L'accouchement, bien que souvent perçu comme un événement douloureux, est un processus physiologique complexe qui peut présenter des risques spécifiques, notamment des fractures osseuses, surtout dans des contextes médicaux particuliers ou chez des patientes présentant des conditions préexistantes. Cet article explore les différents aspects de ces risques, en mettant en lumière les facteurs de vulnérabilité et les complications potentielles.
La Douleur de l'Accouchement : Démêler le Vrai du Faux
La douleur liée à l'accouchement est souvent décrite comme l'une des plus intenses que l'être humain puisse ressentir. Si le dictionnaire Larousse évoque une « sensation pénible, désagréable, ressentie dans une partie du corps », les récits d'accouchements semblent, dans la majorité des cas, épouser cette définition. Cependant, il est essentiel de distinguer les différentes sources de cette douleur et de comprendre comment elle est perçue et gérée.
Évolution et Douleur : Un Lien Complexe
Selon Wenda Trevathan, anthropologue biologiste américaine, plusieurs facteurs ont rendu l’enfantement humain plus douloureux au fil des évolutions. « La bipédie et le volume du cerveau ont imposé des contraintes pour l’accouchement », peut-on lire dans ses travaux. Elle ajoute que la taille du cerveau humain qui est passée de 600 cm³ à 1500cm ³, accentue la douleur lors de l’expulsion du bébé. Des douleurs auxquelles viennent s’ajouter les contractions utérines, responsables de la dilatation du col de l’utérus. Pour 4 femmes sur 6 d’après une étude menée par Élise Bouquet, sage-femme, ces douleurs prenaient le pas sur celles des efforts expulsifs. À l’inverse, seulement une sur six a décrit les efforts expulsifs comme plus douloureux que les contractions utérines.
Durée et Pénibilité de l'Accouchement
Selon Wenda Trevathan, l’accouchement humain est le plus long du règne animal. En effet, celui-ci peut durer entre 8 et 14 heures pour une femme primipare (premier accouchement). Un facteur qui ajoute à la pénibilité de l’évènement. Selon l’étude menée par Élise Bouquet, la plupart des femmes interrogées redoutent leur capacité à gérer la douleur dans le temps. Ainsi, la quasi-totalité de ces femmes souhaitait avoir recours à la péridurale.
Intensité de la Douleur : Une Échelle Subjective
D’après une étude finlandaise menée auprès de 1000 femmes, 80% des parturientes décrivaient la douleur de « très sévère » à « intolérable ». Parmi l’ensemble des femmes interrogées, seules, 4% d’entre elles donnaient des scores de douleur faible. S’il est difficile de quantifier et classer les douleurs, l’université canadienne de McGill a établi une échelle de douleur en fonction des réponses données par les patients. Sur celle-ci, un accouchement non préparé frôle les 40 sur une échelle de 50. Ainsi, l’enfantement se rapproche de l’amputation d’un doigt là où les fractures se situeraient plutôt aux alentours de 20.
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Avancées Médicales et Réduction de la Douleur
Longtemps délaissé par les recherches médicales, l’accouchement a connu une véritable révolution dans les années 70 avec la démocratisation de la péridurale. Cette forme d’anesthésie occupe une place prépondérante dans les salles d’accouchements françaises. Selon les enquêtes Naître en France de 1981 à 2010, seulement 3,9% des femmes en 1981 avaient recours à la péridurale durant leur accouchement contre 70% en 2010. Depuis 1994, l’accès à la péridurale est pris en charge à 100% par l’assurance maladie.
Ostéogenèse Imparfaite et Grossesse : Un Défi Particulier
Les patientes atteintes d'ostéogenèse imparfaite (OI) ont vu leur pronostic et leur qualité de vie s'améliorer ces dernières années, notamment grâce au traitement par bisphosphonates ou aux thérapies géniques (greffes de cellules souches). En conséquence, un nombre croissant de ces patientes envisagent désormais une grossesse. La grossesse, période marquée par de profonds changements physiologiques, physiques et hormonaux, pose des problèmes spécifiques aux personnes souffrant de troubles squelettiques préexistants tels que l'OI. Ces changements comprennent une laxité accrue des ligaments, une augmentation du renouvellement osseux, une modification de la répartition du poids et une sollicitation accrue des systèmes cardiovasculaire et respiratoire. Pour les personnes souffrant d'OI, ces changements peuvent exacerber les complications associées à l'OI et être aggravés par le risque de fractures osseuses, de luxations articulaires et d'exacerbation de la douleur.
