L'intubation endotrachéale est une procédure essentielle en pédiatrie pour assurer une ventilation et une oxygénation adéquates chez les enfants en détresse respiratoire. La sélection de la taille appropriée de la sonde, la technique d'intubation et la confirmation du bon positionnement de la sonde sont des éléments cruciaux pour minimiser les complications et assurer le succès de la procédure.
Préparation et Matériel
Avant de procéder à l'intubation, il est impératif de préparer adéquatement le matériel nécessaire et d'évaluer l'état du patient. Cette préparation inclut :
- Évaluation du patient : Noter le poids et la taille de l'enfant.
- Sélection de la sonde : Choisir la taille de sonde appropriée en fonction de l'âge et du poids de l'enfant (voir le tableau des tailles de sondes d'intubation pédiatrique ci-dessous).
- Matériel d'intubation : Préparer un laryngoscope avec des lames de tailles appropriées, des sondes d'intubation de différentes tailles, un mandrin, une seringue pour gonfler le ballonnet (si la sonde est à ballonnet), un stéthoscope, un dispositif de capnographie, et du matériel d'aspiration.
- Médicaments : Préparer les médicaments nécessaires pour l'induction et la paralysie (si nécessaire).
- Oxygène : Assurer une source d'oxygène et un dispositif de ventilation au masque.
Tableau des tailles de sondes d'intubation pédiatrique
La sélection de la taille appropriée de la sonde d'intubation est essentielle pour éviter les complications telles que les traumatismes laryngés, les fuites d'air et l'obstruction des voies respiratoires. Le tableau suivant fournit une estimation des tailles de sondes en fonction de l'âge et du poids de l'enfant. Il est important de noter que ces valeurs sont indicatives et qu'il est préférable de sélectionner une taille de sonde légèrement plus petite et d'évaluer la présence de fuites d'air après l'intubation.
Il est important de noter que ce tableau est une estimation et qu'il est essentiel d'évaluer cliniquement la taille appropriée pour chaque patient.
| Âge | Poids (kg) | Taille de la sonde (mm ID) | Profondeur d'insertion (cm) |
|---|---|---|---|
| Prématuré | < 1 | 2.5 | 6-7 |
| Nouveau-né | 1-3 | 3.0 | 7-8 |
| 0-6 mois | 3-6 | 3.5 | 8-9 |
| 6-12 mois | 6-10 | 4.0 | 9-10 |
| 1-2 ans | 10-12 | 4.5 | 10-11 |
| 2-4 ans | 12-16 | 5.0 | 11-12 |
| 4-6 ans | 16-20 | 5.5 | 12-13 |
| 6-8 ans | 20-25 | 6.0 | 13-14 |
| 8-10 ans | 25-30 | 6.5 | 14-15 |
| 10-12 ans | 30-40 | 7.0 | 15-16 |
| > 12 ans (adolescent) | > 40 | 7.0-8.0 | 16-18 |
ID: Diamètre intérieur de la sonde en millimètres.
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Technique d'intubation
La technique d'intubation chez l'enfant nécessite une approche méthodique et délicate. Voici les étapes clés de la procédure :
- Positionnement : Placer l'enfant en position neutre ou légèrement en extension cervicale (sauf en cas de suspicion de lésion cervicale). Il peut être utile de stabiliser la tête de l’enfant avec la main droite pour introduire la lame dans la bouche plus facilement.
- Laryngoscopie :
- Saisir le manche du laryngoscope directement par la main gauche afin d’éviter les manipulations supplémentaires.
- Introduire la lame du laryngoscope dans la partie droite de la bouche.
- Refouler la langue sur la gauche afin de bien voir la luette.
- Insérer le bout de la lame dans la vallécule (sillon glosso-épiglottique) ou au sommet de l’épiglotte.
- Soulever doucement pour exposer les cordes vocales. Il s’agit d’un mouvement de traction vers le haut et l’avant et non pas d’un mouvement de bascule de la lame sur le maxillaire inférieur, ce dernier étant beaucoup plus traumatique et surtout moins efficace.
- Insertion de la sonde :
- Introduire la sonde trachéale par le côté droit de la bouche, en visualisant les cordes vocales.
- En cas d’intubation nasale, la sonde doit être préalablement introduite de 4-5 cm par le nez avant d’exposer la trachée. L’extrémité de la sonde est alors bien visible dans la région glottique.
