La grossesse est une période de changements physiologiques importants, nécessitant une surveillance médicale rigoureuse pour assurer la santé de la mère et de l'enfant. Parmi les examens prénataux obligatoires en France depuis la fin des années 1970, figurent le dépistage de la toxoplasmose et de la rubéole, aux côtés de la syphilis, de l'hépatite B et de l'allo-immunisation materno-fœtale anti-D. Cet article vise à fournir des informations complètes sur ces deux infections, leur impact potentiel sur la grossesse et les mesures de prévention à adopter.
Importance du Dépistage Prénatal
Le dépistage prénatal de la toxoplasmose et de la rubéole est une séquence complète d'événements allant de l'identification de la population cible au diagnostic définitif et au traitement de la maladie. Il repose initialement sur la réalisation de tests sérologiques chez la femme enceinte.
Objectifs du Dépistage
Le dépistage prénatal vise à identifier les femmes enceintes à risque de contracter ces infections, afin de mettre en place des mesures de prévention et de traitement appropriées. L'intérêt de ce dépistage réside dans la possibilité de réduire les risques de complications pour la mère et le fœtus.
Population Cible
La population cible pour le dépistage de la toxoplasmose et de la rubéole est l'ensemble des femmes enceintes asymptomatiques se présentant aux consultations prénatales, hors notion de contage (pour la rubéole) et à l'exclusion de la survenue de signes cliniques évocateurs.
Toxoplasmose
Qu'est-ce que la Toxoplasmose?
La toxoplasmose est une infection causée par un parasite appelé Toxoplasma gondii. L’HAS insiste sur l’importance de l’information à fournir aux femmes enceintes aux différents temps de la séquence de dépistage. Les chats sont souvent porteurs de ce parasite, mais la contamination humaine se fait principalement par la consommation de viande crue ou insuffisamment cuite, de crudités mal lavées, ou par contact avec de la terre contaminée.
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Dépistage de la Toxoplasmose Pendant la Grossesse
La détermination du statut sérologique est indispensable en début de grossesse. En France, la surveillance obligatoire de la toxoplasmose date de 2007.
- Femmes Immunisées : Si vous êtes immunisée, c’est-à-dire si vous avez déjà eu la maladie (la plupart du temps sans le savoir), c’est parfait pour votre grossesse.
- Femmes Non-Immunisées : Si en revanche vous n’avez jamais été en contact avec le toxoplasme, alors vous devez être vigilante pendant la grossesse à ne pas l’attraper. En cas de sérologie négative pour la toxoplasmose pendant la grossesse, vous devrez ne consommer que des crudités lavées avec soin, et de la viande bien cuite. En outre, la sérologie toxoplasmique sera répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal si l’immunité n’est pas acquise.
La HAS recommande la détermination du statut immunitaire vis-à-vis de la toxoplasmose avant la grossesse étant donné les difficultés d’interprétation des sérologies rencontrées durant la grossesse.
Risques et Conséquences de la Toxoplasmose Congénitale
Dans le cas de la toxoplasmose, l’association entre la fréquence de la transmission materno fœtale et la sévérité de l’atteinte fœtale d’une part et le terme de la grossesse d’autre part a été clairement établie : si le risque de transmission materno fœtale augmente avec l’âge gestationnel auquel survient l’infection maternelle, la gravité de l’atteinte fœtale décroît en fonction du terme de la grossesse. Ainsi à 13 semaines d’aménorhée (SA), l’infection fœtale survient dans 6 % des cas mais se traduit dans la majorité des cas par une forme sévère ou une perte fœtale.
La toxoplasmose congénitale peut entraîner des complications graves chez le fœtus, notamment des atteintes neurologiques (hydrocéphalie), oculaires (choriorétinite), et parfois même la mort fœtale in utero. En 2007, 272 cas de toxoplasmose congénitale (dont 7 formes graves, hydrocéphalie et choriorétinite maculaire ainsi que 5 morts fœtales in utero) ont été diagnostiqués et recensés par le système de notification mis en place par le Centre national de référence (CNR) toxoplasmose en lien avec l’Institut de veille sanitaire (InVS). Six interruptions médicales de grossesse (IMG) ont été réalisées après diagnostic prénatal d’une infection toxoplasmique. Parmi les 234 enfants nés vivants pour lesquels l’information était disponible, 206 étaient asymptomatiques à la naissance et 28 présentaient des atteintes cliniques, sévères dans 7 cas. La prévalence totale de la toxoplasmose congénitale est donc estimée, pour l’année 2007, à 0,33 pour mille naissances.
