La procréation médicalement assistée (PMA), également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), est un ensemble de techniques médicales visant à aider les couples ou les personnes seules à concevoir un enfant lorsqu'ils rencontrent des difficultés à procréer naturellement. Face à la complexité des termes et des procédures, cet article se propose de définir la PMA, d'explorer les différentes techniques existantes, et d'aborder les aspects légaux et sociétaux qui l'entourent.
Rappel sur la reproduction humaine
Pour bien comprendre la PMA, il est utile de rappeler brièvement le processus de reproduction humaine. Chez la femme, à la naissance, une réserve d'environ 500 000 à 700 000 ovocytes est constituée dans les ovaires. Cependant, seules 400 ovulations en moyenne ont lieu au cours d'une vie reproductive. À partir de la puberté, les ovocytes grandissent dans les follicules ovariens. Les cellules folliculaires produisent une hormone qui conduit au déclenchement du signal d'ovulation. Après son expulsion de l'ovaire et sa descente dans la trompe de Fallope, l'ovocyte est fécondable durant 24 heures. S'il est fécondé, l'ovocyte est alors appelé ovule. Les trompes de Fallope assurent le déplacement de l'ovule vers l'utérus, où il peut s'implanter dans la muqueuse utérine (endomètre).
Du côté masculin, la spermatogenèse, c'est-à-dire la production de spermatozoïdes, a lieu dans les tubes séminifères des testicules. Elle débute à la puberté, atteint son maximum entre 20 et 30 ans, ralentit ensuite mais peut se poursuivre jusqu'à un âge avancé. Un spermatozoïde normal se compose de deux parties : la tête et le flagelle. La tête contient le noyau d'ADN. Un éjaculat a un volume de 1,5 à 5 ml et contient habituellement de 39 à 75 millions de spermatozoïdes.
La probabilité d'une grossesse lors d'un rapport non protégé en période d'ovulation est d'environ 25%. L'infertilité est définie comme l'incapacité pour un couple à concevoir un enfant. Un couple sur six consulte pour infertilité. Les résultats obtenus lors des bilans de fertilité donnent que dans 30 % des cas l'infertilité est d'origine féminine, dans 30 % d'origine masculine et dans 30 % d'origine mixte. Pour les 10 % restants, le bilan de fertilité du couple est normal et on parle alors d'infertilité inexpliquée. Chez les hommes, la réduction du nombre, de la mobilité ou de la qualité des spermatozoïdes peuvent être des causes d'infertilité.
Aperçu historique
L'histoire de la PMA est jalonnée de découvertes et d'innovations. La première insémination artificielle intra-conjugale aurait eu lieu fin du XVIIIe siècle en Écosse. En 1866, le Dr. James Marion Sims, gynécologue américain, rapporte le succès d'une insémination artificielle conduisant à la naissance d'un enfant. En 1890, Walter Heape, de l'Université de Cambridge, rapporte le premier cas de transplantation d'embryons de lapin. En 1932, Aldous Huxley décrit la technique dans son livre Brave New World. En 1934, Gregory Pincus, co-inventeur de la pilule contraceptive, mélange des ovocytes et des spermatozoïdes de lapin et transplante les embryons obtenus dans l'utérus d'une lapine porteuse.
La première grossesse humaine suite à une FIV a été rapportée en 1973 à Melbourne, mais elle a résulté en une fausse couche très précoce. En 1976, les Anglais Patrick Steptoe et Robert G. Edwards publient un rapport sur une grossesse extra-utérine obtenue après un transfert d'embryon. En 1978, grâce aux travaux de Steptoe et Edwards, naît Louise Brown, première enfant née suite à une fécondation in vitro (FIV).
Les différentes techniques de PMA
La PMA regroupe un ensemble de techniques variées, adaptées aux différentes causes d'infertilité. Les principales sont l'insémination artificielle (IA), la fécondation in vitro (FIV) et l'accueil d'embryon.
L'insémination artificielle (IA)
L'insémination artificielle consiste à déposer le sperme du conjoint ou d'un donneur directement dans l'utérus de la femme, au moment de son ovulation. Elle est dite "in vivo" car la fécondation a lieu dans l'utérus. L’insémination artificielle reproduit donc les conditions d’un rapport sexuel naturel, mais sous contrôle médical en optimisant les chances de fécondation. Elle est généralement précédée d’un traitement de stimulation de l’ovulation pour la femme.
L'insémination artificielle est indiquée dans les cas suivants:
- Infertilité masculine légère: Lorsque les spermatozoïdes ont des difficultés à arriver dans l'utérus.
- Problèmes ovulatoires: Pour pallier des troubles de l'ovulation.
- Altérations anatomiques et/ou fonctionnelles du col de l'utérus: Lorsque le col de l'utérus présente des anomalies empêchant le passage des spermatozoïdes.
