Introduction
Le cancer du testicule représente une faible proportion des cancers masculins, mais son incidence est en augmentation. Le diagnostic précoce et le suivi thérapeutique reposent en partie sur le dosage des marqueurs tumoraux. Cet article détaille l'importance de ces marqueurs, notamment la LDH, l'alpha-fœtoprotéine (AFP) et la chaîne bêta libre de l'HCG (hormone chorionique gonadotrope humaine), dans la prise en charge des tumeurs testiculaires.
Épidémiologie du cancer du testicule
Le cancer du testicule représente 1 à 2% des cancers chez l'homme et 3,5% des tumeurs urologiques. Rare avant 15 ans et après 50 ans, il est plus fréquent entre 20 et 35 ans. En France, l'incidence des cancers du testicule augmente. Inférieure à 1500 en 1990, elle est actuellement de 2300 (projection InVS 2011). La mortalité qui lui est liée, en revanche diminue passant de près de 200 en 1990 à 86 en 2011 (données InVS). Quelle qu’en soit la forme histologique, les tumeurs germinales touchent des hommes plutôt jeunes (séminomes 25 à 55 ans, tumeurs non séminomateuses 35 ans).
Facteurs de risque
La cryptorchidie (ou position anormale du testicule) augmente le risque de développer un cancer à l’âge adulte. L’abaissement testiculaire avant 10 ans diminue le risque. L’atrophie testiculaire est également un facteur favorisant. Les formes familiales sont rares, mais il existe une prédisposition par mutation du gène TGCT1. L'urologue s'informera sur les facteurs de risques de maladies bénignes ou malignes du testicule, en particulier si vous avez eu un testicule « non descendu » ou cryptorchidie.
Anatomopathologie
On distingue les tumeurs germinales, les plus fréquentes (90-95%) des tumeurs non germinales. Les tumeurs germinales sont classées en deux grands groupes :
Les tumeurs séminomateuses (30-40%) : Elles ont un pouvoir de dissémination lymphatique presque exclusif, avec atteinte ganglionnaire rétropéritonéale puis sus-diaphragmatique.
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Les tumeurs non séminomateuses (60-70%) : Elles comprennent quatre types, le carcinome embryonnaire, les tumeurs du sac vitellin, le choriocarcinome et les tératomes. Ces tumeurs peuvent métastaser d’emblée à d’autres organes sans localisation ganglionnaire décelable.
Les tumeurs non germinales sont rares (moins de 5 %) : il peut s’agir de tumeurs du stroma et des cordons sexuels (tumeur à cellules de Leydig et tumeur à cellules de Sertoli), les tumeurs para-testiculaires (épididyme, déférent, albuginée) et les tumeurs secondaires (lymphome malin, leucémie, métastase).
Clinique et diagnostic
Symptômes
Il s’agit dans la plupart des cas d’une tumeur indolore, dure découverte fortuitement par le patient ou alors la sensation d’une pesanteur (30-40%) scrotale ou abdominale, plus rarement une douleur aiguë (10%). Le diagnostic peut se faire dans le cadre d’un bilan de stérilité, l’apparition d’une gynécomastie (5%), qui oriente vers une tumeur à cellules de Leydig ou un choriocarcinome, enfin la découverte première de métastases peut faire rechercher une tumeur. L'urologue vous demandera de préciser ce que vous avez remarqué, comme une boule sur un testicule, ou les symptômes que vous ressentez.
Diagnostic
La première orientation est clinique avec la palpation, qui retrouve une tuméfaction dure et irrégulière du testicule. Puis l’échographie recherche une tumeur intra-testiculaire, hypervascularisée à l’échographie Doppler.
Du point de vue biologique, il est indispensable de doser les marqueurs tumoraux sériques, à savoir l’alpha-foeto protéine ou AFP, la chaîne béta libre et liée de l’HCG et les LDH avant toute orchidectomie. Quant au bilan d’extension, il comprend la réalisation d’un scanner thoraco-abdominal à la recherche de métastases à distance. En général, le médecin fait simplement le diagnostic de tumeur du testicule par la palpation des bourses. Cependant, quelques examens complémentaires sont nécessaires. C'est un examen non invasif utilisant les propriétés des ultrasons à se réfléchir sur les différentes structures anatomiques.
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Marqueurs tumoraux
Le dosage des marqueurs tumoraux est un élément clé dans le diagnostic et le suivi des cancers du testicule.
Importance générale des marqueurs tumoraux
Les marqueurs tumoraux sont des substances produites par les cellules cancéreuses ou par l'organisme en réponse à la présence d'un cancer. Ils peuvent être détectés dans le sang, l'urine ou d'autres liquides biologiques.
