Introduction
La période postnatale, souvent idéalisée, est une phase de bouleversements importants pour les parents. Si la dépression post-partum chez les mères est un sujet de plus en plus abordé, il est crucial de ne pas négliger le bien-être psychologique des pères et les troubles de l'attachement qui peuvent survenir chez les deux parents. Cet article vise à explorer les enjeux de l'attachement postnatal, en mettant en lumière l'importance d'une évaluation adéquate et d'un accompagnement adapté pour les familles.
Dépression Post-Partum : Un Enjeu Majeur Chez les Mères… et les Pères
La dépression post-partum, ou dépression post-natale, est une pathologie bien décrite qui touche de 3 à 20% des femmes dans les deux mois suivant l’accouchement. Bien connu, le baby blues des jeunes mamans va s’atténuer au bout de quelques jours, alors que la dépression du post-partum, ou dépression post-natale, peut s’inscrire dans le temps. Il s’agit d’une dépression modérée, qui dure plusieurs mois voire même jusqu’à deux ans. Cependant, les bouleversements de la vie quotidienne liés à la naissance de l’enfant impactent également les pères. Selon les travaux publiés par une équipe irlandaise dirigée par le Dr Lloyd Frank Philpott, les études montrent que la paternité a des effets bénéfiques sur la santé des nouveaux pères. Dans cette étude, 101 pères ont répondu à 63 questions (dont les 10 questions de l’échelle Edinburg) pour évaluer l’apparition d’une dépression post-natale chez ces derniers. En se basant sur le modèle de calcul de l’échelle d’Edinburg, 12% des pères interrogés étaient susceptibles d’avoir développés une dépression post-natale. Ce score passe à 16% lorsque les données ne concernent que les 6 premiers mois de la naissance.
Il est important de veiller au bien-être des deux parents et de les accompagner au cours de cette étape importante de leur vie. Si la dépression du post-partum entraîne des conséquences importantes pour le couple, elle n’est pas sans retombée sur le nouveau-né. Les résultats de l’étude, ajoutés à l’ensemble croissant de preuves, suggèrent que la santé mentale périnatale du père est un problème à ne pas négliger ; or, actuellement, ces derniers sont sous-diagnostiqués et non traités pour des problèmes de dépression du post-partum.
Troubles de l'Attachement : Un Impact sur le Développement de l'Enfant
La mère peut également développer des troubles de l’attachement avec son bébé. L’empathie maternelle est nécessaire pour ressentir l’état émotionnel du bébé, elle est un pré requis à la constitution de l’intersubjectivité. E. Tronick (1984) a modélisé ces dysfonctionnements interactifs en mettant en place le dispositif du still face. Cette épreuve se déroule de façon expérimentale au laboratoire avec une dyade mère-bébé d’environ 5 mois et réputée saine. Dans un premier temps, la consigne donnée à la jeune mère est de jouer de façon naturelle avec son bébé ; dans un deuxième temps, on lui demande de cesser toute communication et de rester impassible. Les deux temps sont filmés. Au cours du premier temps, le jeu interactif entre mère et bébé comporte des mimiques, des vocalises, des sourires partagés. Au deuxième temps, on observe que le bébé cherche d’abord à “réanimer” sa mère, il initie la relation, et, comme, suivant la consigne, elle ne réagit pas, l’enfant se fatigue, pleure un peu puis se lasse et se retire lui-même de la communication (E.Tronick et M.K. Pour les expérimentateurs, ce repli de l’enfant est illustratif de ce qui se passe lorsqu’une mère est déprimée, incapable d’être en empathie et en synchronie avec son bébé et qu’aucune personne ressource dans l’entourage du bébé n’est susceptible de remplir cette fonction à sa place.
