Introduction
L'endométriose, une maladie chronique touchant 6 à 10% des femmes en âge de procréer, est une cause significative d'infertilité. La part de l'endométriose chez les femmes infertiles varie de 20 à 68% selon les études. Les taux de fécondité par cycle sont abaissés à 2-10% en cas d’endométriose avérée, contre 25-30% au sein des couples fertiles. La prise en charge de l'infertilité liée à l'endométriose est complexe, impliquant de nombreux facteurs tels que la sévérité de la maladie, les organes atteints, la symptomatologie douloureuse, l'atteinte ovarienne ou utérine, et les facteurs associés. Cette prise en charge fait appel à l'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) et/ou à la chirurgie, de manière indépendante ou combinée, en association à des traitements antalgiques et hormonaux. La décision thérapeutique doit être prise au sein de centres pluridisciplinaires, associant radiologues, chirurgiens gynécologues, spécialistes de l'AMP, et doit associer les couples, dans le cadre d'une décision médicale partagée, en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
Mécanismes de l'Infertilité Liée à l'Endométriose
Les mécanismes de l'infertilité dans l'endométriose sont multiples et souvent intriqués. Ils peuvent être mécaniques (tubaires, utérins), liés à l'altération du capital ovocytaire ou à l'inflammation intra péritonéale. Les dyspareunies liées à l'endométriose peuvent également expliquer l'infertilité. L'association infertilité-endométriose est établie, avec des chances de conception naturelle faibles, en particulier dans les formes sévères de la maladie. Le taux de grossesse spontanée en cas d'infertilité liée à une endométriose est de 36 % à 3 ans, versus 55% dans les infertilités inexpliquées. Une étude a montré un risque relatif ajusté d'infertilité de 1,78 en cas d'endométriose. Il est donc justifié de proposer une prise en charge à ces couples.
Facteurs Associés et Bilan Pré-Thérapeutique
Avant toute prise en charge d'une infertilité en contexte d'endométriose, il est indispensable de proposer un bilan complet de l'infertilité comprenant en particulier un bilan de réserve ovarienne et un spermogramme, ainsi qu'une cartographie complète des lésions d'endométriose. La demande spécifique du couple ainsi que le retentissement sur la qualité de vie de la patiente et l'efficacité des traitements hormonaux et antalgiques proposés rentrent en compte dans le choix thérapeutique. Cette décision peut être prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire spécialisée.
Traitements Possibles de l'Infertilité
La prise en charge de l'infertilité n'est jamais univoque et combine les traitements médicaux et les prises en charges associées éventuelles, les techniques d'AMP et la chirurgie des lésions d'endométriose. Ces décisions doivent être réfléchies dans le temps, en intégrant dans la prise en charge sur le long terme les propositions éventuelles de préservation de fertilité, de traitement médical ou chirurgical, et d'AMP intraconjugale voir de don d'ovocytes si besoin.
Chirurgie de l'Endométriose et Fertilité
Les recommandations internationales concernant la chirurgie et la fertilité ne sont pas homogènes. Certaines sociétés savantes estiment que la chirurgie améliore la fertilité spontanée dans les cas d'endométriose minime à modérée. D'autres préconisent de ne pas réaliser de chirurgie chez ces mêmes patientes si le seul but en est l'amélioration de la fertilité. Les recommandations françaises ne proposent pas de traitement chirurgical dans le seul but d'améliorer la fertilité dans les formes sévères mais le discutent en cas d'échec d'AMP.
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Si une décision chirurgicale est prise, une chirurgie complète des lésions d'endométriose en première ligne peut être envisagée, dans le but de restaurer la fertilité spontanée et d'améliorer les chances de naissances vivantes, spontanément et après AMP. Une étude prospective multicentrique randomisée française est en cours pour évaluer l'intérêt en première intention de la chirurgie ou de la FIV en cas d'endométriose profonde avec atteinte colorectale. La chirurgie a également été proposée pour améliorer les chances de grossesse en FIV après plusieurs échecs en AMP. On peut également discuter une chirurgie des seules lésions dont la présence pourrait compliquer la prise en charge en AMP, dans le but d'améliorer sa faisabilité, son efficacité, sa tolérance et/ou de diminuer les risques de complications de la FIV.
En revanche, il est maintenant admis que la chirurgie par kystectomie des endométriomes est délétère pour la fertilité en altérant la réserve ovarienne et que la pratique de kystectomies pour endométriomes n'améliore pas les taux de naissance en FIV. Cependant, le traitement chirurgical des endométriomes peut se discuter en cas de dysménorrhée sévère, de suspicion de lésion maligne, ou d'endométriomes très volumineux, pour améliorer l'accès aux follicules. Cette prise en charge permettrait également de diminuer la douleur et d'améliorer la qualité de vie. Ce traitement pourrait également limiter le risque de récidive après traitement chirurgical et pourrait donc être utilisé à la fois comme traitement post opératoire et pré traitement à la FIV. En cas d'hydro ou hématosalpinx, on pourra discuter la salpingectomie, en 1ere ou 2eme intention pour améliorer les chances de grossesse.
