L'article suivant examine la pratique du déclenchement artificiel de l'accouchement en France, en mettant en lumière les tendances récentes, les controverses, et les implications pour la santé maternelle et infantile.
Introduction
Le déclenchement de l'accouchement est une intervention médicale de plus en plus fréquente dans les pays industrialisés, y compris en France. Bien que parfois nécessaire pour des raisons médicales spécifiques, son augmentation suscite des interrogations quant à ses conséquences potentielles, notamment sur le vécu de l'accouchement et la santé mentale des mères.
Augmentation du taux de déclenchement en France
En France, le taux de déclenchement de l'accouchement a connu une augmentation notable ces dernières années. Alors qu'il était d'environ 22 % entre 2010 et 2016, il a grimpé à près de 26 % en 2021, selon les résultats de la dernière enquête nationale périnatale. Cette tendance à la hausse est observée dans toutes les régions et maternités, quels que soient leur taille et leur statut. En 2016, 22% des accouchements ont été déclenchés. En 2021, ce chiffre est passé à 25,8 %.
Justifications et méthodes de déclenchement
Le déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle ou fœtale, peut s’avérer nécessaire. Les indications médicales justifiant un déclenchement peuvent inclure le dépassement du terme (fixé à 41 semaines et 5 jours d'aménorrhée en France), la rupture prématurée de la poche des eaux, ou l'hypertension artérielle maternelle. Il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et d’en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord. Un antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable.
Pour déclencher le travail, on dispose de deux méthodes, l’administration intravaginale d’un gel de prostaglandines et la perfusion intraveineuse d’ocytocine associée à une rupture de la poche des eaux. Ces deux méthodes peuvent être employées seules ou successivement. L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. En cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures. La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute.
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Lorsqu’il y a une indication médicale pour provoquer un accouchement, le déclenchement peut être envisagé quel que soit l’état du col. Si le col est fermé, on fera une application de prostaglandines par voie vaginale.
Controverses et débats autour du déclenchement
Malgré son utilisation croissante, le déclenchement de l'accouchement reste un sujet de débat. La pratique du déclenchement entraîne, dès le début du travail, la nécessité d’un monitorage fœtal continu, et généralement des contractions de forte intensité qui peuvent être plus douloureuses qu’un début de travail spontané. Dans l’accouchement déclenché, comme dans l’accouchement spontané, il peut se produire des contractions excessives de l’utérus ou un arrêt de la dilatation du col qui nécessite une césarienne.
Certains experts s'inquiètent de la médicalisation accrue de la naissance et des potentielles conséquences négatives pour la mère et l'enfant. Le déclenchement à 39 SA préventif entraîne une médicalisation accrue de l’accouchement, ce qui n’est pas sans conséquences. Il ne se limite pas simplement à la réduction du risque de césarienne ou de morbidité néonatale. L’expérience de l’accouchement ne peut être réduite à un simple événement médical.
L'étude ARRIVE et ses implications
L’étude américaine ARRIVE, publiée en 2018 par Grobman et collaborateurs, porte sur un panel de 6 721 femmes nullipares aux États-Unis. Son objectif principal était de démontrer que le déclenchement du travail à 39 semaines d’aménorrhée (SA) pouvait réduire le taux de césariennes et celui de morbidité néonatale. Cette recherche remet en question la croyance selon laquelle le déclenchement augmenterait systématiquement le risque de césariennes.
Cependant, cette étude a suscité des critiques en raison de la différence de profils cliniques entre les femmes américaines et européennes, notamment françaises. L’une des principales limites de l’étude ARRIVE réside dans la différence de profils cliniques entre les femmes américaines et européennes, notamment françaises. L’étude ARRIVE concerne principalement des patientes afro-américaines ou au chômage (40 % des persona), avec un IMC élevé et un accès précaire aux soins.
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L'étude FRENCH-ARRIVE
Lancée en mai 2021, l’étude FRENCH-ARRIVE vise à valider (ou non) les conclusions de l’étude ARRIVE dans le contexte français. En prenant en compte les particularités françaises, FRENCH-ARRIVE met l’accent sur des enjeux négligés par l’étude américaine. Il est essentiel pour chaque maternité et lieu de naissance de ne pas modifier ses pratiques ni d’intégrer les conclusions de l’étude ARRIVE dans l’élaboration de ses protocoles de prévention.
Individualisation de la décision de déclenchement
Affirmer qu’il faut systématiquement déclencher à 39 SA ou, au contraire, rejeter cette pratique, n’est pas possible. Chaque femme enceinte est unique, présentant des risques et des besoins spécifiques, tels que l’âge, les antécédents obstétricaux, les conditions sociales ou encore le poids du bébé.
Risques et complications potentielles
Devant l’augmentation du taux de déclenchement et l’augmentation du taux de maturation cervicale, il semble important d’étudier les complications maternelles potentielles associées, de manière globale et selon la méthode de déclenchement, de même que le vécu de l’accouchement qui pourrait être moins bon en cas de déclenchement.
Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine. Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle oufœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.