Ostéogenèse Imparfaite : Une Vue d'Ensemble
Plusieurs noms ont été donnés à cette maladie, dont les plus connus sont “maladie des os de verre” ou “maladie de Lobstein”. Cela ne signifie pas que l’ostéogenèse imparfaite n’existait pas avant le XVIIIème siècle : des travaux récents ont permis d’identifier chez une momie égyptienne vieille de 3000 ans des signes d’ostéogenèse imparfaite. L’ostéogenèse imparfaite est une maladie génétique rare caractérisée principalement par une fragilité osseuse plus ou moins sévère, qui entraîne un risque élevé de fractures, ainsi que d’autres signes détaillés plus loin.
Signes Cliniques et Diagnostic
Dans les formes sévères, mais également dans certaines formes légères, des signes cliniques peuvent être vus par échographie chez le fœtus, pendant la grossesse. Il s’agit le plus souvent de raccourcissement, de déformation à type d’incurvation de certains os, de signes de fractures, d’une déformabilité de la boîte crânienne au passage de la sonde d’échographie qui peuvent concerner tous les os. Dans certains cas, le médecin pourra demander à réaliser un scanner osseux du fœtus, qui permettra de mieux voir les os et leurs déformations et donc de préciser la sévérité. Durant l’enfance, les signes cliniques les plus habituels sont les fractures : elles sont répétées et surviennent avec des traumatismes modérés, parfois même en l’absence de traumatisme selon le degré de sévérité de l’atteinte osseuse. Ces fractures peuvent survenir à tout âge et sur tous les os. Les douleurs osseuses sont fréquentes, même en l’absence de fracture. Certains types de fractures sont plus évocateurs que d’autres d’ostéogénèse imparfaite (fractures précoces, transverses, bilatérales, touchant la partie médiane de l’os - la diaphyse, fractures des vertèbres appelées tassements). Il est important de rappeler que tous les enfants qui présentent des fractures répétées ne souffrent pas d’ostéogenèse imparfaite. À l’âge adulte, les fractures deviennent en général plus rares. En revanche, les problèmes liés à la colonne vertébrale peuvent s'aggraver. Une surdité peut s’installer chez environ 40% des individus après la puberté. Le médecin peut être amené à prescrire un “bilan radiologique” à un enfant ou un adulte chez qui on suspecte une ostéogenèse imparfaite. Le médecin demandera parfois une densitométrie osseuse. C’est un examen qui permet d’évaluer la solidité des os. Il se déroule presque comme un examen de radiologie habituel. Chez certains individus, la densité minérale osseuse sera diminuée. Parfois, le médecin prescrira un bilan phosphocalcique. C’est un examen qui nécessite une prise de sang. Ce bilan, qui étudie notamment la vitamine D, le phosphore et le calcium, est classiquement normal dans l’ostéogenèse imparfaite. Il est cependant souvent utile de le vérifier afin d’exclure d’autres diagnostics, qui peuvent ressembler à l’ostéogenèse imparfaite, et de vérifier l’absence de carence en vitamine D, en calcium ou en phosphore qui peut aggraver les symptômes de l’ostéogenèse imparfaite.
Transmission Génétique
L’ostéogenèse imparfaite est une maladie génétique, c’est-à-dire causée par une anomalie pathogène dans un gène. En termes médicaux, une anomalie dans un gène est appelée « variant pathogène » (ou mutation). Différents gènes peuvent être à l’origine de la maladie, bien qu’habituellement un seul soit en cause chez chaque individu atteint. En fonction du gène atteint, la maladie peut être de transmission autosomique dominante, autosomique récessive ou liée à l’X.
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Grossesse et Ostéogenèse Imparfaite : Risques et Précautions
Pour les femmes atteintes d’ostéogenèse imparfaite de sévérité modérée à sévère, il faudra suivre la grossesse dans une maternité spécialisée, le plus souvent au CHU. En effet, la grossesse chez une femme atteinte d'ostéogenèse imparfaite est plus à risque que les grossesses dans la population générale. Elle peut entraîner notamment une augmentation importante des douleurs, la survenue de fractures. Parfois, la déformation des os au niveau du bassin ne permettra pas l’accouchement par voie naturelle et il faudra alors recourir à une césarienne. Il est important, dès le début de la grossesse (et idéalement avant le début de la grossesse), de vérifier et d’adapter les apports en calcium, phosphore et en vitamine D, qui sont très importants pour les os. L’allaitement est possible,. Avant la naissance de l’enfant, il faut anticiper l’allaitement avec le médecin gynécologue ou généticien.