Rarement, l’anomalie est typique d’un type de cancer, celle ci est de nature génétique et constitue la signature du cancer. Il existe quatre différents types de marqueurs tumoraux. Le plus souvent, le marqueur tumoral est une molécule produite par la cellule cancéreuse et dotée d’une activité biologique. Il s’agit de protéines présentes à l’état normal chez le fœtus et l’embryon mais qui disparaissent rapidement à la naissance. Il s’agit de protéines présentes à la surface des cellules tumorales et exprimées préférentiellement dans les tumeurs de certains organes ou tissus. Reconnues par des anticorps monoclonaux, elles sont nommées "CA" (Cancer Antigen). Il s’agit de protéines capables d’activer ou de catalyser une réaction chimique définie. Elles sont libérées par la tumeur dans le milieu extracellulaire lors des divisions cellulaires par nécrose, soit spontanée, soit induite par un traitement. Plus de trente activités enzymatiques anormales (activité exacerbée) ont été recensées lors de la formation d’une tumeur. Il s’agit de composés, généralement des glycoprotéines, exerçant une action à distance des cellules productrices et transportées par voie sanguine. Leur apparition ou l’augmentation de leur taux dans le sang peut être liée au développement tumoral.
Par cette activité biologique, la sécrétion anormale peut être à l’origine de symptômes chez le patient. Par exemple, le phéochromocytome, qui est une tumeur de la partie centrale de la glande surrénale, entraîne la production de quantités élevées de substances augmentant la pression artérielle, comme la noradrénaline ou l’adrénaline. Le dosage des marqueurs s'il n'est pas très utile pour le diagnostic et au dépistage de patients à risque. C’est un paramètre très important. Le choix du seuil de « positivité » va se faire en fonction de ces critères et de ceux liés à la maladie. Pour le suivi de la maladie : le CA125 pour le suivi du cancer de l’ovaire. Ils reprennent des structures moléculaires fabriquées par le fœtus. Ce sont des protéines présentes à la surface des cellules tumorales. Ces protéines tumorales se retrouvent dans le sang et sont reconnues par un anticorps spécifique.
Il faut souligner deux points très importants. Le taux sanguin des marqueurs tumoraux est normal ou bas. Un dosage élevé d’un marqueur tumoral ne sert pas à faire le diagnostic de cancer. Le dosage des marqueurs tumoraux a un intérêt certain. A titre d’exemple, le dosage des marqueurs tumoraux est important dans le suivi du cancer du testicule et pour affirmer sa guérison. Le dosage des marqueurs tumoraux est utile car une élévation précède en moyenne de 6 mois l’apparition de lésions visibles. C’est un bon moyen, simple, pour suivre l’efficacité du traitement mis en œuvre. Par exemple, après une prostatectomie pour cancer de la prostate, le taux de PSA doit chuter et être indétectable.
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Alpha-fœtoprotéine (AFP)
Cette glycoprotéine est sécrétée par les cellules de la poche vitelline du testicule. Son taux plasmatique, chez l'adulte sain, varie entre 5 et 30 ng/ml. L’alpha-fœtoprotéine est élevée dans 80 % des cancers du testicule développés à partir des cellules germinales. La demi-vie est la durée de disparition du sang de la moitié de la quantité de protéine.
HCG (Human Chorionic Gonadotrophin)
La HCGt (human chorionic gonadotrophin ) est une hormone secrétée par les cellules géantes du trophoblaste. Le taux normal d'hCG totale, chez l'homme adulte, est inférieur à 2 ng/ml. La demi-vie de cette protéine est courte, environ 30 heures.
LDH (Lactate Déshydrogénase)
C'est un marqueur non spécifique qui reflète la masse tumorale.
Traitement
Devant la découverte d’une tumeur testiculaire, il faut envisager une orchidectomie. Il est proposé au préalable de réaliser une cryoconservation du sperme au CECOS (Centre d'Etude et de Conservation des Oeufs et du Sperme). L’intervention se déroule en ambulatoire et consiste à réaliser une ablation chirurgicale du testicule en pratiquant une incision inguinale. Lors de cette intervention peut être mis ne place dans le même temps une prothèse testiculaire. Cette prothèse n’aura aucune fonction hormonale ou sur la production des testicules, mais uniquement un rôle esthétique. Après l’intervention un traitement complémentaire pourra être discuté en fonction de la nature histologique, des marqueurs tumoraux et du bilan d’extension. Deux grands traitements complémentaires existent, soit la radiothérapie externe soit la chimiothérapie, qui sera fonction de chaque cas. Une surveillance simple rapprochée pourra être discutée selon des critères bien précis.
Examens complémentaires avant chimiothérapie
Une numération formule plaquettes, un ionogramme sanguin et un bilan hépatique sont nécessaires avant de commencer la chimiothérapie. Des EFR, avec mesure de la diffusion du monoxyde de carbone, sont effectuées afin d'éliminer une contre-indication à l'utilisation de la bléomycine.
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