L'assistance médicale à la procréation (AMP) est une solution d'espoir pour de nombreux couples confrontés à l'infertilité. Cependant, elle n'est pas sans risques, notamment l'hyperstimulation ovarienne. Cet article vise à informer sur les risques potentiels associés à l'hyperstimulation ovarienne, en particulier après la récolte de quatre ovocytes, et à fournir des informations claires et accessibles sur ce sujet.
L'Assistance Médicale à la Procréation : Une Procédure Courante Mais Non Dépourvue de Risques
L'AMP est devenue une procédure très fréquente et relativement standardisée. Environ 60 000 tentatives de fécondation in vitro (FIV) et/ou d'ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) sont réalisées chaque année, et les naissances issues d'AMP représentent 1 à 4 % des naissances dans les pays industrialisés. Bien que ces risques soient rares et que leur gravité soit le plus souvent modérée voire minime, il est essentiel de les connaître. L’Assistance Médicale à la Procréation expose des femmes en bonne santé aux risques potentiels des traitements de stimulation ovarienne ou des gestes de ponction ovocytaire.
L'Hyperstimulation Ovarienne : La Complication la Plus Fréquente de la FIV
L'hyperstimulation ovarienne est la complication la plus fréquente de la FIV, apparaissant dans 1 à 14 % des cycles. Elle est la conséquence de réactions en chaîne suite à l'exposition à l'HCG (hormone chorionique gonadotrope). Le taux d'œstrogènes circulants, lié à la croissance de plusieurs follicules, est élevé, et le déclenchement par HCG induit par lui-même l'hyperstimulation.
Facteurs de Risque de l'Hyperstimulation Ovarienne
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque d'hyperstimulation ovarienne :
- Syndrome des ovaires micro-polykystiques (SOMPK) : La réponse à la stimulation est plus forte chez les femmes atteintes de SOMPK.
- Grossesse débutante : Une grossesse débutante sur le cycle de stimulation induit également une élévation des β HCG et est responsable de l'hyperstimulation.
- Forte réponse ovarienne : Elle survient généralement chez des femmes qui ont eu une très forte réponse ovarienne au traitement de stimulation (beaucoup de follicules en échographie et plus de 20 ovocytes à la ponction).
Physiopathologie de l'Hyperstimulation Ovarienne
L'hyperstimulation ovarienne entraîne une augmentation de la perméabilité vasculaire, ce qui provoque une fuite du liquide du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel. Cette fuite peut entraîner :
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- Des épanchements péritonéaux
- Des épanchements pleuraux
- Des épanchements péricardiques
- Une rétention d’eau.
Prise en Charge et Traitement de l'Hyperstimulation Ovarienne
La prise en charge de l'hyperstimulation ovarienne varie de la simple surveillance à l'hospitalisation. Le traitement est symptomatique et une prévention par HBPM (héparine de bas poids moléculaire) peut être instaurée. La résolution de l'hyperstimulation est spontanée dans les 2 à 3 semaines qui suivent la ponction.
- Hyperstimulations modérées : Elles ne nécessitent pas de traitement, en dehors du repos.
- Formes sévères : Elles nécessitent une hospitalisation avec correction des anomalies par des perfusions, ou par des ponctions d'ascite ou de plèvre.
Il est important de noter que l'hyperstimulation guérit toujours toute seule dans un délai de 15 à 30 jours. Avec les traitements actuels, les risques sont minimes, même si le désagrément et l'inconfort peuvent être importants. Depuis le début de la Fécondation in vitro, aucun cas mortel n'a été rapporté en France.
Risques Associés à la Ponction Ovocytaire
Le geste de ponction consiste à piquer avec une aiguille dans l'ovaire très vascularisé après la stimulation. Il y a toujours un petit saignement intrapéritonéal. La ponction des ovocytes se fait selon les centres sous anesthésie générale légère ou locale.
Infections
Une infection peut survenir dans environ 0.2% des ponctions dans les quelques jours qui suivent et se manifeste par des douleurs et parfois de la fièvre. Ce risque est plus fréquent chez les patientes porteuses d'endométriomes ovariens plus à risque d'abcès ovarien ou d'hydrosalpinx. Une antibiothérapie préventive peut être instaurée dans les suites de la ponction. Il peut s’agir d’une infection de l’utérus (endométrite), des trompes (salpingite), plus rarement de pelvipéritonite ou d’abcès de l’ovaire qui nécessite un traitement antibiotique et souvent une cœlioscopie.