Diagnostic Prénatal et Pré-Implantatoire
Certains couples à risque d’avoir un enfant atteint d’ostéogenèse imparfaite, souhaitent éviter la transmission de la maladie à leurs futurs enfants. Il existe deux procédures le permettant : le diagnostic prénatal (DPN) ou de diagnostic pré-implantatoire (DPI). En effet, ces deux procédures sont réservées en France aux pathologies jugées comme incurables et d’une particulière gravité. Dans le cadre du diagnostic prénatal, après le début de la grossesse spontanée, le gynécologue va prélever un petit morceau de placenta ou une petite quantité de liquide amniotique à travers le ventre de la maman, en général vers la fin du 3e ou du 4e mois de grossesse (voir schéma). Ce prélèvement pourra être analysé au laboratoire de génétique, habituellement en une semaine, et le couple saura si le fœtus est atteint de la maladie. Dans le cadre du diagnostic pré-implantatoire, bien avant de concevoir le bébé, le couple rencontre une équipe de médecins. Les deux parents doivent faire une prise de sang, qui permettra au laboratoire de préparer techniquement la mise au point technique spécifique pour le couple. Le prélèvement d’autres membres de la famille, le plus souvent les futurs grands-parents, sera le plus souvent également nécessaire. La technique consistera à effectuer parallèlement un recueil de spermatozoïdes du père, et, après stimulation hormonale, un recueil d’ovocytes de la mère. Ceci permet de réaliser une fécondation in vitro par injection d’un spermatozoïde dans chaque ovule recueilli (FIV-ICSI). Trois jours plus tard, l’embryon est formé d’environ 8 cellules. On prélève alors une cellule.
Ostéoporose et Risque de Fractures Post-Ménopause chez les Femmes Séropositives
Une étude comparative américaine montre que les femmes infectées par le VIH ont, après la ménopause, une densité minérale osseuse (DMO) particulièrement basse. Une DMO basse est couramment signalée chez les jeunes femmes et hommes infectés par le VIH Virus de l’immunodéficience humaine. Avec la généralisation et l’efficacité des traitements antirétroviraux (ART), le nombre des personnes séropositives de 50 ans et plus augmente. Hommes et femmes voient diminuer leur DMO avec l’âge mais les femmes ont un plus grand risque d’ostéoporose, maladie caractérisée par une fragilité excessive du squelette due à une diminution de la masse osseuse ainsi qu’à l’altération de la microarchitecture osseuse provoquant un risque de fractures. L’une des raisons en est la baisse de la production d’œstrogènes après la ménopause.
Étude sur la DMO chez les Femmes Ménopausées Séropositives
Michael T. Yin et son équipe ont cherché à évaluer les effets de l’infection à VIH et des ART sur la DMO et les modifications osseuses chez des femmes ménopausées. Pour ce faire, ils ont enrôlé dans une étude de cohorte prospective 92 femmes séropositives pour le VIH et 95 femmes séronégatives, toutes âgées de plus de 40 ans et ménopausées. Après ajustement sur l’âge et l’indice de masse corporelle, les chercheurs ont trouvé que les femmes séropositives sont plus jeunes (56 ans contre 60 en moyenne) et ont une DMO plus basse (28 ± 1 versus 30 ± 1 kg/m2). La prévalence d’un T-score inférieur à -1 était de 78% chez les femmes séropositives contre 64% chez les femmes séronégatives. Le Z-score était aussi significativement plus bas chez les femmes séropositives. Le taux de cytokines inflammatoires (TNF alpha et IL-6) était plus élevé chez les femmes séropositives, en particulier chez celles sous ART. Yin et al. n’ont par contre trouvé aucune corrélation entre la DMO et le taux de Lymphocytes T CD4+, la charge virale.
