Introduction
L'anesthésie péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale couramment utilisée pour soulager la douleur dans une zone spécifique du corps. Elle est particulièrement efficace pour la gestion de l'accouchement. Pour comprendre comment fonctionne cette technique, il est essentiel de connaître l'anatomie de la moelle épinière et de l'espace péridural. Cet article explore en détail l'anatomie de la moelle épinière, le mécanisme de l'anesthésie péridurale, ses indications, ses complications potentielles et les affections qui peuvent affecter la moelle épinière.
I. Anatomie de la Moelle Épinière
A. Structure Générale
La moelle épinière est une structure nerveuse cylindrique qui s'étend du trou occipital à la limite supérieure de la deuxième vertèbre lombaire (L2). Elle est plus courte que le canal rachidien, ce qui entraîne un décalage entre le niveau vertébral et le métamère médullaire correspondant. Par exemple, le métamère T12 se trouve en regard de la vertèbre T9.
B. Organisation
- Nerfs spinaux : De la moelle épinière émergent les nerfs spinaux, qui sortent par les trous de conjugaison.
- Cône terminal et queue de cheval : La moelle épinière se termine par le cône terminal au niveau des dernières vertèbres thoraciques et de L1. Les dernières racines spinales (L2 à L5 et les racines sacrées) forment la queue de cheval.
- Enveloppes méningées : La moelle épinière est entourée par trois membranes protectrices :
- La pie-mère, qui adhère à la moelle.
- L'arachnoïde, sous laquelle circule le liquide céphalo-rachidien (LCS).
- La dure-mère, une membrane épaisse et résistante qui forme un fourreau cylindrique.
- Espace extradural : L'espace extradural est rempli de graisse et de vaisseaux, principalement veineux.
C. Organisation Transversale et Longitudinale
La moelle épinière est organisée transversalement en métamères et longitudinalement en fibres longues. Cette organisation permet la transmission des informations sensorielles et motrices à travers le corps.
II. Anesthésie Péridurale
A. Technique
L'anesthésie péridurale consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural, l'espace situé entre la dure-mère et le ligament jaune. La technique se déroule comme suit :
- Repérage : Le médecin palpe les hanches du patient pour repérer le bon niveau, généralement bien en dessous de la fin de la moelle épinière.
- Anesthésie locale : Une anesthésie locale est réalisée pour limiter la douleur de la ponction.
- Ponction : Une aiguille creuse spéciale est insérée entre deux vertèbres. L'injection d'eau avec une seringue permet de guider l'aiguille, car l'injection devient facile uniquement dans l'espace péridural.
- Cathéter : Un cathéter est inséré dans l'espace péridural à travers l'aiguille.
- Injection : L'anesthésique local est injecté en continu à proximité des nerfs via le cathéter.
B. Mécanisme d'Action
L'anesthésie péridurale bloque la transmission des signaux nerveux dans la région où elle est administrée. Elle permet l'anesthésie d'une zone spécifique du tronc ou du thorax, selon le niveau de la colonne vertébrale où elle est réalisée :
Lire aussi: Schémas du Développement
- Péridurale thoracique haute : Affecte le thorax.
- Péridurale thoracique basse : Affecte l'abdomen.
- Péridurale lombaire : Affecte le bassin et les membres inférieurs.
La puissance et l'étendue de l'anesthésie sont proportionnelles à la dose de l'anesthésique local injecté.
C. Avantages
- Gestion de la douleur : L'anesthésie péridurale est très efficace pour la gestion de la douleur, notamment pendant l'accouchement.
- Durée prolongée : Le cathéter permet de prolonger la durée de l'anesthésie par des réinjections d'anesthésique local. Il peut être maintenu en place plusieurs jours après la fin de l'intervention pour lutter contre les douleurs post-opératoires.
- Contrôle par le patient : L'anesthésie peut être administrée à l'aide de pompes automatiques reliées au cathéter, contrôlées par le patient.
III. Indications de l'Anesthésie Péridurale
L'anesthésie péridurale est indiquée dans plusieurs situations, notamment :
- Accouchement : C'est la technique la plus efficace pour la gestion de la douleur pendant l'accouchement.
- Chirurgie : Elle est utilisée pour l'anesthésie lors de certaines interventions chirurgicales, notamment au niveau du bassin et des membres inférieurs.
- Douleurs chroniques : Elle peut être utilisée pour soulager les douleurs chroniques dans certaines régions du corps.
IV. Complications Potentielles de l'Anesthésie Péridurale
Bien que l'anesthésie péridurale soit généralement sûre, elle peut entraîner certaines complications :
- Hématome : Un hématome peut se manifester par des troubles de la sensibilité ou de la motricité pouvant affecter les 4 membres. Les facteurs de risque incluent les troubles de la coagulation sanguine et les traitements anti-coagulants.