Impact sur le vécu de l'accouchement et la santé mentale
L’association entre le déclenchement artificiel du travail et la dépression du postpartum est peu étudiée. Certaines études ont rapporté une association entre déclenchement du travail et dépression du postpartum, mais ces études ne sont pas réalisées en population et présentent donc un biais de sélection. D’autres études ne retrouvent pas d’association entre déclenchement et dépression du postpartum, mais ont utilisé une évaluation psychologique immédiate, sans évaluation à moyen terme. De même concernant le vécu de l’accouchement, celui pourrait être moins bon en cas de maturation cervicale mais les facteurs intermédiaires dans cette association, en particulier les potentielles complications liées au déclenchement, sont peu décrits. La dépression du postpartum survient chez 17% des femmes accouchant en France et est un des principaux facteurs de risque de suicide maternel.
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L'Enquête Nationale Périnatale 2021 (ENP 2021)
L’enquête nationale périnatale 2021 (ENP 2021) - la sixième depuis 1995 - a été conduite en mars 2021 auprès de 12 723 femmes (en Métropole) et permet de faire un état des lieux complet des pratiques médicales pendant la grossesse et l’accouchement ainsi que des caractéristiques démographiques et sociales des femmes et des familles. Pour la première fois, l’enquête s’est enrichie d’un suivi des femmes deux mois après leur accouchement, avec un intérêt particulier porté à leur santé mentale. L’ENP comporte également un volet qui détaille les caractéristiques des maternités. Les résultats sont publiés le 6 octobre 2022.
Les données révèlent néanmoins qu’environ 10 % d’entre elles rapportent avoir été confrontées à des paroles ou attitudes inappropriées de la part des soignants pendant leur grossesse, leur accouchement ou le séjour à la maternité.
Suite à l’accouchement, les femmes sont nombreuses à avoir bénéficié de la visite à domicile d’une sage-femme (79,1 %). Quasiment toutes déclarent avoir reçu des conseils sur le mode de couchage de leur enfant. En revanche, seulement la moitié des femmes ont reçu des conseils sur la manière de calmer les pleurs de leur enfant.
Les données révèlent que 16,7 % des femmes présentent une dépression post-partum, évaluée à partir de l’échelle EPDS à deux mois de l’accouchement - sans qu’il soit possible de dire ici quel est le lien avec la dégradation de l’état de santé mentale de la population générale liée au contexte pandémique. Il faut en effet noter que l’enquête de terrain s’est déroulée au cours de la troisième vague de la pandémie de Covid-19, et ce contexte particulier doit être pris en compte pour l’interprétation de certaines évolutions décrites dans le rapport.
Analyse des données de l’ENP 2021
Ces analyses dans le cadre de ce travail de thèse d’épidémiologie permettront d’apporter des données nouvelles concernant les éventuels risques de difficultés de vécu de l’accouchement et de dépression du postpartum en cas de déclenchement artificiel du travail.
Importance de l'information et du consentement
La présente fiche a pour but d’accompagner les informations qui vous ont été apportées oralement par le médecin ou la sage-femme en ce qui concerne les principes, les avantages et les inconvénients du déclenchement. Si vous avez demandé un déclenchement de convenance, vous pouvez changer d’avis tant que le déclenchement n’est pas commencé.
Il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et d’en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord. demande ou accord de la patiente, et information des modalités et des risques potentiels.
Exemples de pratiques dans une maternité spécifique : Port-Royal
En 2024, 11 % des patientes étaient âgées de 40 ans et plus contre 5 % en France (chiffre de l’ENP 2021, Enquête Nationale Périnatale 2021). La proportion de nullipares (femme n’ayant jamais accouché) était beaucoup plus élevée à Port-Royal qu’en France : 52 % vs 41 %. La proportion de femmes multipares (ayant déjà accouché) avec antécédent de césarienne était également plus élevée à Port-Royal qu’en France : 26 % vs 21 %.
Depuis 2014, au sein de notre service de consultation, une sage-femme est dédiée à l’externalisation des patientes à bas risque (SFAO). Ce dispositif offre la possibilité d’un suivi de grossesse en dehors de la maternité. Ces patientes ont ainsi le choix en début de grossesse de se faire suivre à Port Royal ou en ville par une sage-femme, un médecin généraliste ou un gynécologue de leur choix. Dans ce cas, sauf urgence ou complications de la grossesse, elles ne sont revues à la maternité Port Royal qu’à 36 SA (fin du 8ème mois). Une étroite collaboration existe entre la maternité et le réseau ville-hôpital.
Depuis le 1er mai 2014 la maternité Port Royal dispose d’une « salle nature » dédiée aux accouchements physiologiques. Cette salle est réservée aux patientes qui font le choix d’un accouchement sans péridurale et qui présentent des critères médicaux de bas risque bien définis.
Nous constatons un taux d’épisiotomie plus bas à Port Royal que dans la population générale en France aussi bien chez les nullipares (1er accouchement) que chez les multipares (patientes qui ont déjà accouché au moins une fois). En 2024, 11.7% de nos nullipares ont une épisiotomie, contre près de 16.5% au niveau national. Ce faible taux témoigne des efforts de nos équipes pour limiter le recours à ce geste, conformément aux recommandations sanitaires.
Le recours à une analgésie loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie) est plus élevé à Port Royal que dans la population générale en France. Le taux d’allaitement maternel exclusif à la sortie de la maternité est plus élevé par rapport à ce qui est observé en France : 65% contre 52%.
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