La période post-partum, s'étendant de l'accouchement au retour de couches (environ 40 jours), est une phase de grands bouleversements physiques et psychologiques pour la femme. Parmi les nombreuses plaintes fonctionnelles, les douleurs périnéales sont fréquentes. L'Enquête périnatale de 2021 a révélé que près de 25 % des patientes interrogées (sur un échantillon de 7000, entre 55 et 65 jours après l'accouchement) souffraient de douleurs périnéales, et 13 % considéraient la période post-partum comme compliquée. Cette forte proportion souligne l'importance de comprendre les causes de ces douleurs et les traitements disponibles.
Causes des douleurs périnéales post-partum
Les raisons physiques des douleurs périnéales après un accouchement sont multiples :
- Épisiotomie : Bien que le taux d'épisiotomie en France ait diminué (de 20 % en 2016 à 8,3 % en 2021), elle reste une cause importante de douleurs. Une étude de Barrett G. et al. a montré que 73 % des femmes ayant subi une épisiotomie déclarent avoir des dyspareunies (douleurs pendant les rapports sexuels) durant les trois premiers mois après l'accouchement.
- Déchirures périnéales : Il n'a pas été démontré de lien direct entre le degré des déchirures périnéales et la présence de dyspareunies dans le post-partum (étude Barrett G, Pendry E, Peacock J, Victor C, Thakar R, Manyonda I. Women’s sexual health after childbirth. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology).
- Facteurs hormonaux : La carence œstrogénique, induite par une diminution des œstrogènes, et l'allaitement maternel, qui implique une hyperprolactinémie entraînant une chute des hormones sexuelles, peuvent contribuer à la sécheresse vaginale et aux douleurs. Glazener et al. ont constaté que les femmes qui allaitent au sein sont trois fois plus indifférentes à la reprise des rapports sexuels durant les trois premiers mois du post-partum par rapport à celles qui allaitent au biberon.
- Autres causes : Granulations à type de nodule ou polype (2 à 4 mois après l'accouchement).
Pathologies ano-périnéales spécifiques du post-partum
Outre les causes générales de douleurs périnéales, certaines pathologies ano-périnéales sont plus fréquentes après l'accouchement :
Fissure anale
Un tiers des parturientes développe une lésion anale après un accouchement. Il s’agit essentiellement de thromboses hémorroïdaires (TH) et de fissures anales (FA). La fissure anale est une déchirure de la muqueuse anale, souvent due à la constipation.
- Facteurs de risque : La constipation terminale est le principal facteur de risque de survenue d’une FA dans le post-partum (risque multiplié par 5,7 chez les patientes souffrant de dyschésie). D'autres facteurs liés au traumatisme de l'accouchement peuvent également favoriser sa survenue.
- Traitement : Le traitement est médical dans la grande majorité des cas. Il associe une régulation du transit (laxatifs osmotiques ou huileux, mucilages) à des topiques lubrifiants et cicatrisants du canal anal (suppositoires et pommades). En cas d'échec après 6 à 8 semaines, un traitement chirurgical (fissurectomie, anoplastie) peut être envisagé.
Thrombose hémorroïdaire
La thrombose hémorroïdaire est la principale pathologie hémorroïdaire de la parturiente. Elle correspond à la formation d'un caillot de sang dans une veine hémorroïdaire.
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- Facteurs de risque : Les accouchements traumatiques (forceps), une durée d’expulsion prolongée, une macrosomie fœtale et la dyschésie sont des facteurs de risque. La césarienne semble protéger de cette pathologie.
- Traitement : Le traitement est principalement médical. Il comprend des médicaments pour la douleur (antalgiques), des médicaments anti-inflammatoires et des laxatifs. L'incision ou l'excision de la zone thrombosée n'est envisageable que dans le cas d'une thrombose hémorroïdaire externe.
Abcès anal
Un abcès anal est une collection de pus située à proximité de l'anus ou du rectum. Il est le plus souvent secondaire à une fistule anale crypto-glandulaire. L’abcès anal est une urgence proctologique. La prise en charge consiste à mettre à plat l’abcès pour soulager la douleur du patient et éviter l’évolution vers une cellulite grave ou un choc septique. En consultation, s’il est accessible, l’abcès peut être incisé à l’aide d’un bistouri à lame, sinon, une mise à plat chirurgicale au bloc opératoire doit être rapidement envisagée.