Dans d’autres situations cliniques, c’est moins le malaise silencieux maternel qui domine que son anxiété. Dans ces cas les interactions avec l’enfant peuvent être au contraire hyperstimulantes, mais discordantes avec les besoins spontanés du bébé et tout aussi pathogènes. Les études épidémiologiques de L Murray et al. (1996) ont montré que 25% des enfants exposés à la dépression postnatale étaient à risque de troubles du développement cognitif et affectif. Dans une étude longitudinale de plusieurs années, cet auteur montre que ces troubles seront, au minimum, responsables d’inadaptation scolaire.
Lire aussi: Allaitement : Un Lien
Facteurs de Risque et Vulnérabilités
Plusieurs facteurs peuvent accentuer le risque de survenue d'états dépressifs postnatals. D’autres facteurs de risque sont les conditions socio-économiques et d’environnement défavorables : précarité sociale, solitude, absence de compagnon et de famille capables de contenir l’accouchée et de suppléer à une défaillance temporaire si l’accouchement a été mouvementé. Sont également négatifs la reprise de travail trop précoce et le sevrage entraînant une séparation brutale d’avec l’enfant. D’autres facteurs de risque sont les conditions particulières entourant la naissance comme la prématurité et l’hospitalisation du nouveau-né, ou l’antécédent d’une mort foetale précédente dérivant l’intérêt de la jeune mère vers une thématique de deuil non accompli.
Grossesse et maternité constituent des circonstances favorisant la décompensation de situations psychopathologiques restées latentes depuis la fin de l’adolescence. Elles sont souvent longtemps contenues par la banalisation des traitements ambulatoires par neuroleptiques, mais risquent de se décompenser à l’occasion de la grossesse. On peut ainsi observer toute la palette des psychopathologies adultes, qu’il s’agisse d’états apparentés à la psychose maniaco-dépressive (PMD) : dépressions profondes, tentatives de suicide, subexcitation chronique. L’infanticide néonatal peut être en relation avec ce type de situation, méconnue et brutalement aggravée par la grossesse et la naissance.
La première maternité est aussi parfois révélatrice d’une schizophrénie latente jusque-là. Cette pathologie lourde pose essentiellement une difficulté de prise en charge, se développant dans un milieu obstétrical non préparé à la maladie mentale. Là encore, la règle doit être de tenter une approche conjointe du bébé et de sa mère, soit en UME, soit en consultations mère-enfant ambulatoire, en mettant en œuvre toutes les possibilités qu’offrent les systèmes médico-sociaux (sages-femmes et puéricultrices à domicile, Protection Maternelle Infantile, liens avec le secteur infanto-juvénile). Les pathologies borderline sont d’identification plus récente (O.F. Kernberg, 1989 ; G. Apter-Danon, 2004) caractérisées par l’impulsivité incontrôlée, les passages à l’acte plutôt que la fantasmatisation, le recours aux addictions. Ces jeunes femmes auront une particulière difficulté à entrer en synchronie et en empathie continue avec leur bébé (L.E. Le premier axe est celui de la relation d’ambivalence qui préside au lien que la nouvelle mère va constituer avec son nouveau-né. Aussi désiré soit-il, l’enfant à peine né s’impose comme un rival narcissique obligé. Toute jeune mère est confrontée à la violence fondamentale (J. Bergeret, 1970) propre à l’être humain que suscite cette rivalité. La femme saine au narcissisme solide aura la capacité de laisser la place à un autre, son propre enfant, sans avoir le sentiment ou la crainte d’être détruite. Elle pourra l’intégrer dans un courant de tendresse et de créativité. A l’inverse, une femme aux assises narcissique fragiles sera en difficulté face à cette violence interne. Elle aura du mal à l’érotiser et son ambivalence à l’égard de l’enfant prendra le dessus. On comprend ainsi la difficile adaptation à la maternité des femmes narcissiques borderline. Le risque couru est moins celui de leur dépressivité que celui de conduites inadéquates avec l’enfant (violence, négligence ou au contraire excès de sollicitude inadaptée).