Renouvellement Osseux et Risque de Fracture
Le tissu osseux est en perpétuel renouvellement. Le risque de fracture intervient quand la perte tissulaire est plus importante que la formation de nouveau tissu. Les chercheurs ont comparé chez ces femmes deux marqueurs biologiques de ce renouvellement osseux, les N-télopeptides et les C-télopeptides. L’hypothèse avait été avancée que le poids, en règle général bas, des personnes séropositives serait largement responsable de cette diminution de la densité minérale osseuse. D’autres travaux ont trouvé une DMO basse chez les personnes séropositives mais la plupart étudiaient des populations plus jeunes.
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Macrosomie Fœtale : Risques et Complications pour la Mère et l'Enfant
Le poids de votre bébé est estimé à plus de 4 kilos à terme ? La macrosomie fœtale concerne près de 10 % des fœtus et expose la mère et l’enfant à des risques de complications pendant l’accouchement. On parle de macrosomie fœtale lorsque le poids du bébé est estimé à plus de 4 kg à terme. La macrosomie est souvent la conséquence d’un diabète prégestationnel (c’est-à-dire préexistant à la grossesse) ou gestationnel.
Dépistage et Causes de la Macrosomie Fœtale
Le dépistage de la macrosomie fœtale s’effectue au cours des consultations prénatales. Lors de l’examen clinique - outre le contrôle du poids et la vérification de la tension - la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien mesure la hauteur utérine ainsi que le périmètre abdominal de la future maman à l’aide d’un mètre ruban. Une hauteur utérine insuffisante penchera pour un retard de croissance du fœtus tandis qu’une hauteur utérine excessive fera évoquer un bébé trop gros pour le terme ou un excès de liquide amniotique. La macrosomie fœtale est principalement due à un diabète gestationnel ou prégestationnel, c’est-à-dire préexistant avant la grossesse.
Risques et Complications de l'Accouchement en Cas de Macrosomie
L'accouchement d'un fœtus macrosome est à haut risque materno-fœtal. Celui-ci peut en effet se compliquer d’une hémorragie de la délivrance ou d’une rupture utérine chez la maman ainsi que d’une dystocie des épaules chez le bébé. En cas de suspicion de macrosomie, la radiopelvimétrie est une aide précieuse à la décision, en particulier en cas de primiparité ou d’antécédent d’accouchement laborieux. La complication principale de la macrosomie fœtale est la dystocie des épaules. La dystocie des épaules augmente le risque de lésions nerveuses du plexus brachial - situé à la base du cou et au niveau de la région de l’aisselle - pouvant conduire à une déficience sensitivo-motrice. La macrosomie fœtale dans un contexte de diabète de type 1 ou de diabète gestationnel expose le bébé à des hypoglycémies néonatales. Enfin, un syndrome de détresse respiratoire - c’est-à-dire une difficulté respiratoire chez le bébé - peut également se produire à la naissance.
Prise en Charge et Accouchement
Afin qu’un nouveau-né puisse respirer facilement, les alvéoles pulmonaires doivent rester ouvertes et se remplir d’air. Chez les femmes diabétiques, le risque de mort fœtale in utero étant majoré en fin de grossesse, des monitorings réguliers sont effectués au dernier trimestre afin de vérifier le rythme cardiaque du bébé et un déclenchement peut être décidé par l’équipe médicale à la 38ème semaine d’aménorrhée. Si la voie basse reste le mode d’accouchement le plus fréquent en cas de macrosomie fœtale, il arrive que l’équipe médicale choisisse de programmer une césarienne si le poids estimé du fœtus est supérieur à 4,5 kg.
Fractures de la Clavicule : Un Risque Associé à l'Accouchement
La clavicule est un os qui relie en partie le membre supérieur au thorax. Il se situe entre une partie de l’omoplate (appelé acromion) et le sternum. Les fractures sont fréquentes (15 % des fractures) concernent souvent l’adulte jeune et sont généralement bénignes. La douleur est vive. A l’inspection, on observe souvent un abaissement de l’épaule avec ecchymose et oedème en regard. La palpation est douloureuse mais on peut sentir une saillie mobile. Il est inutile de tenter de réduire un déplacement. La mobilité de l’épaule est globalement conservée. La radiographie est souvent le seul examen nécessaire au diagnostic.