Prévention de la Toxoplasmose Pendant la Grossesse
La prévention de la toxoplasmose repose sur des mesures d'hygiène alimentaire et environnementale :
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- Alimentation : Consommer de la viande bien cuite (en particulier le mouton, le porc et la volaille), éviter la consommation de lait cru et de produits laitiers non pasteurisés, laver soigneusement les fruits et légumes, et éviter la consommation de charcuteries crues.
- Hygiène : Se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue, jardiné ou touché de la terre, et éviter le contact avec les excréments de chat.
L’identification des facteurs de risque alimentaires et comportementaux de contamination par le toxoplasme permet d’envisager l’élaboration et la diffusion de recommandations de prévention primaire auprès des femmes enceintes séronégatives.
Prise en Charge en Cas de Séroconversion
En cas de séroconversion, la femme doit être orientée rapidement vers un centre clinique présentant une expertise reconnue dans le domaine de la toxoplasmose congénitale. En cas de séroconversion toxoplasmique en cours de grossesse, un traitement est actuellement proposé afin d’une part de réduire le risque de transmission maternofœtale et d’autre part de limiter les conséquences d’une atteinte fœtale. Cependant, de nombreuses incertitudes persistent actuellement concernant l’efficacité d’une telle intervention et ses modalités.
Lorsqu’une prise de sang de contrôle (sérologie) montre une toxoplasmose en cours chez une femme enceinte, il est possible (après trois mois et demi de grossesse) d’effectuer une amniocentèse pour déterminer si le fœtus a été contaminé. Des échographies sont également pratiquées toutes les deux semaines pour rechercher d’éventuelles lésions au niveau du cerveau et des yeux du fœtus. Lors de toxoplasmose chez une femme enceinte, un traitement antibiotique et anti-inflammatoire adapté est mis en place.
Rubéole
Qu'est-ce que la Rubéole?
La rubéole est une infection virale contagieuse. Elle est le plus souvent bénigne et passe inaperçue dans la moitié des cas. La rubéole est une maladie infantile assez rare puisqu’une grande majorité de la population est vaccinée. En effet, chaque patiente ayant passé son enfance en France est généralement immunisée contre la rubéole car cela fait partie des vaccinations obligatoires de l’enfance. Cependant, certaines patientes même déjà vaccinées, ont un taux d’anticorps qui ne les protège pas suffisamment contre la maladie.
Dépistage de la Rubéole Pendant la Grossesse
En début de grossesse, une prise de sang avec la sérologie rubéole permet de s’assurer que vous êtes immunisée. Là encore, si votre taux est trop faible, une prise de sang mensuelle vous sera prescrite afin de vérifier que vous n’attrapiez pas la maladie durant la grossesse. Si la sérologie de la rubéole n’a pas été faite avant la grossesse, elle devra être faite en début de grossesse.
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La sérologie rubéole permet de savoir si on a déjà été infecté par le virus ou si on a été correctement vacciné, donc si on est protégé (ou immunisé). La sérologie recherche les anticorps, qui sont les défenses immunitaires fabriquées par notre corps pour lutter contre le virus de la rubéole. Ces anticorps apparaissent rapidement après la contamination. Ils sont toujours présents en début d'infection et disparaissent ensuite 1 à 2 mois après l’infection. Toutefois, leur présence ne signifie pas toujours qu’il s’agit d’une infection récente car, dans certains cas rares, ils peuvent persister à taux faible pendant longtemps. En cas de présence d’anticorps IgM, la mesure de l’indice d’avidité des IgG, si elle est réalisée avant 16 semaines d’aménorrhée, permet de savoir si l’infection est antérieure à la conception et ainsi d’écarter le risque de transmission au fœtus.
Risques et Conséquences de la Rubéole Congénitale
La gravité de la maladie est liée au passage transplacentaire du virus en cas d’infection d’une femme enceinte pendant les premiers mois de la grossesse. Le risque de transmission et de contamination du fœtus est très élevé en début de grossesse (jusqu’à 90% d’enfants atteints en cas d’infection maternelle avant 11 semaines d’aménorrhée). Les conséquences pour le bébé peuvent alors être graves. Au 2e trimestre, le risque de contamination du fœtus diminue puis il augmente à nouveau en fin de grossesse. Cependant, plus la transmission à l’enfant se produit tard pendant la grossesse, moins les conséquences pour l’enfant seront graves. En cas de contamination de la mère au 2e trimestre, avant 18 semaines d’aménorrhées, l’anomalie la plus fréquemment rencontrée est la surdité. Si le bébé est infecté, une surveillance rapprochée par un centre de référence sera mise en place.
Le passage transplacentaire du virus peut être responsable de mort foetale ou d'une rubéole congénitale malformative ou asymptomatique. L’atteinte au cours de l’embryogenèse se traduit par des malformations du système nerveux central, de l'oeil, de l'oreille interne, de l'appareil cardiovasculaire, isolées ou diversement associées.
