Introduction
La santé maternelle est un enjeu majeur de santé publique mondiale. En 2000, les Nations Unies ont fixé les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), incluant une réduction de 75 % du taux de mortalité maternelle d'ici 2015. L'utilisation des services de santé maternelle, tels que les consultations prénatales (CPN) et les soins postnatals (PNC), était considérée comme essentielle pour atteindre cet objectif. Malheureusement, à l'échéance de 2015, peu de pays avaient atteint cet objectif, et l'utilisation des services de santé maternelle restait insuffisante.
Cette revue systématique de la littérature vise à synthétiser les connaissances actuelles sur les obstacles à l'utilisation des services de santé maternelle, tels que perçus par les femmes enceintes et celles qui viennent d'accoucher. Comprendre ces obstacles est crucial pour améliorer l'accès aux soins et réduire la mortalité maternelle.
Mortalité Maternelle : Un Enjeu Global
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la mortalité maternelle comme le décès d'une femme pendant la grossesse ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse, quelle que soit sa durée ou sa localisation, pour toute cause liée ou aggravée par la grossesse ou sa prise en charge, à l'exclusion des causes accidentelles ou fortuites.
Selon les statistiques de l'OMS, entre 1990 et 2015, le taux mondial de mortalité maternelle a connu une faible diminution annuelle de 2,3 %. En 2015, 303 000 femmes sont décédées pendant ou après la grossesse ou lors de l’accouchement. Une grande partie de ces décès se sont produits dans les pays à faible revenu. En effet, le ratio de mortalité maternelle dans les pays en développement était, en 2015, de 239 pour 100 000 naissances, contre 12 pour 100 000 dans les pays développés.
Les principales complications survenant lors de l’accouchement représentent 75 % de l’ensemble des décès maternels, notamment les hémorragies sévères, les infections, l'hypertension pendant la grossesse, les complications liées à l'accouchement et les avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité. D'autres causes sont associées à des maladies comme le paludisme et le VIH durant la grossesse.
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La grande majorité de ces décès maternels auraient pu être évités si les femmes avaient accès à des soins médicaux de base pendant la grossesse, l’accouchement et en post-partum.
L'Importance des Services de Santé Maternelle
Il est largement admis que le recours aux services de santé maternelle contribue à réduire la morbidité et la mortalité maternelles. A titre d’exemple, le vaccin antitétanique effectué pendant la grossesse peut sauver la vie de la mère et celle du nouveau-né. La prévention et le traitement du paludisme ainsi que la prise en charge de l’anémie chez les femmes enceintes peuvent améliorer la santé maternelle.
Toutefois, malgré les efforts déployés pour améliorer les accueils dans les centres de santé, toutes les femmes enceintes n’utilisent pas les services de santé maternelle. Les données statistiques de 2000-2001 avaient montré que plus de 70% des femmes dans le monde avait fait au moins une visite anténatale avec un personnel de santé qualifié pendant la grossesse. Le taux national était de 73% pour Madagascar. Pourtant, l’OMS recommande quatre soins prénatals à faire pendant la grossesse pour la majorité des femmes enceintes sans complication.
Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et Santé Maternelle
En septembre 2000 à New York, une importante réunion des chefs d’états (191 pays) et des grandes institutions de l’ONU adopte la Déclaration du Millénaire qui a été transformée en 8 Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) à atteindre en 2015. L’OMD numéro 5 concernait la Santé de la Mère et visait à réduire de trois quarts le taux de mortalité maternelle (MM) entre 1990 et 2015. L’accès universel à des visites prénatales était un des indicateurs clés pour atteindre l’objectif N°5 des OMD. L’OMS avait fait la promotion d’un paquet d’interventions fondées sur des preuves probantes de quatre visites prénatales axées sur les objectifs. Celles-ci connues sous le terme de Consultations Prénatales (CPN).