Les complications de la chirurgie doivent être également prises en compte dans la décision. La chirurgie pour endométriose profonde avec atteinte colorectale expose les patientes à des risques de complications post opératoires.
Stimulations Simples de l'Ovulation et Inséminations Intra Utérines (IIU)
Il existe assez peu de publications concernant la pratique des IIU en contexte d'endométriose. La présence d'endométriose est un facteur de risque d'échec en IIU et les taux de succès sont faibles. Les taux de succès des IIU sont identiques à ceux des infertilités inexpliquées uniquement en cas d'endométrioses légères à modérées. Les taux de succès sont identiques en protocole stimulé ou en cycle naturel, chez des patientes présentant une endométriose modérée.
Dans ce contexte, l'ASRM, l'ESHRE et le CNGOF recommandent la pratique de stimulations ovariennes avec ou sans IIU uniquement dans les formes légères ou modérées d'endométriose et dans un délai de 6 mois post chirurgie pour l'ESHRE. Le CNGOF ajoute que « les données de la littérature sont insuffisantes pour conclure sur la place des traitements d'AMP hors FIV dans les cas d'endométriose pelvienne profonde ou d'endométriomes ».
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Fécondation In Vitro (FIV) et Endométriose
Si les premières publications concernant les résultats de la FIV en cas d'endométriose relevaient des taux de succès inférieurs à ceux des autres indications, de nombreuses publications retrouvent globalement des taux de grossesse par cycle équivalents, toutes formes d'endométriose confondues. Cependant, plusieurs études très récentes montrent que l'endométriose est associée à des nombres d'ovocytes utiles recueillis à la ponction plus faibles que dans les autres indications (surtout en cas d'antécédent de chirurgie ovarienne), et donc à des taux cumulatifs de grossesse plus faibles que chez les témoins, essentiellement du fait d'un nombre plus faible d'embryons obtenus, sans altération de leur qualité.
En ce qui concerne la qualité embryonnaire, les études récentes ne montrent en effet pas d'altération en cas d'endométriose : les pourcentages d'embryons clivés et de blastocystes de bonne qualité sont identiques à ceux des groupes contrôles. De plus, l'étude des taux d'aneuploïdie ne retrouve pas de différence significative en cas d'endométriose, en comparaison avec les taux des contrôles.
En ce qui concerne le choix du protocole de stimulation ovarienne, il existe un certain consensus sur l'intérêt d'un pré traitement de blocage ovarien, par agonistes de la GnRH, traitement œstro-progestatifs ou certains progestatifs comme le dienogest. On pourra utiliser des protocoles agonistes ou antagonistes. Certaines équipes proposent, en cas d'endométriose, le recours à des stimulations ovariennes avec blocage du pic de LH par progestatifs et transfert différé, avec des résultats en terme de naissance par transfert comparables à ceux obtenus avec les protocoles de référence. Pour la FIV en contexte d'endométriose, les données sont encore récentes et méritent d'être confirmées.
Enfin, il n'existe actuellement aucune étude de bon niveau de preuve permettant de proposer des compléments nutritionnels ou le recours à une médecine « alternative » dans l'infertilité associée à l'endométriose, quel que soit son stade.
En ce qui concerne la stratégie de transfert, de nombreuses études ont maintenant montré que le transfert différé des embryons, privilégiant le transfert après vitrification par rapport au transfert d'embryons frais n'apportait pas d'amélioration des taux de grossesse cumulés, en population générale. Deux études récentes montrent, sur de faibles effectifs, de meilleurs taux de naissances vivantes en cas de transfert d'embryons congelés chez des patientes atteintes d'endométriose. Ces résultats demandent à être confirmés par des études plus larges.
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Facteurs Pronostiques de la FIV en Cas d'Endométriose
En ce qui concerne le stade de l'endométriose, les études se contredisent. Le phénotype endométriosique n'a pas d'impact sur les résultats en FIV. En revanche, l'altération de la réserve ovarienne ou les antécédents de chirurgie de l'endométriose, en particulier ovarienne, sont associés à des taux plus faibles de grossesse. Le rôle péjoratif de l'adénomyose reste très débattu. Cependant, la majorité des études montrent le rôle péjoratif de l'adénomyose sur les résultats en FIV. L'impact de la présence d'endométriomes en cours de stimulation pour FIV ne semble pas être un facteur péjoratif, y compris pour des tailles importantes.
Risques et Complications de la FIV Chez les Patientes Atteintes d'Endométriose
La pratique de la FIV dans l'indication « endométriose » est caractérisée par une bonne tolérance et des taux faibles de complications et effets secondaires. Ainsi, les stimulations ovariennes en vue de FIV ne semblent pas accélérer l'évolution de l'endométriose ni augmenter les taux de récidive après chirurgie. Plusieurs études ne rapportaient ni aggravation de la maladie endométriosique post FIV, ni augmentation de la taille des endométriomes, ni difficultés particulières à la ponction en cas d'endométriomes en place. Enfin, l'évaluation de l'intensité des douleurs, et de la qualité de vie avant et après stimulation ovarienne pour FIV ne montrait pas d'exacerbation des symptômes, y compris chez des patientes présentant des lésions profondes. Cependant, des cas cliniques rapportent des complications post FIV.
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