L'accouchement est un processus naturel, mais il arrive que des interventions médicales soient nécessaires pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant. Le déclenchement de l'accouchement, ou induction du travail, est une procédure qui vise à provoquer artificiellement les contractions utérines pour initier le travail. Cet article explore les indications du déclenchement, les différentes méthodes utilisées, la durée du processus et les aspects émotionnels et psychologiques à prendre en compte.
Indications du déclenchement de l'accouchement
Le déclenchement de l'accouchement peut être envisagé pour des raisons médicales ou, dans certaines circonstances, pour des raisons de convenance.
Déclenchement pour raisons médicales
Le déclenchement pour raisons médicales est envisagé lorsque la poursuite de la grossesse est susceptible d'avoir un impact négatif sur la santé de la mère et/ou du bébé. Plusieurs situations peuvent justifier cette intervention :
- Dépassement du terme: Dépasser la date prévue du terme n'est pas en soi une indication de déclenchement. Cependant, si le dépassement excède 6 jours ou si le corps médical estime que la poursuite de la grossesse présente un risque pour la mère ou l'enfant, le déclenchement peut être préconisé.
- Rupture prématurée de la poche des eaux: Lorsque la rupture des membranes survient avant le début du travail, un déclenchement artificiel est généralement entrepris dans un délai maximum de 2 jours en raison du risque infectieux accru pour le bébé.
- Pathologies maternelles: Certaines conditions médicales chez la mère, telles que la pré-éclampsie sévère ou le diabète insulinodépendant, peuvent nécessiter un déclenchement précoce pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant. La conduite à tenir en cas de diabète insulinodépendant relève d’une décision pluridisciplinaire au cas par cas.
- Pathologies fœtales: Si le bébé présente des anomalies, comme des problèmes cardiaques, un déclenchement peut être nécessaire pour une prise en charge rapide après la naissance.
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU): Bien qu'il n'y ait pas suffisamment de données pour évaluer les avantages et les risques du déclenchement en cas de RCIU à terme, cette situation peut être considérée comme une indication dans certains cas.
Déclenchement pour raisons de convenance
Le déclenchement de convenance, ou accouchement programmé, est envisagé en l'absence d'indication médicale impérative. En France, cette pratique n'est pas courante et n'est pas motivée par le simple confort de la femme enceinte. Elle vise plutôt à éviter les complications de grossesse dans des situations spécifiques.
- Grossesses gémellaires ou multiples: Ces grossesses présentent plus de risques que les grossesses uniques et peuvent justifier un déclenchement programmé. Dans les grossesses gémellaires, la mortalité périnatale est augmentée après 39 SA. En général, un déclenchement est effectué entre 37 et 39 SA si l’accouchement n’a pas eu lieu avant.
- Antécédent d’accouchement rapide: Un antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable.
Il est important de noter que le déclenchement de convenance ne peut être pratiqué que si les conditions médicales et techniques sont réunies, notamment une grossesse avancée à 39 semaines minimum (8 mois et demi), un utérus non cicatriciel et un col favorable (col ramolli et un peu ouvert). De plus, la future mère conserve le droit de refuser le déclenchement jusqu'au dernier moment. Demande ou accord de la patiente, et information des modalités et des risques potentiels.
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Méthodes de déclenchement de l'accouchement
Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour déclencher l'accouchement, et le choix dépend de l'état du col utérin et des circonstances individuelles de chaque femme. La décision finale revient au médecin gynécologue, qui doit informer la patiente des avantages et des inconvénients de chaque méthode.
Maturation du col utérin
Lorsque le col de l'utérus n'est pas favorable (fermé ou peu ouvert), il est nécessaire de le préparer avant de pouvoir déclencher le travail. Plusieurs méthodes de maturation du col sont disponibles :
- Prostaglandines: Les prostaglandines sont des hormones qui aident à ramollir et à ouvrir le col utérin. Elles peuvent être administrées sous forme de gel ou de tampon inséré dans le vagin. L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. En cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures.
- Misoprostol: Le misoprostol est une prostaglandine E1 qui peut être administrée par voie orale ou vaginale pour favoriser le relâchement du col utérin. Le misoprostol (prostaglandine E1) et la mifépristone n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail.
- Ballonnet: Un ballonnet est inséré dans le col utérin et gonflé avec de l'eau stérile. La pression exercée par le ballonnet favorise la dilatation et l'effacement du col. Cette technique n'est généralement pas douloureuse et peut même permettre à la femme de rentrer chez elle en attendant le début du travail. L’utilisation de la sonde de Foley n’est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail. Cette méthode n'est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail d'après la HAS1.
