La présentation du siège est une situation obstétricale où le fœtus se présente par les fesses ou les pieds au lieu de la tête lors de l'accouchement. Bien que moins fréquente que la présentation céphalique (tête en bas), elle concerne environ 3 à 4 % des grossesses à terme. Cet article vise à informer de manière exhaustive sur les différents aspects de la présentation du siège, allant des causes et types aux options d'accouchement et aux éventuelles complications.
Types de Présentation du Siège
Il existe plusieurs types de présentation du siège, classifiés selon la position des membres inférieurs du fœtus :
- Siège décomplété: C'est la présentation la plus courante (2/3 des cas). Les fesses du bébé sont orientées vers le vagin, tandis que ses jambes sont tendues vers le haut, avec les pieds près de sa tête. Dans ce cas bas ne retrouve pas le sillon du cou.
- Siège complet: Le bébé est assis avec les jambes repliées devant lui, les pieds près des fesses.
- Siège semi-décomplété: Le bébé a une jambe en bas et l'autre en haut.
- Siège incomplet: Un pied (ou les deux) se présente avant le reste du corps.
Causes et Facteurs Associés
Les raisons pour lesquelles un bébé se présente en siège ne sont pas toujours claires, mais plusieurs facteurs peuvent y contribuer :
- Grossesses antérieures: Les femmes ayant déjà eu des enfants sont plus susceptibles d'avoir un bébé en siège.
- Grossesse gémellaire: La présence de jumeaux ou plus peut limiter l'espace disponible pour que les bébés se retournent. Toutes les positions sont possibles pour des jumeaux. Mais si celui qui est situé le plus près de la sortie est en siège, l'obstétricien devra faire une césarienne. Même si le second est tête en bas.
- Quantité anormale de liquide amniotique: Un excès (hydramnios) ou un manque (oligoamnios) de liquide amniotique peut affecter la capacité du bébé à se retourner.
- Anomalies utérines: Une malformation utérine congénitale ou la présence de myomes peuvent influencer la position du fœtus.
- Placenta praevia: Lorsque le placenta recouvre le col de l'utérus, cela peut empêcher le bébé de se positionner tête en bas.
- Prématurité: La fréquence de la présentation du siège diminue avec l'avancement de l'âge gestationnel.
- Malformations congénitales fœtales: Certaines malformations peuvent être associées à une présentation du siège.
- Petit poids pour l'âge gestationnel: Les bébés de petite taille peuvent être plus susceptibles de se présenter en siège.
Diagnostic
La position du bébé est généralement évaluée lors des visites prénatales régulières, par palpation abdominale. Si une présentation du siège est suspectée, une échographie est réalisée pour confirmer la position exacte du fœtus. La mesure du col utérin par échographie transvaginale reste plus pertinente que le score de Bishop.
Options d'Accouchement
Plusieurs options sont possibles lorsque le bébé se présente en siège, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients :
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Version Céphalique Externe (VCE)
La VCE est une procédure qui consiste à tenter de retourner le bébé en exerçant une pression manuelle sur l'abdomen de la mère. Elle est généralement proposée à partir de 37 semaines de grossesse.
- Procédure: L'opérateur touche le fœtus en plaçant ses mains sur l'abdomen de la mère et en exerçant une pression ferme mais contrôlée pour encourager le bébé à se retourner.
- Conditions: La VCE est effectuée si la quantité de liquide amniotique est suffisante et si le fœtus n'est pas trop petit. La femme enceinte est placée sous contrôle du monitoring pour vérifier la présence de contractions et le rythme cardiaque du bébé.
- Efficacité: La VCE réussit dans environ 60 % des cas. Les résultats d'une version restent assez mitigés puisque le bébé ne se retourne que dans 30 à 40 % des cas pour une première grossesse.
- Risques: Bien que généralement sûre, la VCE comporte des risques potentiels tels que la rupture de la poche des eaux, le déclenchement du travail et la nécessité d'une césarienne d'urgence.
Accouchement par Voie Basse
L'accouchement par voie basse est possible dans certains cas de présentation du siège, mais il nécessite une sélection rigoureuse des candidates et une surveillance étroite pendant le travail.