Douleurs Pelviennes
Les douleurs pelviennes sont fréquentes après la ponction. Si la ponction est réalisée sous anesthésie générale, le risque anesthésique existe, mais est extrêmement faible. Si la ponction est réalisée sous anesthésie locale, il existe une possibilité de réaction allergique à l’injection de Xylocaïne, et il faut signaler toute réaction anormale que vous auriez pu avoir avec des anesthésies locales (lors des soins dentaires par exemple). La ponction des ovaires consiste à introduire une aiguille dans un organe très vascularisé. Ceci entraîne toujours une petite hémorragie dans l’abdomen. Si elle est un peu importante, elle peut occasionner des douleurs persistantes durant quelques jours. Il s’agit souvent d’un ballonnement abdominal avec constipation et de douleurs dans les épaules.
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Torsion Ovarienne
La torsion de l'ovaire est une complication rare liée à l'augmentation importante de la taille des ovaires suite à la stimulation. Elle se manifeste par une douleur brutale latéralisée très intense, souvent associée à des vomissements. Elle doit être prise en charge en urgence : une cœlioscopie permet la détorsion de l'annexe. Lors de la stimulation et après, l’ovaire augmente de volume et peut se tordre autour de son pédicule. La torsion d’ovaire survient surtout après la ponction et particulièrement en cas de grossesse débutante. Elle se traduit par une douleur très brutale et très intense (comme un coup de couteau). La douleur est unilatérale et irradie souvent vers le rein et vers l’aine. Fréquemment, l’ovaire se détord tout seul.
Risque Thromboembolique
Le traitement de stimulation ovarienne, en faisant augmenter de façon majeure le taux d’œstrogènes, accroît le risque thromboembolique. Le plus souvent il s’agit d’une phlébite, soit des membres inférieurs soit des membres supérieurs. Le membre devient douloureux, augmente de volume. Il est souvent rouge et chaud.
Autres Risques
- Le risque de FCS (fausse couche spontanée) est légèrement augmenté par rapport à la population générale du fait de l'âge moyen plus avancé des patientes et des grossesses multiples.
- Les produits qui donnent le plus d’allergie sont les antagonistes (Cetrotide® et Orgalutran®). Il s’agit d’allergie locale avec une réaction cutanée. Les allergies graves sont rares et pour la plupart imprévisibles.
Le Nombre d'Ovocytes et la Qualité Embryonnaire
Même s’il n’y a pas de norme au sens propre car chaque parcours est unique, la moyenne pour une récolte d’ovocytes est de 6 à 12 ovocytes par ponction. Lorsque les ovaires sont trop stimulées, le corps subit les effets d’une présence trop importante d’hormones.
Quantité vs Qualité : Quel Est l'Impact sur la Réussite de la FIV ?
L'objectif d'un processus de fécondation in vitro est d'obtenir une grossesse. Il est pour cela nécessaire d'obtenir des embryons valables, capables de s'implanter dans l'utérus maternel et de donner lieu à la grossesse. Par conséquent, pour répondre à la question que nous avons soulevée plus haut, il semble que la quantité n'est pas aussi importante que la qualité.
Il est vrai que plus le nombre d'ovules est important, plus il est possible de créer des embryons viables et par conséquent de garantir la réussite du traitement de PMA. Cependant, si les ovules obtenus ne sont pas de bonne qualité, la grossesse ne sera pas obtenue malgré un grand nombre d'ovules extraits lors de la ponction. S'il y a seulement deux ovules mais ils sont de très bonne qualité, il est probable que nous obtenions au moins un embryon capable de s'implanter et de permettre de tomber enceinte à la première tentative. D'autre part, nous devons prendre en compte que le nombre d'ovules ne correspond pas toujours au nombre d'embryons. Parmi tous les ovules obtenus, tous ne réussiront pas à être fécondés correctement.
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Quatre Ovocytes : Suffisant pour une FIV Réussie ?