- Décollement des membranes: Cette technique consiste à décoller doucement la membrane amniotique de la paroi de l'utérus en introduisant un doigt à l'intérieur du col utérin. Cette manipulation peut stimuler la production de prostaglandines et déclencher des contractions. Chez certaines femmes enceintes, la technique s’avère particulièrement efficace et déclenche des contractions dans les 48h suivant la manipulation. Pour d’autres, en revanche, le décollement des membranes occasionne des douleurs, une sensation d’inconfort, voire des saignements. Il est à noter que l’on doit toujours vous demander votre consentement et qu’on ne peut pas procéder à cette méthode sans vous avoir consulté au préalable.
Déclenchement du travail
Une fois le col utérin suffisamment mature, le travail peut être déclenché à l'aide de différentes méthodes :
- Ocytocine: L'ocytocine est une hormone qui provoque les contractions utérines. Elle est administrée par voie intraveineuse à faibles doses, car elle peut provoquer des contractions très intenses et douloureuses. Une surveillance accrue et un monitorage attentif du bébé sont nécessaires pendant l'administration d'ocytocine. La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute.
- Rupture artificielle des membranes (RAM): Cette technique consiste à rompre la poche des eaux à l'aide d'un petit crochet. Elle est généralement pratiquée lorsque le col est dilaté à au moins 2 cm et que le bébé est engagé dans le bassin. Après avoir déterminé son positionnement, le praticien utilise une sorte de petit crochet pour « trouer » la membrane. Si la procédure peut s’avérer inconfortable pour la future maman, elle n’est en revanche pas douloureuse et permet bien souvent de déclencher des contractions dans les heures qui suivent.
Durée du déclenchement de l'accouchement
La durée du déclenchement peut varier considérablement d'une femme à l'autre, mais elle est en moyenne de 24 à 48 heures. Plusieurs facteurs peuvent influencer la durée du processus, tels que l'état initial du col utérin, la réactivité de l'utérus aux méthodes de déclenchement et les caractéristiques individuelles de chaque femme.
Le déclenchement comprend généralement plusieurs étapes :
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- Accueil à la maternité et examen médical: La femme est accueillie à la maternité et un examen est réalisé pour évaluer l'état du col utérin et le bien-être du bébé.
- Maturation du col (si nécessaire): Si le col n'est pas favorable, des méthodes de maturation sont utilisées pour le préparer au travail.
- Déclenchement du travail: Une fois le col suffisamment mature, le travail est déclenché à l'aide d'ocytocine et/ou de la rupture artificielle des membranes.
- Surveillance et soutien: Pendant toute la durée du travail, la femme est surveillée de près par l'équipe médicale pour s'assurer du bien-être de la mère et du bébé. Un soutien émotionnel et des méthodes de soulagement de la douleur sont également proposés.
Aspects émotionnels et psychologiques du déclenchement
Le déclenchement de l'accouchement peut susciter des préoccupations émotionnelles pour certaines femmes enceintes. L'inquiétude liée à la douleur, la déception de ne pas vivre un accouchement spontané ou l'incertitude concernant le processus sont des sentiments fréquents. Il est essentiel que les femmes soient informées de manière claire et complète sur les raisons du déclenchement, les différentes méthodes utilisées et les risques potentiels. Le soutien de l'entourage et de l'équipe médicale joue un rôle essentiel pour atténuer ces craintes et aider les mères à se sentir rassurées et en sécurité. Si cet acte reste à l’appréciation des professionnels de santé, aucune décision ne sera prise sans discussion préalable avec la future mère. Elle sera donc en mesure de poser toutes les questions qu’elle souhaite.
Déclenchement de l'accouchement et utérus cicatriciel
La présence d'une cicatrice sur l'utérus, qu'elle soit d'origine gynécologique (ablation de fibromes) ou obstétricale (césarienne antérieure), nécessite une attention particulière lors de la prise de décision concernant le mode d'accouchement.
Accouchement vaginal après césarienne (AVAC)
Dans la plupart des cas, la présence d'une cicatrice utérine ne constitue pas une indication systématique de césarienne. L'accouchement par les voies naturelles est possible si certaines conditions sont réunies :
- Type de cicatrice: Le type de cicatrice sur l'utérus et les complications éventuelles survenues lors des interventions précédentes sont des éléments importants à prendre en compte. Il est donc essentiel de fournir à l'équipe médicale toutes les copies des comptes-rendus opératoires.
- Localisation placentaire: Il est important de s'assurer qu'il n'y a pas d'anomalie de la localisation placentaire, comme un placenta recouvrant ou un placenta accreta.
- Mensurations du bassin et poids du bébé: En fin de grossesse, les mensurations du bassin sont vérifiées par scanno-pelvimétrie et le poids du bébé est estimé par échographie fœtale pour évaluer les possibilités d'accouchement par les voies naturelles.
Si toutes les conditions sont remplies, l'accouchement par les voies naturelles est possible et même encouragé, car il évite la constitution d'une seconde cicatrice et simplifie les suites de l'accouchement. Plus de 3 fois sur 4, la tentative d’accouchement par voie basse après césarienne est couronnée de succès.