L’autre axe de compréhension de la psychopathologie maternelle est celui de la faillite de la fonction de contenant pour la future mère. Nous voulons dire que les femmes qui ont eu des expériences carentielles précoces seront mises en difficulté pendant la grossesse et après la naissance. Représentant d’un objet interne menaçant, l’enfant pourra être vécu comme persécuteur. La jeune femme, envahie par la honte de ne pas être conforme à son idéal de mère, ne pourra que se déprimer ou se défendre devant l’irruption des exigences insupportables de l’enfant. Pour les tenants de la théorie de l’attachement, ce sont les troubles précoces de son propre attachement, vécu autrefois par cette femme, qui lui rendront l’après naissance de son enfant si difficile (R.
Évaluation et Dépistage
Il existe une échelle d’évaluation de la dépression post-partum dite échelle d’Edinburg où 10 questions sont posées à la mère. A chaque réponse est associé un score, si ce dernier dépasse une valeur définie, la mère est susceptible d’avoir développé une dépression post-natale. L’auto-questionnaire EPDS (Edinburg Postnatal Depression Scale) mis au point par J Cox et al. (1987), en permet le dépistage de façon aisée et fiable dès la huitième semaine du post partum. Cette pathologie touche au moins dix pour cent des accouchées. Elle est très souvent massivement et curieusement méconnue. Le malaise silencieux des mères peut passer inaperçu. Sans doute est-il inconcevable d’être déprimée alors que l’image convenue et idéalisée de la jeune mère est celle d’une femme comblée ? En cas de première maternité, les jeunes mères ont d’autant plus de mal à décrypter le trouble psychologique qui les accable que leur corps subit aussi des remaniements hormonaux. Si elles n’ont pas la chance de bénéficier d’un environnement soutenant et chaleureux, leur malaise risque de durer. En outre, l’idéalisation de la naissance humaine gagne autant les familiers de l’accouchée que les professionnels et rend souvent les situations pathologiques difficiles à discerner. Pourtant les manifestations apparaissent dès les premières semaines du post partum. Passé le brouhaha des jours qui suivent la naissance, la jeune mère reste fatiguée, elle ne s’adapte pas à la charge à la fois émotionnelle et pratique que représente la présence du nouveau-né et se retire dans un désintérêt et un ralentissement qui doivent alerter l’entourage. Selon J. Cox, le tableau est complet et typique dès les 6ème ou 8ème semaines. Cette dépression postnatale est torpide, elle dure des mois sans amélioration spontanée et, non soignée, elle transforme en épreuve douloureuse la première année de vie commune avec l’enfant.
Lire aussi: Néonatologie : l'importance de l'attachement
Les stratégies d’attachement permettent de prédire une faible part, mais significative, de la variance de la symptomatologie dépressive, de la qualité plus ou moins positive des représentations maternelles et de l’intensité de l’attachement prénatal des femmes enceintes envers leur fœtus. Par ailleurs, plus les scores d’attachement sécure sont élevés, plus les représentations maternelles sont positives. L’attachement sécure est en revanche négativement corrélé aux symptômes dépressifs, alors que ces derniers sont positivement corrélés aux stratégies d’attachement insécures (craintives et préoccupées). Enfin, contrairement à des études précédentes, notre étude montre que l’attachement préoccupé est positivement corrélé à l’attachement maternofœtal.
Prise en Charge et Traitement
Le traitement de la dépression atypique est nécessairement relationnel. Il est handicapé par la réticence à consulter et ce sera souvent l’atonie du bébé qui signalera la présence du trouble. La requalification de la jeune femme en tant que mère peut être aisément accomplie par des soignants non surqualifiés, mais attentifs et disponibles. Il est souvent plus facile à mettre en œuvre sous forme de visites à domicile (L. Appleby, 2001 ; L.