- Infertilités d'origine inconnue: Lorsque la cause de l'infertilité n'est pas identifiée.
- Absence de partenaire masculin: Pour les femmes célibataires ou les couples de femmes.
- Maladies héréditaires chez l'homme: Lorsque l'homme est porteur d'une maladie génétique qu'il ne souhaite pas transmettre.
Déroulement de l'insémination artificielle:
- Stimulation ovarienne: La femme reçoit quotidiennement pendant 10-12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée afin de stimuler le développement d'1 à 3 follicules.
- Surveillance des follicules: Les effets de la stimulation de l’ovulation sont suivis toutes les 24-48 h avec prises de sang et échographie pour surveiller la maturation des follicules. L’ovulation sera déclenchée par une injection d’hormone hCG lorsqu’ils auront atteint la bonne taille. Les autres traitements sont stoppés.
- Préparation du sperme: Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation au laboratoire, 2 h avant l’intervention et préparé pour l’insémination artificielle. S’il s’agit d’un don de sperme, les paillettes sont décongelées. La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d’un rapport sexuel.
- Insémination: Le médecin dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin.
En France et en Belgique, le nombre maximal d'inséminations remboursées est de 6.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique plus complexe, utilisée lorsque les autres méthodes ont échoué ou lorsque les causes de l'infertilité sont plus importantes. Elle consiste à féconder un ovocyte avec un spermatozoïde en laboratoire, puis à transférer l'embryon obtenu dans l'utérus de la femme.
La FIV est indiquée dans les cas suivants:
- Trompes de Fallope absentes ou endommagées: Lorsque les trompes de Fallope sont absentes ou trop endommagées pour permettre à l'ovocyte d'être transporté.
- Infertilité masculine sévère: Lorsque les spermatozoïdes ne peuvent atteindre l'ovocyte seuls.
- Endométriose sévère: Lorsque l'endométriose affecte la fertilité.
- Échec des inséminations artificielles: Après plusieurs échecs d'insémination artificielle.
Déroulement d'une FIV:
- Blocage des ovaires: Une phase de blocage des ovaires est mise en place afin d’éviter une ovulation spontanée et contrôler les effets de la stimulation. En fonction des protocoles et de la réponse au traitement ce blocage peut durer de quelques jours à plusieurs semaines, à raison d’injections d’hormones quotidiennes.
- Stimulation ovarienne: Le but lors d’une FIV est d’obtenir des embryons à transférer, pour ce faire on essaie de maximiser le nombre et la qualité d’ovocytes matures récoltés, via une stimulation ovarienne.
- Déclenchement de l'ovulation: Lorsque le nombre et la taille des follicules conviennent, on passe à la troisième phase, le déclenchement de l’ovulation. Elle est provoquée 32 à 36 heures avant l’heure prévue de la ponction.
- Ponction ovocytaire: On utilise une aiguille de ponction qui permet d’atteindre les follicules ovariens, à travers la paroi vaginale. Sous contrôle échographie, l’aiguille est introduite dans chaque follicule et le liquide qui est recueilli et contient les ovocytes est mis en culture dans un incubateur. Le nombre d’ovocytes récoltés est en moyenne de 10 mais il peut varier de 0 à plusieurs dizaines.
- Recueil du sperme: Le recueil du sperme est réalisé le même jour que la ponction des ovocytes.
- Fécondation in vitro: Dans le cadre de la FIV classique, chaque ovocyte est mis en présence de 50 000 à 100 000 spermatozoïdes mobiles avant d’être replacé à 37 °C dans un incubateur. Avec cette méthode, la sélection des spermatozoïdes par l’ovocyte est naturelle. Pour contrecarrer le risque d'un faible taux de fécondation en cas d'anomalies des spermatozoïdes, on peut réaliser une FIV-ICSI.
- Culture embryonnaire: 16 à 20h après la mise en fécondation, on peut distinguer les ovocytes fécondés appelés zygotes de ceux non fécondés. Les zygotes sont remis en incubateur pour une durée de 2 à 6 jours avant d’être transférés.
- Transfert embryonnaire: En fonction de la qualité des embryons, de l’âge de la femme, des précédentes réponses aux traitements et des politiques des différents centres de PMA, un ou deux embryons sont transférés dans l’utérus. Les embryons surnuméraires sont congelés dans de l’azote liquide, on dit qu’ils sont vitrifiés, ils pourront être utilisés si le premier transfert n’aboutit pas, ou gardés pour une deuxième grossesse.
Les taux de grossesse sont de 10 à 30% par FIV, le nombre de FIV remboursées en France est de maximum 4 par enfant, 6 en Belgique par femme.
La FIV-ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes)
La FIV-ICSI est une variante de la FIV utilisée en cas d'infertilité masculine sévère. Elle consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. Cette technique permet d’améliorer les taux de fécondation et de grossesse lorsque les spermatozoïdes présentent des anomalies sévères.
