La chirurgie des amygdales, ou amygdalectomie, est une intervention chirurgicale consistant à ôter les amygdales. Elle est pratiquée depuis plus de 2000 ans notamment chez les enfants. L’amygdalectomie fût pendant des années une intervention fréquente. Toutefois, l’opération n’est pas anodine du fait de son risque hémorragique.
Rôle et localisation des amygdales
Les amygdales ou tonsilles palatines sont situées en arrière de la bouche de chaque côté dans l’oropharynx, de part et d’autre de la langue. Masses rondes de 2 cm, constituées de tissu lymphoïde, elles présentent une surface irrégulière parsemée de cryptes plus ou moins profondes. Les tonsilles palatines, ou amygdales, sont deux petites glandes de tissu lymphoïde qui ont un rôle immunitaire. Elles font partie d’un vaste réseau de tissu lymphoïde réparti dans toute la muqueuse de la cavité du pharynx (l’arrière-gorge) et aussi le long du système digestif. Les amygdales sont situées au fond de la gorge, de chaque côté du voile du palais.
Les tonsilles palatines ont un rôle dans la formation de lymphocytes et d’anticorps, dans l’objectif de combattre les infections. Les amygdales jouent un rôle dans le système immunitaire, leur fonction est d’aider l’organisme à former des défenses contre les infections bactériennes et virales en déclenchant la production d’anticorps et de lymphocytes après avoir piégé ces micro-organismes. Elles peuvent par contre devenir source de désagréments de part un volume trop important acquis par l’inflammation chronique suite à des infections répétées ou persistantes. L’enfant peut donc parfaitement s’en passer. Les enlever ne pose pas de problème immunitaire par la suite.
On retrouve fréquemment un développement important des amygdales chez les enfants entre 3 et 5 ans, mais celui-ci est physiologique.
Indications de l'amygdalectomie chez l'enfant
Les indications des amygdalectomies sont limitées et bien codifiées. Il est parfois préférable de les retirer si elles obstruent les voies respiratoires ou en cas d’infection fréquentes (angines à répétition). L’amygdalectomie est une opération pouvant mener à des complications ; elle ne doit pas s’effectuer systématiquement. Il faut s’assurer que l’indication est respectée, que l’historique médical est cohérent, que le contexte anatomique a été bien analysé avec la prise en compte des facteurs de risque (maladie sanguine, syndrome malformatif…). Les alternatives médicales doivent être discutées.
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Chez l’enfant, les causes principales d’ablation des amygdales sont l’hypertrophie amygdalienne associée à un SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil) et les infections amygdaliennes chroniques (signes locaux amygdaliens ou adénopathies satellites persistant 3 mois) et/ou récidivantes (5 angines/an pendant 2 années consécutives).
Les indications classiques de l’amygdalectomie sont le syndrome d’apnée obstructive du sommeil, les angines à répétition (plus de 5 sur 2 ans) et les antécédents de phlegmon de l’amygdale. 20 % d’amygdalectomies sont effectuées en cas d’angines ou d’abcès. Les angines récidivantes, définies par la présence de trois vraies angines par an avec douleur et fièvre deux ans de suite, sont l’une des principales indications infectieuses.
Actuellement, les syndromes d’apnée obstructive du sommeil sont les premières causes de chirurgie chez l'enfant et les résultats sont significatifs voir spectaculaires. Il faut cependant s’assurer que les amygdales sont bien la cause de l’obstruction (contrôler les végétations, rechercher un contexte malformatif autre…).
Syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS)
La prévalence-fréquence d’un SAOS chez l’enfant est maximale entre 3 et 6 ans (1-3%), les pathologies obstructives étant les causes les plus fréquentes (amygdales et végétations). La première indication à l’amygdalectomie est le SAOS, ou syndrome d’apnée obstructive du sommeil, qui touche entre 1 et 3 % des enfants ayant entre 3 et 6 ans, et 13 % en cas d’obésité.
Une obstruction : si un développement trop important des amygdales est observé (hypertrophie des amygdales), la voie respiratoire est obstruée, et surtout pendant le sommeil en raison du relâchement musculaire de la mâchoire et de la langue. Des amygdales de taille trop importante empêchent de déglutir et respirer correctement. Elles sont dans 80% des cas la principale indication d’une amygdalectomie. Elles peuvent en effet obstruer en partie les voies respiratoires, provoquant un ronflement accompagné de pauses respiratoires générant ainsi un sommeil de mauvaise qualité. Cela va entraîner un syndrome d’apnée obstructive du sommeil caractérisé par un sommeil de mauvaise qualité, avec agitation et sueurs nocturnes, énurésie, cauchemars, asthénie au réveil, également des difficultés à manger des morceaux, perte de poids et maigreur, ou au contraire obésité paradoxale, irritabilité, trouble de mémoire…
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L’allergie peut favoriser l’hypertrophie amygdalienne. Il existe souvent une hypertrophie adénoïdienne associée à l’hypertrophie amygdalienne. Les végétations sont un tissu lymphoïde situé dans le pharynx, à l'arrière de la fosse nasale. En conséquence, les enfants sont fatigués dans la journée et peuvent présenter des problèmes scolaires.