Déclenchement artificiel du travail et utérus cicatriciel
Le déclenchement artificiel du travail chez une femme ayant un utérus cicatriciel est possible, mais il nécessite une évaluation attentive des risques et des bénéfices. Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle oufœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.
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- Indication médicale: Le déclenchement ne doit être envisagé que sur indication médicale, comme un dépassement de terme. Néanmoins, on ne déclenche une patiente avec un utérus cicatriciel que sur indication médicale (dépassement de terme par exemple) et si les conditions cervicales sont favorables, c’est-à-dire un col suffisamment mature.
- Conditions cervicales favorables: Le col doit être suffisamment mature pour augmenter les chances de succès du déclenchement et réduire le risque de complications.
- Surveillance attentive: Le travail doit être surveillé attentivement pour détecter tout signe de rupture utérine. Une analgésie péridurale est recommandée pour faciliter la surveillance et optimiser la coopération avec l'équipe médicale. La dilatation du col devra être régulière et harmonieuse.
- Grandes multipares: Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine.
Utérus bi-cicatriciel
En cas de deux cicatrices sur l’utérus suite à 2 césariennes (utérus bi-cicatriciel) une tentative d’accouchement par voie basse peut être réalisée sous certaines conditions. L’accord dépend entre autres de l’indication des deux premières césariennes. Il vous sera donc demandé, comme précédemment cité, vos comptes-rendus opératoires.
Alternatives au déclenchement
Avant de recourir au déclenchement, certaines techniques peuvent être envisagées pour favoriser le début spontané du travail :
- Changement de position: Adopter différentes positions peut aider le bébé à se positionner correctement et à exercer une pression sur le col utérin, favorisant ainsi sa dilatation.
- Acupuncture: L'acupuncture peut stimuler la production d'hormones et favoriser le déclenchement du travail.
- Massage du col: Un massage doux du col utérin peut aider à le ramollir et à le dilater.
Déroulement d'un accouchement par voie basse en siège
Si le bébé se présente en siège (fesses en bas), un accouchement par les voies naturelles est possible dans certaines conditions.
- Suivi régulier: Si un accouchement par les voies naturelles est envisagé, vous serez suivie de façon régulière par une sage-femme au Centre d’explorations fonctionnelles à partir de 40 SA.
- Surveillance du travail: Le travail est surveillé comme tous les accouchements en contrôlant le rythme cardiaque du fœtus par monitoring et en appréciant la dilatation du col.
- Analgésie péridurale: Pour un accouchement en siège, la pose d’une analgésie péridurale est très fortement recommandée car elle permet d’optimiser la coopération avec l’équipe médicale.
- Présence de l'équipe médicale complète: L’accouchement se déroule en présence de l’équipe médicale complète (anesthésistes, obstétriciens, sages-femmes et pédiatres).
- Manœuvres obstétricales: L’obstétricien pourra dans certains cas entreprendre des manœuvres pour faciliter l’accouchement.
Déroulement d'une césarienne programmée
Si une césarienne est programmée, voici les étapes à suivre :
- Consultation pré-anesthésique: Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement au moins 48h avant toute intervention programmée.
- Hospitalisation: Vous serez hospitalisée le matin même de l’intervention, ou la veille dans certains cas particuliers (diabète antérieur à la grossesse notamment).
- Intervention: L’intervention est réalisée dans un bloc opératoire avec des mesures d’asepsie chirurgicale. Sauf circonstances particulières, une personne peut vous accompagner lors de la césarienne.
- Anesthésie: L’anesthésie est dans la grande majorité des cas de type loco-régionale (rachianesthésie). Dans certaines circonstances, une anesthésie générale est parfois nécessaire.
- Incision: Une incision horizontale d’environ 12cm est habituellement réalisée quelques centimètres au-dessus du pubis. Parfois, une incision verticale est requise du fait des antécédents ou de circonstances particulières.
- Extraction du bébé: L’ouverture de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre.
- Suites de la césarienne: Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La durée habituelle du séjour à la maternité est de 4 nuits. La douleur abdominale est habituelle, surtout les deux premiers jours. Un traitement antalgique compatible avec l’allaitement est systématiquement prescrit pour limiter ces douleurs post-opératoires. Il comporte des comprimés à avaler et des ampoules à boire. Il ne faut pas attendre la douleur pour les prendre.
Risques de la césarienne
La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. Cependant, il est important de connaître les risques potentiels :
- Hémorragie: Le risque d’hémorragie est augmenté en cas de césarienne par rapport à un accouchement par les voies naturelles. Dans les rares cas d’hémorragie sévère, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire.
- Lésions d’organes de voisinage: Les lésions d’organes de voisinage de l’utérus (blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins) demeurent très rares, et nécessitent une prise en charge chirurgicale spécifique.
- Infection ou hématome de la cicatrice: Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux.
- Risques liés à toute chirurgie: Comme toute chirurgie, la césarienne peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de graves séquelles. Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l’opération.
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