La toxémie gravidique et le diabète gestationnel sont deux complications qui peuvent survenir pendant la grossesse. Bien que distinctes, elles peuvent avoir des implications importantes sur la santé de la mère et de l'enfant, et influencer le déroulement de l'accouchement. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble de ces conditions, de leurs traitements et de leur impact sur l'accouchement.
Hypertension Artérielle et Grossesse
L'hypertension artérielle est définie par une pression artérielle supérieure à 14/9. Durant la grossesse, elle peut être classée en deux catégories principales :
- Hypertension chronique : Présente avant la grossesse ou diagnostiquée avant la 20e semaine de gestation. Elle n'est pas causée par la grossesse elle-même. Si la grossesse est planifiée, le traitement antihypertenseur est adapté pour être compatible avec la grossesse.
- Hypertension gestationnelle : Apparaît après la 20e semaine de grossesse et est directement liée à celle-ci. Elle peut s'accompagner d'œdèmes et de protéinurie (présence de protéines dans les urines).
Dépistage et Surveillance de l'Hypertension
La vérification de la tension artérielle et la recherche de protéines dans les urines font partie des examens systématiques au cours d'une grossesse. Si la tension est élevée, elle est systématiquement reprise un peu plus tard. Des examens complémentaires peuvent être prescrits, tels que :
- Un dosage quantitatif des protéines contenues dans les urines émises sur 24 heures.
- Un dosage du taux d'acide urique dans le sang (uricémie) : son élévation est souvent un signe précoce.
La fréquence de ces contrôles dépendra de la sévérité de la pathologie.
Complications et Prise en Charge de l'Hypertension
Le développement de complications dépend de la gravité de l'hypertension. Elles surviennent principalement dans les formes non diagnostiquées ou insuffisamment prises en charge. L'existence d'une hypertension artérielle simple doit inciter à une certaine vigilance permettant de réagir rapidement devant des symptômes traduisant une évolution défavorable.
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Les œdèmes, souvent présents, se manifestent au niveau des membres inférieurs et parfois des doigts (doigts boudinés). Il est parfois difficile de les rattacher à la pré-éclampsie, car beaucoup de femmes enceintes souffrent d'une insuffisance veineuse causant un gonflement des jambes en fin de journée.
Le traitement médical doit être associé à une hygiène de vie correcte. Le repos est un traitement important, allant de la diminution de l'activité physique et professionnelle jusqu'au repos allongé, de préférence sur le côté gauche. La relaxation peut également être bénéfique.
Le traitement anti-hypertenseur agit sur la tension et permet d'éviter les accidents liés à une tension trop élevée, mais ne prévient pas la pré-éclampsie et ses complications maternelles et fœtales. Le régime sans sel est inutile dans ce contexte.
Un traitement préventif à base d'aspirine à petites doses (en général 100 mg) peut être prescrit avant la 14e et jusqu'à la 34e semaine d'aménorrhée chez les femmes ayant des risques de pré-éclampsie, en particulier celles qui ont présenté une hypertension ou un retard de croissance intra-utérin lors d'une précédente grossesse. Des études récentes suggèrent qu'un apport supplémentaire de calcium pourrait avoir un effet préventif.
Accouchement et Hypertension
Le moment et le mode d'accouchement dépendent de la gravité de la pathologie. Dans les formes peu sévères, un déclenchement est souvent réalisé 2 à 3 semaines avant la date du terme. Dans les cas plus graves, la naissance se fera avant terme. Si le bébé peut supporter le travail (tête en bas, poids suffisant, pas de souffrance fœtale) et si l'état de la maman le permet, un accouchement par voie basse pourra être envisagé. En cas d’hypertension incontrôlable, les médecins sont obligés de provoquer l’accouchement, même prématuré, par voie basse ou par césarienne.
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Diabète Gestationnel
Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Les changements hormonaux de la grossesse entraînent une résistance à l’insuline, surtout à partir du 6e mois de grossesse.
Risques et Complications du Diabète Gestationnel
Quand le diabète n’est pas pris en charge ou que les glycémies ne sont pas équilibrées, le risque le plus important pour le bébé est la macrosomie, c’est à dire un poids de naissance trop important, qui peut entraîner un accouchement difficile et des complications comme la dystocie des épaules. Pour la future maman, le risque le plus important est la pré-éclampsie ou toxémie gravidique (associant hypertension artérielle, œdèmes, prise de poids rapide). Une mère ayant développé un diabète gestationnel a en effet 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2.
Pour le nouveau-né, le risque principal est l’hypoglycémie, surtout si le diabète est déséquilibré ou que le poids de naissance est trop petit ou trop gros.
Diagnostic du Diabète Gestationnel
Lors des consultations mensuelles de suivi de la grossesse, une recherche du sucre dans les urines est prévue pour toutes les femmes. Si du sucre est présent dans les urines, ou lorsque la femme présente des facteurs de risques, un dépistage du diabète gestationnel est lancé.