Infections amygdaliennes récidivantes
Le Rhumatisme Articulaire Aigu, le RAA : Cette pathologie survient quelques semaines après une angine provoquée par un ensemble de bactéries nommée le streptocoque. Le diagnostic est confirmé par un bilan sanguin, un prélèvement local, une radiographie et/ou une échographie.
Phlegmon, abcès de l’amygdale: ces situations peuvent provoquer une détresse respiratoire nécessitant une intervention urgente.
Déroulement de l'amygdalectomie
La chirurgie des amygdales se déroule sous anesthésie générale avec intubation trachéale en 20-30 minutes, et se réalise avec différentes techniques selon l’indication (laser, radiofréquence, dissection-diathermie-électrocoagulation) en hospitalisation complète ou en ambulatoire (selon certains critères et seulement pour les enfants). L’ablation est le plus souvent totale même si certaines équipes préconisent une ablation partielle notamment en cas de SAOS. L’ablation des amygdales est associée à l’ablation des végétations dans 82% des cas (source ATIH).
L'amygdalectomie est une opération qui se fait sous anesthésie générale. La première consiste à enlever l’amygdale en entier au contact de sa limite musculaire (extra-capsulaire). Le contrôle du saignement se fait par des petits points de cautérisation à chaud ou en cas de saignement difficile à contrôler par points de sutures localisés. La seconde consiste à enlever une partie du tissu amygdalien, en restant à l'intérieur de la limite capsulaire, en laissant un peu de tissu amygdalien le long des loges. La chirurgie se fait en général en ambulatoire sauf cas particulier. La chirurgie partielle est peu douloureuse et les risques de saignement restent limités.
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Le Dr Esnault réalise toutes ses amygdalectomies en radiofréquence avec un appareil spécial et une sonde à usage unique.
Suites post-opératoires et complications possibles
L’enfant doit être particulièrement suivi pendant les 10 premiers jours de la cicatrisation. La cicatrisation de la zone opérée met généralement entre huit et quinze jours.
Douleur
La douleur est conséquente sauf en cas d’utilisation de radiofréquence, correspondant à celle d’une forte angine. Des douleurs peuvent se déclarer au cours des quelques jours suivants l’intervention chirurgicale. Elles sont d’autant plus difficiles à supporter lorsque l’opération est pratiquée de manière classique avec des instruments chirurgicaux et une exposition des muscles pharyngés présents sous les amygdales. La douleur est jugulée par des antalgiques de classe II. Un traitement de paracétamol, voire d’antalgiques puissants, permet de diminuer les douleurs.
Les suites post-opératoires immédiates sont essentiellement marquées par des douleurs (en moyenne 8-10 jours, correspondant à la période de cicatrisation), dont l’intensité et la durée sont variables d’un patient à l’autre. Des douleurs au niveau de la gorge, des oreilles et de la bouche sont fréquentes suite à l’opération (elles durent généralement entre 5 et 15 jours). Les douleurs sont localisées à la bouche, à la gorge et aux oreilles. Elles peuvent survenir spontanément ou être déclenchées ou augmentées par l’alimentation. L’ingestion d’aliments acides, chauds et piquants peut empirer ces douleurs. En complément du traitement médicamenteux, l’alimentation glacée (glaces non acides, glaçons à sucer pour les plus grands) permet également de calmer les douleurs.
Alimentation
L’alimentation est difficile pendant la période post-opératoire, en raison des douleurs occasionnées par l’intervention. L’alimentation solide sera essentiellement composée au début de purées, de soupes tièdes, viande hachée, pâtes vermicelles, yaourts, glaces…Il est conseillé de boire beaucoup : eau fraîche, laitages, éviter les jus de fruits acides.
L’alimentation peut être reprise dès le premier jour. La nourriture doit être froide, mixée pendant 10 jours afin de limiter le risque de saignement secondaire par chute d’escarre et atténuer la douleur.
Risque hémorragique et autres complications
Une fièvre accompagnée de saignements peuvent survenir. Il est important de surveiller la température de l’enfant et l’absence de saignements. Après l’opération, des saignements sont possibles, notamment dans les deux semaines suivantes. Le principal risque post-opératoire de l’amygdalectomie est l’hémorragie, qui est maximal dans les six heures suivant l’opération.
À la suite de l’opération, quelle que soit la technique, un traitement antalgique et antibiotique est prescrit.
Prévention
Afin d’éviter l’opération des amygdales chez l’adulte, il est vivement conseillé de combattre les facteurs favorisants de l’amygdalite chronique.
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