Le traitement de ces états dépressifs est rendu difficile en raison même du contexte : incrédulité fréquente de l’entourage, exigence des soins au nouveau-né, rendent la jeune femme peu disponible et peu encline à se plaindre pour elle-même. Pourtant les effets négatifs qui ne manqueront pas de se faire sentir dans les mois suivants font du traitement une véritable urgence. Une fois la période de fréquentation de la Maternité achevée, le seul professionnel consulté risque d’être le pédiatre, d’autant que ce sont les symptômes du bébé qui vont traduire le malaise maternel : troubles digestifs, difficultés d’endormissement, cris et pleurs excessifs sont les signes précoces les plus courants. Les bonnes paroles ne suffisent plus face à cette pathologie débutante et il faut instaurer un traitement relationnel. Il est nécessaire d’intervenir au plus tôt auprès de ces femmes en difficulté, car le bébé n’attend pas ! C’est dans l’essor de son plein développement qu’il risque d’être touché. Diverses stratégies thérapeutiques ont été proposées (M. Bydlowski, 2000 ; N. Guedeney & Ph. Jeammet, 2001). Elles ont en commun de proposer à la jeune femme l’inter vention d’un interlocuteur stable. La thérapie doit se développer pendant une période de 3 à 4 mois et se mettre en place le plus tôt possible dès que le diagnostic est assuré, c’est-à-dire vers la 4ème ou 6ème semaine après la naissance. Une thérapie satisfaisante associera une médication légère à des consultations auprès d’un psychothérapeute. Une solution plus simple est celle d’organiser des visites au domicile des jeunes parents qui peuvent difficilement se déplacer, par de…
Une attention particulière de la part des professionnels sur la relation de la mère avec le conjoint et sur les représentations de l’attachement de la mère peut être un moyen utile de repérer les possibles facteurs de vulnérabilité et, par conséquent, de proposer une prise en charge adaptée.
Psychoses Aiguës Post-Natales
Les psychoses aiguës post-natales ne concernent qu’une accouchée sur deux ou trois mille, mais leur survenue au décours d’une naissance est toujours spectaculaire. Il s’agit le plus fréquemment de jeunes femmes primipares et sans antécédents et le risque de récidive à la grossesse suivante serait élevé. La clinique est si peu spécifique que cette pathologie ne figure pas en tant que telle dans les classifications modernes de santé mentale type DSM-4. Le tableau clinique s’installe brusquement dès les toutes premières semaines du post partum; il s’agit soit d’un état mélancolique aigu, avec prostration et risque de suicide, et ce suicide entraîne parfois l’enfant, soit d’un état maniaque plus ou moins mêlé d’éléments dépressifs subits et le risque est identique. Ou bien le tableau est celui d’une bouffée délirante aiguë (BDA) associant troubles de l’humeur et troubles de la conscience. Très souvent il y a déni de la naissance de l’enfant. Il n’y a aucune difficulté à identifier la psychose devant la confusion et la montée de l’excitation. Il n’y a aucune corrélation entre le pronostic et le caractère bruyant des troubles, ce qui encourage à un traitement actif. La durée spontanée en est relativement courte, de quelques jours à quelques semaines. Le premier signe de souffrance psychique est souvent l’insomnie, l’accouchée n’a pas repris son rythme de sommeil depuis la naissance, circonstance encore aggravée par les soins au nouveau-né.
Lire aussi: Tout savoir sur le congé postnatal
La préoccupation de l’entourage et la peur justifiée de l’infanticide conduisaient souvent à des mesures d’isolement de la jeune mère et de séparation d’avec l’enfant. Cette séparation aggrave le déni de la naissance et est préjudiciable à la constitution du lien mère-enfant. Toutes les stratégies thérapeutiques modernes visent à éviter cette mise à distance en instituant soit une hospitalisation conjointe mère-bébé en unité spécialisée, soit une prise en charge ambulatoire (avec hospitalisation de jour ou de nuit) si la collaboration thérapeutique est possible avec la famille. Rappelons que les premières UME (Unités psychiatriques Mère-Enfant) créées par C. Kumar en Angleterre (1984) avaient précisément pour objectif de lutter à la fois contre le risque infanticide et contre les effets péjoratifs de la séparation. Habituellement, grâce au maintien du lien entre la mère et l’enfant et aux neuroleptiques appropriés, la guérison clinique est obtenue en quelques semaines.
tags: #un #attachement #postnatal #questionnaire