La FIV IMSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes Morphologiquement Sélectionnés)
Afin d’améliorer la sélection des spermatozoïdes on peut utiliser des microscopes plus puissants afin de passer d’un grossissement 400x à 6000x. Cette technique est appelée FIV IMSI.
L'accueil d'embryon
L'accueil d'embryon est une technique de PMA qui consiste à transférer dans l'utérus d'une femme un embryon donné par un autre couple. Il est privilégié lorsque la femme souffre d’infertilité (son ovule ne pourra donc être fécondé) ou si elle présente une maladie susceptible d’être transmise à l’enfant.
Le don de gamètes
En cas d’insuffisance ovarienne précoce ou de trop mauvaise qualité des ovocytes, la même procédure peut-être appliquée à partir d’ovocytes d’une donneuse. Celle-ci suit donc le même traitement puis une fois ses ovocytes ponctionnés, ils sont mis en contact soit avec les spermatozoïdes du conjoint de la receveuse, soit dans le cas d’un double don de gamètes avec ceux d’un donneur. L’insémination artificielle avec don de sperme est recommandée lorsque l’homme présente des maladies héréditaires, est stérile, ou bien lorsqu’il n’y a pas de partenaire masculin. En fonction des pays les donneurs sont anonymes ou non, leur identitié peut-être connue lors de la commande des gamètes ou à la majorité de l’enfant sur demande de celui-ci. Le don peut également être gratuit comme en France ou rémunéré comme au Danemark ou aux USA. Le nombre de dons par homme est limité.
Le Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
En cas de maladie génétique chez les parents, la FIV peut-être couplée avec un processus appelé “diagnostic pré-implantatoire” (FIV DPI). Cette technique permet, après la fécondation de chaque ovule par un seul spermatozoïde (donc une ICSI) et avant l’implantation in utero, de diagnostiquer la présence d’éventuelles anomalies génétiques chez les embryons obtenus. Seuls les embryons ne présentant pas l’anomalie recherchée seront choisis pour le transfert. Le diagnostic se fait via l’analyse génétique d’une ou deux cellules du zygote prélevés par biopsie au troisième jour post-ICSI.
Aspects légaux et sociétaux
La législation française
La loi de bioéthique a été révisée en juin 2021 pour tenir compte des avancées sociétales et médicales, notamment en matière d’aide médicale à la procréation (AMP). Un des objectifs était de limiter les recours à l’AMP qui se font en dehors du cadre légal et médical français. Désormais, toutes les femmes, quelle que soit leur situation personnelle (en couple hétérosexuel, homosexuel, ou célibataire) peuvent accéder à la PMA. De plus, tous les couples peuvent assister à la PMA, et ce, sans motif médical. Il est possible de prélever les ovocytes jusqu’à 45 ans.
La PMA à l'étranger
Comparativement à d’autres pays européens, la législation française reste néanmoins restrictive et ces recours pourraient perdurer. Certains couples ou femmes seules peuvent être amenés à se rendre à l'étranger pour bénéficier de techniques de PMA non autorisées en France.
La Gestation Pour Autrui (GPA)
La Gestation Pour Autrui (GPA) est un sujet particulièrement sensible. Il s’agit de transférer les embryons d’un couple à une femme dite “mère porteuse”, avec laquelle l’embryon n’a donc pas de lien génétique. En Europe, elle est tolérée en Belgique, aux Pays-Bas, en Pologne et en Slovaquie où aucune législation ne l’interdit. Elle a été légalisée en Roumanie, en Irlande et au Royaume-Uni. Elle est interdite en France.
Les grossesses multiples
Aux Etats-Unis plus d’un tiers des jumeaux et trois quarts des triplés sont dus à la PMA. En France seuls 10 % des grossesses multiples seraient dues à des traitements de PMA. En cas de grossesse triple ou quadruple, une réduction embryonnaire est généralement proposée.
Aspects financiers
En France, l'Assurance Maladie prend en charge 100 % des problèmes liés à l’infertilité, dans la limite de 4 FIV par enfant. Cependant, le remboursement à 100 % porte sur le tarif conventionné. Si vous consultez des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires (notamment auprès des cliniques privées), le surplus sera à votre charge. Une mutuelle peut offrir un remboursement pour les éventuels frais de déplacement du médecin, et prendre en charge les dépassements d’honoraires.
Soutien psychologique
Le parcours de soins en AMP représente un moment important et parfois bouleversant. N’hésitez pas à faire des pauses, essayez de ne pas tout sacrifier pour le suivi de votre AMP dans votre vie de tous les jours. Vous pouvez avoir une vie sexuelle épanouie. Vous pouvez ressentir du stress ou de l’angoisse au cours du processus d’AMP. Une consultation d’aide au sevrage tabagique est proposée à destination des patients et de leurs conjoints.
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