à la maison vers 14 heures, j’ai commencé à ressentir des contractions à fréquence irrégulière. Je m’en suis ouverte à ma mère et elle m’a dit que c’était l’arrivée du bébé qui s’annonçait. Elle m’a demandé de la rejoindre dans la cour de la maison. Une fois dans la cour, j’ai vu qu’elle a amené le grand mortier avec son pilon et du riz. C’est une technique traditionnelle ici au Sénégal d’utiliser le mortier et le pilon pour fournir des efforts intenses afin de faciliter l’accouchement. J’ai commencé à piler le riz, je suais intensément et je ressentais les douleurs. Une fois que j’ai écrasé tout le riz (à peu près deux kilogrammes), j’ai pris un bon bain pour me rafraîchir et à la sortie de la salle de bain, les contractions se sont accélérées. J’ai crié avec force pour appeler ma mère et une fois sur place, elle me dit que c’est ce n’est pas encore le moment d’aller à l’hôpital, ce n’est que des signes annonciateurs de l’accouchement, mais cela reste encore. Avec mes douleurs et mes pleurs, je suis couchée sur mon lit en attendant d’aller à l’hôpital. Je suis restée à la maison jusqu’au soir à 20 heures. Entre-temps, ma mère m’a fait boire des tisanes et du thé pour calmer un peu les douleurs. À 20 h 15, j’ai pris ma valise pour me rendre toute seule à l’hôpital, car je ne pouvais plus résister et ma mère m’a comprise et a pris ma valise pour m’accompagner. La sage-femme est arrivée quinze minutes après pour me toucher et voir l’état de mon col. Après vingt minutes de douleurs, elle revient pour voir et elle me dit qu’elle ne comprend pas pourquoi mon col se resserre. Elle appelle le médecin et il constate que c’est une situation peu fréquente. C’est à partir de là qu’on a appelé mon mari qui était dans la salle d’attente avec ma mère, pour leur dire que je devais être transférée à l’hôpital régional pour y subir une césarienne d’urgence et c’est de cette façon qu’est née ma princesse Khadidiatou."
Expérience d'une autre mère
"Après neuf mois de maux de grossesse, s’annonce le jour de l’accouchement. Elle s’est réveillée avec la lourdeur des jambes, mais puisqu’elle a l’habitude de sentir ces douleurs, elle décide d’aller au marché pour faire des courses afin de préparer le repas de midi et de l’autre côté, un tas de linge à laver l’attend. Une fois de retour du marché, elle décide de faire le linge avant de préparer le repas. À peine a-t-elle terminé son linge qu’elle sent des contractions alors que dans son carnet de santé, sa date probable d’accouchement est dans six jours. Elle commence à suer. Sa tante était assise sous le manguier et l’observait silencieusement. Soudain, elle l’appelle, mais Aminata ne pouvait plus se déplacer, elle ressent des crampes au niveau des jambes. Elle s’efforce de répondre à l’appel de sa tante. La tante demande à la petite sœur d’Aminata de lui donner le couvercle de la marmite qui servait à préparer le repas et un citron. En effet, la tante voulait lui donner un remède traditionnel qui facilitera l’accouchement. Pendant ce temps, Aminata se tord de douleurs et demande à ce qu’on l’amène à l’hôpital. La tante découpe le citron en deux, presse la moitié du citron sur le couvercle et demande à Aminata de le lécher. Quand Aminata a entièrement léché le couvercle, elle a commencé à perdre les eaux, c’est comme si elle n’attendait que cela. Elle s’empresse de récupérer la valise et file vers l’hôpital avec Aminata. Tout s’est passé si rapidement que l’accouchement a eu lieu au niveau du hall de l’hôpital. Les sages-femmes s’empressent pour lui apporter assistance et par la grâce de Dieu, tout s’est bien passé…"
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