- Si nécessaire, utiliser la pince de Magill pour guider la sonde entre les cordes vocales. La pince de Magill, utilisée pour guider la sonde entre les cordes vocales est introduite le long de la lame du laryngoscope. L’extrémité de la sonde, qui se trouve en regard de l’œsophage, est saisie à environ 3cm et dirigée vers le haut.
- Avancer la sonde jusqu'à ce que le ballonnet (si présent) dépasse les cordes vocales.
- Vérification du positionnement :
- Auscultation : Ausculter à l’aide du stéthoscope les deux champs pulmonaires au niveau des creux axillaires ou en sous claviculaire, puis le creux épigastrique. Le murmure vésiculaire doit être identique des deux cotés et l’on ne doit rien entendre au niveau de l’estomac.
- Capnographie : Mesurer le CO2 expiré par la capnographie. Une courbe de capnographie stable et des valeurs de CO2 appropriées confirment le placement trachéal.
- Radiographie : Le diagnostic de certitude de la bonne position de la sonde est apporté par la radiographie du thorax de face.
La manœuvre d’intubation ne doit pas excéder 20 à 30 secondes. En cas de difficultés il convient de retirer le laryngoscope et de reprendre la ventilation au masque. Par ailleurs, il est recommandé de maintenir un apport d’oxygène pendant toute la durée de la manœuvre afin de diminuer le risque d’hypoxie.
Particularités de l'intubation nasale
L'intubation nasale peut être une alternative utile en cas de difficultés d'intubation orale ou en présence de certaines anomalies faciales. La technique est similaire à l'intubation orale, mais avec quelques particularités :
- Préparation : Utiliser une sonde plus petite (0,5 à 1 mm de moins que pour l'intubation orale). Lubrifier la sonde.
- Insertion : Introduire délicatement la sonde dans la narine, en suivant le plancher nasal.
- Progression : Avancer la sonde jusqu'au nasopharynx, puis utiliser la laryngoscopie pour visualiser la glotte et guider la sonde dans la trachée.
Médications adjuvantes
L'utilisation de médicaments peut faciliter l'intubation et améliorer le confort du patient. Les médicaments couramment utilisés incluent :
- Induction :
- Thiopental : Plus grande sensibilité du nouveau né au thiopental(captation cérébrale d’autant plus rapide que le débit sanguin cérébral est plus élevé, hypoalbuminémie et augmentation de la fraction libre).
- Paralysie : L’atracrium (TRACRIUM®) : est une benzylisoquinoline dégradée par la réaction d’hoffman et des estérases non spécifiques ce qui explique l’absence d’accumulation. Les autres curares (non dépolarisants)par voie IM, sont formellement contre-indiqués dans cette situation d’urgence , leur efficacité n’apparaît que 15 minutes après ! ! Intubation sans curares , car forte probabilité d’une ouverture glottique consécutive à l’hypoxie, et à l’hypercapnie inévitable !
Voies d'abord alternatives
En cas de difficultés d'accès veineux périphérique, des voies d'abord alternatives peuvent être utilisées pour l'administration de médicaments :
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- Voie intra-osseuse : Pas toujours aisée chez le petit nourrisson, mais peut être une bonne alternative sur un échec de VVP. Fémoral inf. Humérus proximal : au niveau de la tête humérale (uniquement avec foreuse EZ-IO® ).
- Voie intra-trachéale : Certaines sondes ont parfois en plus, un raccord pour l’administration de drogues intra trachéales.
Complications potentielles
L'intubation endotrachéale est une procédure invasive qui peut entraîner des complications. Il est important de connaître ces complications et de prendre des mesures pour les prévenir et les traiter :
- Hypoxie : Diminuer le risque d’hypoxie en maintenant un apport d’oxygène pendant toute la durée de la manœuvre.
- Traumatisme : Éviter un mouvement de bascule de la lame sur le maxillaire inférieur.
- Œsophagienne : Vérification du positionnement par auscultation, capnographie et radiographie.
- Bradycardie : Surveiller la fréquence cardiaque et administrer de l'atropine si nécessaire.
- Pneumothorax : Surveiller la saturation en oxygène et effectuer une radiographie thoracique en cas de suspicion.
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