Introduction
Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique qui apparaît ou est détecté pour la première fois pendant la grossesse. Il regroupe deux populations de femmes dont le pronostic materno-fœtal n’est probablement pas le même : des femmes qui ont un trouble de la tolérance glucidique antérieur à la grossesse (mais méconnu) et des femmes qui développent un trouble de la tolérance glucidique au cours de la grossesse. Cet article examine les recommandations actuelles en matière de dépistage, de diagnostic et de surveillance du DG, ainsi que les implications pour la santé maternelle et infantile à long terme.
Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel
Selon la plupart des recommandations existantes, le diagnostic du diabète gestationnel repose sur des tests de charge orale en glucose (HGPO). Les stratégies en 1 temps sont basées sur la réalisation, dans la population cible, d’une HGPO après charge en glucose de 75 g.
La prévalence des facteurs de risque de diabète gestationnel en population est très élevée : dans certaines populations en fonction des facteurs et des seuils retenus, seulement 10 % des femmes n’auraient aucun facteur de risque. Avec un dépistage systématique par rapport à un dépistage ciblé, le nombre de faux négatifs diminue, mais inversement le nombre de faux positifs s’accroît. La valeur prédictive positive du test de dépistage (O’Sullivan) est faible : moins de 20 % des femmes dépistées positives sont des vrais positifs en retenant un seuil de dépistage (test de O’Sullivan) à 1,40 g/l (7,8 mmol/l).
Il existe une variabilité significative dans les seuils diagnostiques du DG. Sur les 11 recommandations internationales identifiées, 7 seuils différents sont proposés pour l’HGPO 75 g et 2 pour l’HGPO 100 g. L’OMS préconise l’utilisation des seuils qui définissent une intolérance au glucose ou un diabète en dehors de la grossesse. Ces seuils définis en population générale sont basés sur le risque de complications micro- et macrovasculaires. Cette étude est très critiquable sur le plan méthodologique.
Macrosomie et complications associées
L’histoire naturelle du diabète gestationnel est mal connue. Selon les études, la macrosomie (15 à 30 % des grossesses avec diabète gestationnel) est définie par un poids de naissance > 4 000 g ou 4 500 g ou > 90e percentile pour l’âge gestationnel. Entre 4 et 11 % des macrosomies sont compliquées : césariennes, dystocies de l’épaule et lésions du plexus brachial. Parmi les facteurs de risque de macrosomie, l’obésité ou la surcharge pondérale maternelle ainsi que la prise de poids pendant la grossesse seraient des facteurs de risque majeurs (avec l’origine ethnique de la mère), plus importants que le niveau de la glycémie elle-même.
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L’efficacité du traitement par insuline sur la réduction des taux de macrosomie et de ses complications n’est pas clairement démontrée et dépendrait de la sévérité de l’hyperglycémie maternelle. Ce type de traitement ne serait efficace que chez les femmes ayant une hyperglycémie « sévère », mais pas chez les femmes présentant des « degrés moindres » d’hyperglycémie.
Hypertension gravidique et pré-éclampsie
HTA gravidique et pré-éclampsie sont plus fréquentes chez les femmes ayant un diabète gestationnel. Les données de la littérature ne permettent pas de conclure définitivement sur l’existence d’un lien de causalité. En revanche, l’analyse des études contrôlées suggère la prépondérance d’un terrain commun qui pourrait expliquer cette association statistique.
Risque de diabète post-gestationnel
Chez des femmes ayant un diabète gestationnel, le risque de diabète à distance de la grossesse varie entre 2 % et 70 % selon les populations d’étude et leur durée de suivi, mais l’incidence réelle du diabète post-gestationnel est inconnue. Le principal facteur prédictif serait l’accroissement de la glycémie à jeun au cours de la grossesse, mais la place de l’IMC maternel reste à définir dans cet excès de risque. L’intérêt du dépistage et du diagnostic du diabète gestationnel par des tests de charge en glucose pour la prévention du diabète de type 2 à distance de la grossesse n’est pas démontré. Le risque d’obésité et de surcharge pondérale chez l’enfant n’est pas prouvé.
Surveillance post-partum recommandée
Bien que les recommandations spécifiques puissent varier, la surveillance post-partum du DG vise généralement à :
- Évaluer la résolution du DG : Effectuer un test de tolérance au glucose (TTG) 6 à 12 semaines après l’accouchement pour déterminer si la glycémie est revenue à la normale.
- Dépister le diabète de type 2 : Les femmes ayant des antécédents de DG présentent un risque accru de développer un diabète de type 2 plus tard dans leur vie. Un dépistage régulier du diabète de type 2 est donc recommandé, généralement tous les 1 à 3 ans.
- Promouvoir un mode de vie sain : Encourager les femmes ayant des antécédents de DG à adopter un mode de vie sain, comprenant une alimentation équilibrée, une activité physique régulière et un maintien d’un poids santé. Ces mesures peuvent aider à prévenir ou à retarder l’apparition du diabète de type 2.
- Évaluer les facteurs de risque : Évaluer et gérer les autres facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, tels que l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie.
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