Le nombre d'ovocytes obtenus lors de la ponction n'est pas le seul facteur déterminant la réussite d'une FIV. La qualité des ovocytes, la qualité du sperme, et l'environnement utérin jouent également un rôle crucial.
Plusieurs possibilités peuvent expliquer le nombre d'ovocytes prélevés après hyperstimulation :
- Beaucoup de petits follicules (< 17mm) : Ce qui explique le fort taux d'œstradiol, mais dans les petits follicules, les ovocytes ne sont pas suffisamment gros pour être fécondés.
- Un ou plusieurs très gros follicules (limite kyste) : Ils ne contiennent pas toujours d'ovocytes, mais font grimper le taux d'œstradiol.
- Diminution des doses de piqûres de stimulation : Pour éviter une hyperstimulation après-ponction, le médecin peut diminuer les doses de piqûres de stimulation, provoquant la perte d'ovocytes.
Même avec seulement quatre ovocytes, il est possible d'obtenir un ou plusieurs beaux bébés. Il n'y a pas de raison pour qu'ils ne soient pas fécondés tous les quatre.
Prévention et Gestion des Risques
Prévention de l'Hyperstimulation Ovarienne
La prévention de l'hyperstimulation ovarienne repose sur :
- L'annulation des cycles hyperstimulés : L'attitude de prudence qui consiste à annuler les cycles hyperstimulés permet une prévention efficace.
- La surveillance du poids : Le meilleur critère est la prise de poids.
- L'utilisation d'agonistes de la GnRH : L’utilisation de l’agoniste de la GnRH, au lieu de l’utilisation de l’hCG recombinante pour déclencher l’ovulation et, ainsi, être en mesure de collecter efficacement les ovocytes. L’agoniste de la GnRH fait que les hormones ne durent pas dans le temps, donc, sans aucun autre traitement, il provoque généralement des menstruations après 6-7 jours d’administration.
- La vitrification des embryons : Dans un état propice à la souffrance du syndrome d’hyperstimulation ovarienne, une grossesse pourrait déclencher l’apparition de la complication.
Que Faire en Cas de Problème ?
Vous aurez peut-être à faire face à des difficultés inattendues ou à des symptômes qui vous paraissent anormaux.
- En cas de symptômes anormaux : N'hésitez pas à retourner voir votre gynécologue ou votre centre en urgence. Un bilan sanguin et une échographie s'imposent rapidement.
- En cas de violente douleur dans le bas ventre + prise de poids : Consultez un gynécologue en urgence. Il faut bien vérifier que vous ne faites pas une hyperstimulation.
AMP Vigilance : Un Dispositif de Surveillance des Événements Indésirables
Depuis fin 2006, les professionnels de santé ont l’obligation de déclarer à l’Agence de la biomédecine tous les événements indésirables qui peuvent survenir au cours du processus d’AMP. L’agence a donc mis en place un dispositif spécifique, l’AMP vigilance, pour recueillir et analyser ces déclarations dans un but d’évaluation et d’amélioration des pratiques.
Impact Psychologique du Parcours d'AMP
Le parcours d’AMP peut être long et est toujours une épreuve pour la femme et le couple. Parmi les effets indésirables de la PMA, le premier est souvent les sautes d’humeur ! Ces réactions émotionnelles exacerbées sont liées au parcours bien sûr (être infertile n’amuse personne), mais passer à ce point du rire aux larmes est lié à des hormones hyper stimulées. La sensation de grande fatigue, les maux de tête, la fluctuation de la libido font également partie des changements observés pendant le parcours PMA.
Cancer et Stimulation Ovarienne : Qu'en Est-Il ?
Beaucoup de patientes craignent que les hormones utilisées pour la stimulation ne leur occasionnent un cancer à long terme. Plusieurs études se sont penchées sur l’impact des traitements hormonaux utilisés en FIV sur le risque de cancer du sein, de l’utérus et des ovaires.
- Cancer de l’ovaire : Les traitements utilisés en FIV n’augmentent pas le risque. Il faut remarquer que les femmes stériles ont un risque naturel plus élevé de cancer de l’endomètre et de l’ovaire.
- Cancer du sein : Le risque de cancer du sein diminuait lorsque le nombre de cycle de traitement pour la FIV augmentait.
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