En 2015 à la fin de l’OMD, l’évaluation de l’objectif numéro 5 avait rapporté que « grâce aux OMD, plus de femmes bénéficiaient d’une assistance médicale et des soins nécessaires, pendant leur grossesse et après l’accouchement. Dans le monde le taux de mortalité maternelle a été réduit de près de moitié, et aujourd’hui les ¾ des naissances se déroulent en présence de personnel de santé de qualité ». Il importe de souligner que 99% des 289.000 décès se sont produits dans les pays en développement, plus de la moitié du total de ces décès maternels ont eu lieu en Afrique Sub-saharienne et environ un quart en Asie du Sud. Grâce aux progrès réalisés dans ces deux régions les plus touchées, le taux de mortalité a été réduit, pour l’Asie du sud, de 550 pour 100.000 naissances vivantes en 1990 à 190 en 2013, soit une réduction de 65%, et de près de 50% en Afrique Sub-saharienne la même année. Ces réussites sont faibles par rapport à l’objectif fixé par le numéro 5 de l’OMD, qui visait une réduction des décès maternels de 75% en 2015.
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Facteurs Influant sur l'Utilisation des Services de Santé Maternelle
Pour répondre à cette problématique, de nombreuses recherches ont été effectuées pour mettre en évidence les facteurs qui influencent négativement l’utilisation des Services de Soins Maternels. La connaissance de ces facteurs devrait permettre d’identifier les interventions les plus adaptées pour la promotion de la Santé maternelle et abaisser ou même éradiquer la mortalité maternelle et infantile. Déterminer les facteurs à l’origine de la non utilisation des services de santé était un challenge que s’étaient fixé de nombreux chercheurs dans le monde. Selon la littérature les facteurs peuvent être d’ordre individuel, sociétal, communautaire et.ou étatique. La revue systématique de littérature menée par Simkhada et al., (2008)., avait identifié comme facteurs les plus souvent cités qui influent sur le recours aux soins prénataux : l’éducation de la mère, l’éducation du mari, l’état civil, la disponibilité, le coût, le revenu du ménage, l’emploi des femmes, l’exposition aux médias, les antécédents de complications obstétriques, les croyances et les idées culturelles sur la grossesse. La parité semblait avoir un effet négatif statistiquement significatif sur la fréquence d’utilisation adéquate des services de santé maternelle. Les femmes dont la parité est élevée avaient tendance à moins recourir aux soins prénatals. D’après les auteurs, il existe une interaction avec l’âge et la religion des femmes. Une seule étude a examiné l’effet de la qualité des services prénataux sur l’utilisation.
Les facteurs sus-rapportés par cette revue concernaient les obstacles identifiés avant 2015 et qui ont été pris en comptent pour formuler les recommandations pour les OMD. Les déterminants sont nombreux, variés et susceptibles de changement au fur et à mesures des expériences et nécessitent une actualisation. C’est la raison qui nous a emmenés à faire une nouvelle revue systématique de littérature axée sur la synthèse des études menées de 2015 à 2019.
Méthodologie de la Revue Systématique
Une revue systématique de la littérature publiée entre 2015 et 2019 a été menée pour identifier les barrières à l'utilisation des services de santé maternelle, telles que perçues par les femmes enceintes et accouchées. La recherche électronique et manuelle des articles s'est faite en utilisant des mots-clés spécifiques. Toutes les méthodes d’étude (qualitative, quantitative et mixte) ont été considérées. Une synthèse a été effectuée pour mettre en évidence les barrières les plus soulevées par les auteurs.
Critères d'Inclusion
Les articles originaux publiés entre 2015 et 2019 rapportant, selon les perceptions des femmes enceintes ou accouchées, les barrières, facteurs, déterminants à l’utilisation de soins de santé maternels (CPN; PNC) ont été inclus. Ont été ciblées les femmes enceintes ou accouchées deux ans avant l’enquête ; (ne présentant pas de pathologies (diabètes, HIV, incapacités physiques ou mentales) rapportant les barrières à l’utilisation des services de santé maternelle (SSM). Tous les types d’étude étaient considérés sauf les revues systématiques et méta-analyses.
Processus de Sélection
La sélection des articles s'est déroulée en trois phases :
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- Phase 1: Les articles étaient sélectionnés à partir du titre et à base des critères d’inclusion et triés par deux chercheurs séparément.
- Phase 2: Les résumés étaient lus pour évaluer leur éligibilité et ceux qui ne répondaient pas aux critères étaient éliminés ainsi que les doublons.
- Phase 3: Les articles étaient lus dans leur intégralité et analysés. Les références étaient vérifiées pour identifier d’autres articles à inclure dans la revue.