- Critères: Les critères d'acceptation pour un accouchement par voie basse en cas de siège incluent un bassin maternel adéquat, un poids fœtal estimé approprié, une présentation du siège complète ou décomplétée, et l'absence de complications obstétricales. Si le bassin le permet et que le bébé n'est pas trop gros : un accouchement par voie basse est totalement possible.
- Déroulement: Le travail peut être plus long qu'en cas de présentation céphalique. Un anesthésiste et un pédiatre sont présents pendant l'accouchement pour intervenir en cas de complications. Le dos tourne alors en avant.
- Risques: L'accouchement par voie basse en cas de siège est associé à un risque accru de complications périnatales, notamment un traumatisme à la naissance et une asphyxie. Le risque de lésions traumatiques en cas d’accouchement par le siège est estimé à moins de 1 %. Les lésions les plus fréquemment retrouvées sont les fractures de la clavicule, les hématomes ou contusions et les lésions du plexus brachial.
Césarienne
La césarienne est souvent recommandée en cas de présentation du siège, en particulier si la VCE a échoué ou si des facteurs de risque sont présents.
- Indications: Les indications de césarienne incluent un bassin maternel étroit, un poids fœtal estimé élevé, une présentation du siège incomplète ou transversale, et des antécédents de césarienne.
- Planification: La césarienne est généralement programmée entre la 38e et la 39e semaine de grossesse.
- Risques: Bien que la césarienne soit une intervention chirurgicale courante, elle comporte des risques tels que l'infection, l'hémorragie et les complications liées à l'anesthésie.
Rôle de l'Échographie Obstétricale
L'échographie obstétricale joue un rôle crucial dans la gestion de la présentation du siège.
- Diagnostic de la présentation fœtale: L’utilisation de l’échographie dans la présentation du siège permet de s’assurer du type de présentation (siège complet, décomplété ou semi-décomplété), du côté du dos et du degré de flexion de la tête. Ces éléments sont indispensables à connaître en cas d’acceptation de la voie basse.
- Estimation du poids fœtal: Dans le cas du diabète gestationnel, le diagnostic de macrosomie fœtale définira la voie d’accouchement, puisque conformément aux recommandations du Collège (CNGOF), si le poids estimé est supérieur à 4500g, une césarienne est fortement conseillée du fait du risque important de dystocie des épaules.
- Diagnostic d’engagement et d’orientation de la tête fœtale: Il apparaît clairement que le diagnostic échographique est plus pertinent que le diagnostic clinique de variété de présentation de la tête fœtale du fait de la trop grande variabilité et subjectivité du toucher vaginal.
Il existe plusieurs voies d’abord en échographie obstétricale: la voie transabdominale, la voie transvaginale et depuis quelques années la voie transpérinéale, chacune ayant des spécificités et des applications différentes.
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Complications Potentielles
La présentation du siège peut être associée à certaines complications, tant pour la mère que pour le bébé :
- Travail prolongé: La dilatation peut être plus lente en cas de présentation du siège.
- Dystocie des épaules: La tête étant le diamètre le plus large à passer, cela peut bloquer au moment de la dégager.
- Traumatisme à la naissance: Le risque de blessures telles que les fractures de la clavicule et les lésions du plexus brachial est plus élevé en cas d'accouchement par voie basse en siège.
- Asphyxie périnatale: Le bébé peut manquer d'oxygène pendant l'accouchement.
- Dysplasie de la hanche: La présentation par le siège est associée à une augmentation du risque de dysplasie des hanches.
Surveillance et Soins Post-Accouchement
Après l'accouchement, une surveillance étroite du bébé est nécessaire pour détecter d'éventuelles complications.
- Examen des hanches: Les pédiatres vérifient systématiquement les hanches du bébé après l'accouchement.
- Échographie des hanches: Une échographie des hanches peut être recommandée pour écarter les risques de séquelles.
- Consultation d'un ostéopathe: Il est conseillé de consulter un ostéopathe pour s'assurer de l'état de santé du nourrisson.
Présentation Transversale
Le fœtus peut être en position transversale, on dit aussi "transverse". C'est-à-dire que le bébé est allongé en travers de l'utérus, tête sur le côté, son dos ou une épaule en face de « la sortie ».
Impact Psychologique
Découvrir que son bébé est en siège peut être une source d'anxiété pour les futurs parents. Il est important de discuter ouvertement des options d'accouchement avec l'équipe médicale et de se préparer à toutes les éventualités.
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