Diagnostic et Traitement
La radiographie confirme la fracture, indique sa localisation. Au 1/3 moyen le fragment médial est ascensionné tiré par le muscle sterno-cleido-mastoidien qui s’insère dessus, et l’autre fragment est déplacé vers le bas, tiré par le poids du bras. Les fractures du ¼ externes (20%) sont particulières et se rapprochent des lésions acromio-claviculaires. Il est très rare d’avoir à opérer une fracture de clavicule. Le traitement même avec un déplacement important consiste à poser des anneaux claviculaires. Il s’agit d’un bandage ajustable , disponible en pharmacie, qui sans réduire la fracture, la maintient et diminue les douleurs pendant la phase de consolidation. Les anneaux sont à porter 3 semaines de façon permanente puis pendant 2 semaines de façon plus épisodique. La douleur est vive 10 jours, puis modérée pour disparaître vers la 3ème semaine, période ou commence la consolidation. Celle-ci se fait sur un total de 5 à 6 semaines, il se forme alors une cicatrice osseuse appelée « cal » que l’on palpe parfois sous la peau. La guérison est plus rapide chez les enfants, le délai dépend de l’âge.
Complications Possibles
Dans tous ces cas il existe un risque opératoire qui doit bien être expliqué au patient. Les complications immédiates : il s’agit des lésions cutanées, des lésions vasculaires, des lésions pulmonaires et des lésions nerveuses. Elles surviennent lors de traumatismes très importants souvent lors d’accidents de la voie publique. Le patient présente souvent d’autres atteintes et d’autres fractures.
- Les cals vicieux : il s’agit de la consolidation d’une fracture avec pérennisation d’un déplacement. Même si celui-ci est important, les cals sont très biens supportés ce qui explique que la chirurgie est rarement utile. Parfois un cal proéminent sous la peau peut nécessiter une abrasion chirurgicale. Exceptionnellement un cal peut comprimer les nerfs et les vaisseaux et donner ce que l’on appelle un syndrome du défilé costo-claviculaire.
- Les pseudarthroses : il s’agit de l’absence de consolidation d’une fracture au delà de 3 mois. Lorsque cette complication survient à la suite d’une immobilisation, il s’agit à priori d’une pseudarthrose aseptique. Il faut intervenir. L’intervention consiste à aborder la zone de fracture par une incision horizontale, aviver l’os en enlevant l’os mal vascularisé, fixer la clavicule par une plaque et souvent faire une greffe d’os qui est prélevée sur la crête iliaque. Une pseudarthrose peut également survenir dans les suites d’une première intervention, il faut alors se méfier d’une complication redoutable qu’est la pseudarthrose septique. L’absence de consolidation est due à une infection. Il existe enfin un cas de pseudarthrose particulier et très rare : la pseudarthrose congénitale. Il s’agit de l’absence d’ossification de noyaux embryonnaires découverte à la naissance ou dans la première enfance. Seul une surveillance est nécessaire, elles sont souvent bien tolérées.
- Les nécroses cutanées : sont des complications de la chirurgie, redoutables car leur traitement est difficile et elles exposent ou accompagnent les autres complications que sont l’infection et la pseudarthrose.
Métabolisme Osseux Pendant la Grossesse et l'Allaitement
Pendant la grossesse et l’allaitement, le métabolisme osseux de la mère subit des modifications importantes afin de répondre aux besoins en calcium du fœtus et du nouveau-né. La grossesse et l’allaitement entraînent une perte osseuse transitoire, avec le plus souvent une récupération complète dans les 6 à 12 mois suivant le sevrage. L’ostéoporose associée à la grossesse et à l’allaitement est une maladie rare, mais il s’agit d’une forme sévère d’ostéoporose pré-ménopausique. Elle se caractérise par l’apparition de fractures par fragilité, principalement au rachis, survenant au cours du dernier trimestre de la grossesse ou au début de la période du post-partum. La plupart des cas sont décrits au cours de la première grossesse.
Facteurs Favorisants et Prise en Charge
La survenue de ces fractures peut être favorisée par une densité minérale osseuse basse préexistante, l’existence d’une résorption osseuse importante pendant la grossesse et l’allaitement, ou l’existence concomitante d’autres causes d’ostéoporose, qui doivent être recherchées ; une affection génétique sera parfois diagnostiquée à cette occasion. Il n’existe pas d’essai contrôlé pour la prise en charge de cette ostéoporose. Outre une correction des carences en calcium et en vitamine D, l’arrêt de l’allaitement, des traitements par bisphosphonate ou tériparatide ont été proposés après l’accouchement dans les formes sévères.
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