Les articles éligibles ont été classés dans un tableau de synthèse préliminaire constituant le numéro d’identité attribué à l’article au fur et à mesure de son intégration, le nom du premier auteur, l’année de publication, le titre de l’article, le design d’étude suivi, l’échantillonnage, et les principales barrières à l’utilisation des services de soins de santé maternels rapportés et/ou facteurs facilitateurs relatés par les femmes enceintes et accouchées.
Cadre d'Analyse
Pour faciliter la classification et la synthèse des facteurs identifiés dans cette revue, comme étant des barrières à l’utilisation des services de soins maternels [utilisation des CPN, de soins postnatals (PNC), planning familial], le cadre du modèle comportemental d’Andersen était utilisé. Dans ce modèle, les facteurs prédisposant à l’utilisation des services de soins de santé maternelle sont les caractéristiques sociodémographiques telles que l’âge, l’état marital, la parité, le niveau d’éducation de la femme et/ou de son partenaire. Tandis que l’état financier du ménage et le lieu de résidence sont considérés comme des facteurs facilitant les visites des services de soins maternels. Les facteurs de besoins sont la perception, la connaissance de complications de grossesse. Ce sont ces facteurs qui motivent l’utilisation des services de santé maternelle.
Évaluation des Articles
Les consultations prénatales ou CPN, et les visites postnatales de consultations ou PNC, le planning familial, les vaccins, l’utilisation des services de soins de santé maternelle constituaient les variables dépendantes. La qualité des articles de type quantitatif étaient appréciée si les facteurs associés étaient examinés en utilisant des tests de khi2 et ensuite passés par des analyses multivariées de régression logistique pour déterminer quels facteurs parmi les identifiés étaient les meilleurs pour expliquer et prédire l’utilisation des services. La force d’association était évaluée par l’Odds ratio ajusté à 95% d’Intervalle de Confiance (IC) et une significativité attestée à p<0,05.Les études qualitatives étaient évaluées par la comparabilité de la méthodologie utilisée. L’interview en profondeur ou In-depth Interview (IDI) et discussions en focus groupe (FGDs) étaient priorisés comme méthodes d’enquête.
Résultats de la Sélection
Au total 251 articles ont été identifiés. Après sélection, quinze doublons ont été éliminés et sur les 236 articles restant, 61articles ne relatant pas les barrières (facteurs, déterminants) à l’utilisation des services de santé maternelle étaient exclus de même que les 65 articles dont les dates de publication étaient en dehors de 2015 et de 2019. Après sélection, 110 articles étaient éligibles mais 18 étaient déjà des revues systématiques de littérature et ou méta-analyse. Finalement, 92 articles avaient satisfait aux critères d’inclusion dans cette revue systématique de littérature.
Principales Barrières Identifiées
Les résultats de cette revue systématique ont mis en évidence plusieurs barrières majeures à l'utilisation des services de santé maternelle, qui peuvent être regroupées en différentes catégories :
1. Facteurs socio-économiques
- Faible niveau d'éducation: Un niveau d'éducation limité chez les femmes et leurs partenaires est associé à une moindre utilisation des services de santé maternelle. Le manque de connaissances en santé maternelle et d'informations contribue également à cette barrière.
- Faible revenu des ménages: Les difficultés financières empêchent de nombreuses femmes d'accéder aux soins de santé maternelle, notamment en raison des coûts directs (frais de consultation, médicaments) et indirects (transport, perte de revenus).
- Facteurs géographiques: L'éloignement des centres de santé, le manque de moyens de transport et les infrastructures routières précaires constituent des obstacles importants, en particulier dans les zones rurales.
2. Facteurs liés au système de santé
- Qualité des services: Une qualité perçue comme médiocre des services de santé, le manque de personnel qualifié, les équipements inadéquats et les longues attentes dissuadent les femmes de recourir aux soins.
- Disponibilité des services: Le manque de centres de santé, les horaires inadaptés et le manque de personnel féminin peuvent limiter l'accès aux soins.
3. Facteurs socio-culturels
- Normes culturelles et croyances: Certaines pratiques traditionnelles et croyances culturelles peuvent influencer négativement l'utilisation des services de santé maternelle.
- Autonomie des femmes: Le manque d'autonomie décisionnelle des femmes au sein du foyer peut les empêcher de rechercher des soins de santé maternelle.
4. Problèmes spécifiques aux femmes déplacées et immigrées
- Barrières linguistiques et culturelles: Les femmes immigrées peuvent rencontrer des difficultés à communiquer avec les prestataires de santé et à comprendre les informations relatives à la santé maternelle.