Pour les femmes qui présentent un de ces facteurs de risque, un premier test de glycémie à jeun au premier trimestre (idéalement avant la conception, dès l’intention d’avoir un enfant) est recommandé pour détecter un diabète de type 2 antérieur à la grossesse. Puis, en laboratoire d’analyses médicales une glycémie à jeun est réalisée, puis un second test appelé HGPO (hyperglycémie provoquée par voir orale) à 75 g de glucose sont réalisés, entre la 24e et la 28e semaine d’aménorrhée (absence des règles), période où la détection du diabète gestationnel est la plus propice. Des contrôles de la glycémie sont effectués à intervalle régulier. Une seule valeur de glycémie au-delà des seuils définis (0,92 g/L à jeun ; ou 1,80 g/L 1h après la charge orale en glucose ; ou 1,53 g/L 2 h après) suffit à diagnostiquer un diabète gestationnel.
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Facteurs de Risque du Diabète Gestationnel
Depuis 2010, en France, le dépistage du diabète gestationnel se concentre en priorité sur les femmes présentant des facteurs de risques. Ces facteurs incluent :
- L’âge de la mère au moment de sa grossesse (35 ans et plus).
- Le poids de la femme avant sa grossesse (IMC de plus de 25).
- La préexistence de personnes atteintes de diabète dans la famille de la femme enceinte (parents, frères ou sœurs).
- Le développement d’un diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse.
- La naissance d’un bébé de 4 kilos ou plus.
Traitement du Diabète Gestationnel
Le traitement du diabète gestationnel repose sur :
- Autosurveillance glycémique : Mesure du taux de glycémie 4 à 6 fois par jour à l’aide d’un lecteur de glycémie. L’objectif est de garder une glycémie inférieure à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,2 g/L deux heures après le début du repas (glycémie post-prandiale).
- Prise en charge diététique : Calcul de la ration calorique, répartition de la prise de glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations), en privilégiant les éléments à faible index glycémique. La prise de fibres est également importante.
- Activité physique adaptée : Si vous ne présentez pas de contre-indication obstétricale, commencez ou poursuivez une activité physique adaptée. Il est recommandé de pratiquer cette activité environ 30 minutes de trois à cinq fois par semaine.
- Traitement par insuline : Si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas, des injections d’insuline peuvent être nécessaires.
Accouchement et Diabète Gestationnel
Si le diabète gestationnel est bien équilibré et qu’il n’y a pas de complication, l’accouchement peut se dérouler normalement. Il n’y a pas de nécessité de déclencher systématiquement l’accouchement avant terme en l’absence de déséquilibre du diabète ou autre risque. Une femme atteinte de diabète gestationnel peut accoucher dans une maternité de proximité (niveau 1), sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou de troubles importants de la croissance fœtale.
En l’absence de facteurs de risques, si le diabète gestationnel est bien équilibré, la grossesse est prise en charge comme une grossesse normale. Une césarienne pourra être proposée si le poids de votre bébé est estimé à plus de 4,200 kg.
En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé, dans la mesure du possible après 39 SA (semaines d’aménorrhée) en tenant compte des risques et bénéfices pour vous et pour votre enfant.
Suivi Post-Partum
Durant le post-partum, la glycémie est surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît, ce qui est le plus fréquent. Après la naissance, le risque principal pour le bébé est l’hypoglycémie. Votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 3 heures environ.
Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir. Un dépistage de celui-ci est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans.
Pré-éclampsie (Toxémie Gravidique)
La pré-éclampsie est une complication grave de la grossesse associant hypertension artérielle, protéinurie et œdèmes. Elle peut évoluer vers une éclampsie, une crise convulsive mettant en danger la vie de la mère et de l'enfant.
Facteurs de Risque de Pré-éclampsie
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés, notamment :
- Première grossesse.
- Grossesse gémellaire.
- Antécédents de pré-éclampsie.
- Hypertension chronique.
- Diabète.
- Maladies auto-immunes.
- Âge maternel supérieur à 40 ans ou inférieur à 18 ans.
- Obésité.
- Polykystose ovarienne.
Prévention de la Pré-éclampsie
Un traitement préventif à base d'aspirine à faibles doses peut être prescrit chez les femmes à risque. Un apport supplémentaire de calcium pourrait également avoir un effet préventif.
Prise en Charge de la Pré-éclampsie
La prise en charge de la pré-éclampsie dépend de la gravité de la situation et du terme de la grossesse. Elle peut inclure :
- Surveillance étroite de la tension artérielle et de la protéinurie.
- Repos.
- Traitement antihypertenseur.
- Hospitalisation.
- Déclenchement de l'accouchement ou césarienne si la situation se dégrade.
Accouchement et Pré-éclampsie
En cas de pré-éclampsie, la décision concernant le moment et le mode d'accouchement est prise en fonction de l'état de la mère et du fœtus. Un accouchement prématuré peut être nécessaire pour protéger la santé de la mère.
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