Fistule anale
Elles sont dues à une infection d’une des glandes d’Hermann et Desfosses. Ces glandes, dont le rôle est inconnu, sont situées sur la ligne des cryptes du canal anal. Sur le plan anatomique, chaque fistule se caractérise par un orifice interne primaire (point de départ de l’infection) dans le canal anal, un trajet fistuleux de hauteur variable qui traverse l’appareil sphinctérien et un abcès et/ou un orifice secondaire (point de sortie de l’infection) au niveau de la marge anale ou de la fesse, voire du rectum. Le traitement du trajet fistuleux repose sur la chirurgie mais n’est pas une urgence. Il a essentiellement deux objectifs : d’une part, tarir la suppuration et éviter la récidive en traitant la crypte responsable, d’autre part, respecter l’appareil sphinctérien afin d’éviter la survenue de troubles séquellaires de la continence anale. Il se fait au bloc opératoire en un ou plusieurs temps opératoires. Ses modalités sont laissées à l’appréciation du proctologue qui décide au cas par cas.
Bartholinite
La bartholinite est une infection aiguë de la glande de Bartholin. Les glandes de Bartholin sont deux petites glandes rondes, normalement imperceptibles, situées de chaque côté de la partie postérieure et inférieure de l’orifice du vagin. La surinfection d'un kyste pré-existant de la glande. En cas d’obstruction du canal excréteur de la glande de Bartholin (sécrétions trop épaisses, rétrécissement congénital ou post-infectieux, traumatisme d’un accouchement…), le mucus s’accumule et forme un kyste. Un kyste peut passer inaperçu et ne nécessite pas de traitement s’il n’est pas infecté. En première intention et avant l’apparition d’un abcès, le traitement est médical. Il associe des antibiotiques à large spectre pour couvrir les germes rencontrés les plus fréquents et des antalgiques pour calmer la douleur. Des bains de siège chauds peuvent également être réalisés 2 à 3 fois par jour pour désenflammer la zone et drainer les sécrétions. S’il n’y a pas d’amélioration après quelques jours de traitement et quand un abcès s’est formé, le traitement est chirurgical.
Prise en charge et traitements des douleurs périnéales post-partum
La prise en charge des douleurs périnéales post-partum est multidisciplinaire et doit être adaptée à chaque patiente. Elle comprend :
- Évaluation de la douleur : Utiliser des échelles numériques ou d'évaluation de la douleur pour objectiver le ressenti de la patiente et vérifier l'efficacité de la prise en charge.
- Mesures antalgiques : Dans les premiers jours, antalgiques, position de confort, mobilisation du périnée et suivi rapproché de la patiente et de la cicatrisation.
- Rééducation périnéale : L'intérêt de la connaissance prénatale de son périnée et d'exercices à mettre en place dans les jours qui suivent l'accouchement (sans examen vaginal) n'est plus à démontrer. La mobilisation précoce du périnée va favoriser la cicatrisation, le retour veineux et diminuer les problèmes de continence. La rééducation périnéale pendant la grossesse diminue de 40 % les problèmes urinaires après. Lors des séances de rééducation du périnée, le kinésithérapeute ou la sage-femme peut exercer des techniques à visée de relaxation musculaire telles que le biofeedback négatif, le contracter-relâcher, l’étirer-relâcher, la fascia thérapie ou l’ostéopathie. Ces méthodes doivent être systématiquement associées à la respiration et à la relaxation. De plus, l'électrostimulation a une valeur antalgique prouvée.
- Amélioration de la trophicité vulvovaginale : L’apport d’acide hyaluronique peut être intéressant. En effet, son rôle dans la matrice cellulaire implique des propriétés cicatrisantes et anti-inflammatoires prouvées. Il existe sous forme de gel à appliquer sur le périnée et sous forme d’injections que seuls un dermatologue ou un gynécologue formé à cette technique, peuvent pratiquer. Le laser O2 fractionné améliore également la trophicité vulvovaginale grâce à une bio stimulation.
- Autres thérapies : La MIL-thérapie ou biophotomodulation, s’effectue quant à elle par l’intermédiaire d’un appareil qui associe des techniques du LED (Light-Emetting Diode), du laser et des champs électromagnétiques. L’utilisation de la haute fréquence a une action drainante, anti-inflammatoire et antalgique.
- Conseils et prévention : Aborder la reprise de la sexualité, ou si cela est déjà fait s’assurer de la non-douleur. Ne pas pratiquer l'interruption volontaire de la miction (le « stop-pipi»), censée renforcer le périnée. Le massage périnéal doit être encouragé chez les femmes souhaitant le pratiquer. Les études montrent qu’il diminue le taux d’épisiotomie et les douleurs périnéales dans le post-partum. Le CNGOF le recommande dans ses dernières RPC de 2018 concernant la prévention et la protection périnéale en obstétrique. Au sein de ces RPC, le dispositif Epi-No est évoqué comme non recommandé.
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