- Discrimination et stigmatisation: La discrimination et la stigmatisation liées à leur statut d'immigrées peuvent les dissuader de recourir aux services de santé.
- Difficultés administratives: Les démarches administratives complexes et le manque d'accès à une assurance santé peuvent constituer des obstacles supplémentaires.
La Barrière Placentaire : Mythes et Réalités
La barrière placentaire est souvent perçue comme un bouclier protecteur pour le fœtus. Mais derrière cette image rassurante se cache une réalité plus complexe : elle agit comme un filtre sélectif, parfois imparfait, laissant passer certaines substances dangereuses. Elle revient régulièrement dans les études scientifiques évoquant le danger de certaines substances - polluants, alcool, tabac, médicaments -, mais ce que recouvre ce terme est souvent flou.
On imagine souvent la barrière placentaire comme une forteresse infranchissable, alors qu’elle fonctionne plutôt comme un filtre sélectif. « Le placenta, un organe transitoire », nous explique Amal Zerrad-Saadi, enseignante-chercheuse dans l’unité de recherche Fonctions placentaires et reproductives de l’unité 1139 Inserm /Université Paris-Cité. « C’est un organe présent uniquement durant la grossesse. Il se développe à partir de l’implantation de l’œuf (blastocyste) dans la paroi de l’utérus, et est relié au fœtus via le cordon ombilical.
« La barrière placentaire est constituée de plusieurs couches : le trophoblaste, le mésenchyme villositaire et l’endothélium des capillaires fœtaux. Ensemble, elles séparent les deux circulations et contrôlent les échanges », détaille la spécialiste. Dans le détail, cette interface laisse passer l’oxygène, essentiel au métabolisme du fœtus, et permet l’évacuation du CO₂ produit par le fœtus. Si la barrière placentaire bloque ou limite le passage de nombreux agents pathogènes (virus, bactéries…), produits toxiques et molécules de grande taille, « elle n’est pas totalement imperméable », avertit Amal Zerrad-Saadi. « Certains virus, médicaments, polluants ou nanoparticules peuvent traverser la barrière placentaire. C’est une barrière, mais il faut tout de même que des échanges aient lieu », souligne-t-elle. « C’est une barrière non absolue. C’est donc là où il faut se méfier, car le terme peut être trompeur. Il est important de savoir qu’elle est imparfaite, et que certaines substances peuvent atteindre le fœtus et lui nuire », souligne la chercheuse.
Structure et Fonctionnement de la Barrière Placentaire
Pendant la période embryonnaire le chorion n’est pas perfusé par du sang maternel mais par un fluide extracellulaire issu du plasma. À partir de dix semaines post-conception, les sangs maternel et foetal sont séparés par la « barrière placentaire » constituée par l’endothélium des capillaires fœtaux, le mésenchyme qui les entoure et le trophoblaste (cytotrophoblaste en couche discontinue en fin de grossesse et syncytiotrophoblaste). Ces circulations se juxtaposent sans jamais se mélanger et définissent le type hémochorial à trophoblaste villeux du placenta humain. A partir de ce terme de la grossesse, les médicaments contenus dans la circulation maternelle doivent traverser cette « barrière » avant d’atteindre la circulation fœtale.
Le passage des médicaments à travers les membranes s’effectue grâce à différents mécanismes : le transfert passif, la diffusion facilitée, le transport actif, la phagocytose et la pinocytose. La pinocytose et la phagocytose représentent un mode de transfert tout à fait minoritaire pour les médicaments, et la diffusion facilitée n’est que très peu utilisée. Cette diffusion est médiée par un transporteur mais ne nécessite pas d’énergie. Le transfert médicamenteux est donc effectué en fonction de son gradient de concentration, et peut être inhibé par des analogues structuraux. La diffusion passive ne nécessite pas d’énergie, n’est pas saturable et n’est pas sujette à l’inhibition compétitive. Quand les produits traversent le placenta de façon passive, leur passage est fonction de leur concentration dans la circulation maternelle, de leurs propriétés physico-chimiques et des propriétés du placenta. La fixation des médicaments aux protéines plasmatiques limite leur diffusion. Le taux de transfert d’une molécule à travers une membrane par diffusion passive est directement lié à l’aire de la surface d’échange, l’épaisseur de la membrane et du flux sanguin irriguant la membrane.