Prévention de la Rubéole
Le virus se trouve dans les gouttelettes de salive émises par les personnes infectées lors de la toux, des éternuements ou de la parole. La vaccination est le principal moyen de prévention de la rubéole. Il est recommandé de faire la vaccination chez l’enfant par 2 injections à 12 et 18 mois. Il s’agit du vaccin trivalent, dans lequel le vaccin contre la rubéole est associé à celui contre la rougeole et les oreillons (ROR). La vaccination est contre indiquée pendant la grossesse et dans le mois qui précède la conception. Pour savoir si on est immunisée, un dépistage sérologique est réalisé en début de grossesse.
Si vous souhaitez avoir un enfant prochainement, il est donc conseillé de faire la sérologie avant le début de la grossesse.
En cas de présence d'anticorps IgM, la mesure de l’indice d’avidité des IgG, si elle est réalisée avant 16 semaines d’aménorrhée, permet de savoir si l’infection est antérieure à la conception et ainsi d’écarter le risque de transmission au fœtus. Il est important de savoir si une femme enceinte est immunisée pour la rubéole.
Autres Examens Biologiques Importants Pendant la Grossesse
En plus du dépistage de la toxoplasmose et de la rubéole, d'autres examens biologiques sont essentiels pendant la grossesse pour assurer la santé de la mère et de l'enfant.
Bilan Initial de Grossesse (6e à 8e SA)
- Groupage sanguin et rhésus D : Ce test détermine le groupe sanguin et le rhésus de la mère, du père et du fœtus pour prévenir les complications liées à une incompatibilité rhésus. En cas de Rhésus positif (type A +), aucun autre examen ne vous sera prescrit. En cas de Rhésus négatif (type A-), il vous sera proposé de déterminer le rhésus de votre fœtus par une prise de sang (pour vous !). Si cette prise de sang détermine que le rhésus de votre bébé est négatif comme vous, aucun souci pour la suite de la grossesse. En revanche, si le rhésus de votre bébé est positif, vous devrez avoir une injection d’un produit dérivé du sang appelé Rhophylac, prescrit et administré par votre praticien ou par une IDE ou sage-femme de ville autour de 32 SA.
- Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) : Ce test détecte la présence d'anticorps inhabituels dans le sang qui se forment après une grossesse lorsque le fœtus avait un rhésus différent de la mère.
- Dépistage des infections : VIH, hépatites B et C, syphilis. Ces infections sont transmissibles de la mère au fœtus et peuvent provoquer des complications graves.
- Glycémie à jeun : Ce test sanguin permet de dépister un éventuel diabète de grossesse.
Dépistage de la Trisomie 21 (T21)
Ce dépistage est réalisé entre la 11e et 13e semaine d’aménorrhée et évalue la probabilité que le fœtus ait ou non une trisomie 21 en se fondant sur l’âge de la mère et deux examens médicaux combinés :
- Une échographie de la nuque du fœtus
- Un test sanguin mesurant deux marqueurs sériques (PAPP-A et β-hCG libre), qui pourra aussi être complété par le test du DPNI.
Si le résultat est négatif, cela signifie que le test n’a pas décelé de trisomie 21 chez le fœtus ; le suivi de votre grossesse se poursuit. Si le résultat est positif, la présence d’une trisomie 21 est très probable mais ne pourra être confirmée qu’après une amniocentèse (prélèvement d’un échantillon du liquide amniotique), si vous décidez de faire cet examen diagnostique.
DPNI (Dépistage Prénatal Non Invasif)
Le DPNI est proposé lorsque le dépistage combiné de la T21 indique un risque intermédiaire ou élevé. Il s’agit d’un simple prélèvement sanguin chez la mère qui permet d’analyser des fragments de l’ADN du fœtus circulant dans le sang maternel. Ce test est très fiable, non invasif et évite souvent le recours à une amniocentèse. Le DPNI peut également rechercher les trisomies 13 et 18.
Dépistage du Diabète Gestationnel (24 à 28 SA)
L’HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale), également appelée test de O’Sullivan, permet de mesurer la capacité de votre organisme à réguler le taux de glucose (sucre) dans le sang.
Autres Examens
- Bilan biologique mensuel : Le contrôle NFS pour surveiller l’état général et détecter une anémie, la recherche de toxoplasmose pour suivre l’immunisation, une analyse d’urines (BU ou ECBU) pour dépister les infections urinaires asymptomatiques, et le dépistage de l’Hépatite B.
- Dépistage du Streptocoque B : À réaliser entre 35-38 SA par prélèvement vaginal.
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