La distribution du sang maternel dans le placenta est un premier pas pour le transfert d’une molécule et est fonction du flux sanguin utérin et de la perméabilité de la membrane placentaire. Toute condition qui restreint le débit utérin maternel aura des répercussions sur le passage des médicaments. La combinaison de l’augmentation de la surface d’échange et la diminution de l’épaisseur de la barrière placentaire durant la grossesse assure les besoins nutritionnels et énergétiques croissants du fœtus. La moyenne de la surface d’échange (c’est à dire la surface villositaire) varie de 3,4m2 à 28 semaines de grossesse à 12.6m2 à terme.
Transporteurs Placentaires
De nombreux transporteurs ont été découverts dans le placenta, jouant un rôle crucial dans le transfert de substances entre la mère et le fœtus. Parmi eux :
- SERT et NET: Transportent la sérotonine, la dopamine, l’adrénaline et la noradrénaline. Ils peuvent être la cible des antidépresseurs.
- OCT3: Facilite la clairance des catécholamines de la circulation fœtale.
- OCTN1 et OCTN2: Transportent des cations organiques et inorganiques, ainsi que certaines bêta-lactamines.
- Récepteur et transporteur de folates: Assurent le passage de l’acide folique, un nutriment essentiel pour le fœtus.
- MCTs: Transportent le lactate, le pyruvate et le bêtahydroxybutyrate.
- ENT1 et ENT2: Transportent des nucléosides et de nombreux médicaments tels que la cytarabine, la gentamicine et des antirétroviraux.
Transporteurs d'Efflux et Protection Fœtale
Les transporteurs d'efflux de la famille ABC (ATP-Binding Cassette), tels que la P-glycoprotéine (P-gp), les MRPs et la BCRP, limitent le transfert de médicaments de la circulation maternelle vers la circulation fœtale, contribuant ainsi à la fonction protectrice du placenta.
Implications pour la Santé Publique
Pour la chercheuse Amal Zerrad-Saadi, il est essentiel de déconstruire le mythe de la protection totale au sujet de la barrière placentaire. Pendant longtemps, on a pensé que le placenta protégeait le fœtus de tous les dangers, comme un véritable bouclier. La recherche montre aujourd’hui que cette protection, bien que réelle, n’est pas totale : le placenta agit comme un filtre sélectif, mais imparfait.
Aujourd’hui, la recherche sur le placenta et les échanges materno‑fœtaux bénéficie de nombreuses technologies modernes - imagerie, séquençage cellulaire, cultures d’extraits placentaires, modélisations numériques du passage transplacentaire, etc. - qui permettent de mieux comprendre le fonctionnement de la barrière placentaire et de déterminer quelles molécules peuvent la traverser et lesquelles sont bloquées. On sait depuis longtemps que la perméabilité de cette barrière évolue au cours de la grossesse : à mesure que le fœtus grandit, la surface d’échange augmente, tandis que l’épaisseur de la barrière diminue, ce qui facilite le passage des nutriments, de l’oxygène et de certaines molécules spécifiques.
Pour leurs travaux, les chercheurs ont utilisé des nanoparticules de polystyrène, modèles des particules auxquelles nous pouvons être exposés via certains emballages alimentaires. L’équipe a utilisé des cellules placentaires humaines, issues des placentas de césariennes réalisées dans le cadre de grossesses physiologiques (sans maladie), grâce à des collaborations avec des maternités d’Île-de-France. Ces cellules ont ensuite été mises en contact avec des nanopolystyrènes. « Nous avons montré que ces nanoplastiques sont capables de diminuer la viabilité cellulaire, provoquer une inflammation et, plus préoccupant encore, de perturber le fonctionnement hormonal des cellules du placenta, et notamment leur production de bêta-hCG », l’hormone de grossesse, détaille la scientifique. En pénétrant dans les cellules du placenta, les nanoplastiques diminueraient leurs capacités à sécréter de la bêta-hCG. Or, cette hormone est capitale pour le maintien et le bon déroulement de la grossesse.
« L’objectif est d’être réactif dans la prévention pendant la grossesse, tant au niveau individuel que sociétal et politique », souligne la chercheuse. La responsabilité ne peut pas reposer uniquement sur les femmes enceintes. Au niveau sociétal, des actions peuvent être entreprises pour protéger les femmes enceintes.
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