- Infection : L'infection peut être superficielle ou profonde (abcès épidural). Les facteurs de risque incluent le diabète mal équilibré, l'obésité et le tabagisme chronique.
- Brèche durale : Une plaie de la dure-mère peut entraîner une fuite de liquide céphalo-rachidien, provoquant des céphalées orthostatiques ou, plus rarement, une méningite.
- Paralysie récurrentielle : Il s’agit d’une paralysie transitoire de la corde vocale liée à l’étirement du nerf récurrent qui l’innerve.
- Dysphagie post-opératoire : Il s’agit d’une gêne à la déglutition, liée à l’écartement nécessaire de l’œsophage et de la trachée pour exposer le rachis cervical.
V. Affections de la Moelle Épinière
Plusieurs affections peuvent affecter la moelle épinière, entraînant des douleurs, des déficits neurologiques et d'autres complications.
A. Compression Médullaire
La compression médullaire est une urgence diagnostique et thérapeutique. Elle peut être causée par :
Lire aussi: Fièvre post-partum : causes, risques et traitements à connaître
- Métastases vertébrales : Les métastases osseuses peuvent s'étendre dans le canal rachidien et comprimer la moelle épinière.
- Myélopathie cervicarthrosique : L'arthrose cervicale peut entraîner un rétrécissement du canal rachidien et une compression de la moelle épinière.
- Hernie discale : Une hernie discale peut comprimer la moelle épinière.
- Spondylodiscite infectieuse : Une infection des vertèbres et des disques intervertébraux peut entraîner une compression de la queue de cheval.
- Tumeurs intradurales extramédullaires : Tumeurs situées à l'intérieur de la dure-mère mais à l'extérieur de la moelle épinière (méningiomes, neurinomes).
- Tumeurs intramédullaires : Tumeurs situées à l'intérieur de la moelle épinière (astrocytomes).
- Fistule durale médullaire : Une connexion anormale entre une artère et une veine dans la dure-mère peut entraîner une congestion veineuse et une compression de la moelle épinière.
B. Syndrome de la Queue de Cheval
Le syndrome de la queue de cheval correspond à la souffrance des racines nerveuses situées sous le cône terminal de la moelle épinière. Il peut être causé par :
- Hernie discale
- Tumeurs
- Infections
Les symptômes incluent des douleurs radiculaires, des déficits moteurs et sensitifs, et des troubles sphinctériens.
C. Syringomyélie
La syringomyélie est une affection caractérisée par la formation d'une cavité remplie de liquide (syringomyélique) à l'intérieur de la moelle épinière. Cette cavité peut s'étendre et comprimer les tissus nerveux environnants, entraînant des symptômes tels que :
- Hypoesthésie « en cape »
- Douleurs
- Faiblesse musculaire
D. Diagnostic et Traitement
Le diagnostic des affections de la moelle épinière repose sur l'IRM, qui permet de visualiser la moelle épinière et les structures environnantes. Le traitement dépend de l'étiologie et peut inclure :
- Chirurgie : Décompression chirurgicale (laminectomie, tumorectomie) pour soulager la compression de la moelle épinière.
- Corticothérapie : Pour réduire l'inflammation.
- Radiothérapie : Pour traiter les tumeurs.
- Antibiothérapie : Pour traiter les infections.
VI. Myélopathie Cervicarthrosique
La myélopathie cervicarthrosique est une affection dégénérative de la colonne vertébrale cervicale qui entraîne une compression de la moelle épinière.
Lire aussi: Gérer la douleur pendant l'accouchement sans péridurale
A. Causes et Mécanismes
L'arthrose entraîne un amincissement des cartilages et un affaissement des disques intervertébraux, avec pour conséquence un contact entre les surfaces osseuses et un épaississement réactionnel de l’os vertébral. Ces modifications morphologiques au niveau des vertèbres, des disques, des articulations postérieures intervertébrales et des ligaments viennent empiéter sur l’espace intra-canalaire normalement réservé au fourreau dural, qui contient la moelle épinière, et aux racines nerveuses.
B. Symptômes
L’atteinte de la moelle épinière au cours de la myélopathie cervicarthrosique est en général progressive, sur plusieurs mois ou années, à l’origine d’un handicap fonctionnel de plus en plus invalidant, associant à des degrés divers des troubles sensitifs et moteurs aux 4 membres, mais aussi des troubles sphinctériens (perte progressive du contrôle des urines et des matières fécales).
C. Diagnostic
L'IRM est l'examen de référence pour montrer le rétrécissement arthrosique du canal rachidien, la compression médullaire et la souffrance de la moelle épinière.
D. Traitement
Il n’y a aucun traitement médical curatif de cette affection. Le traitement chirurgical est indiqué d’emblée dès l’établissement du diagnostic, de façon à prévenir l’apparition de lésions neurologiques irréversibles. Plusieurs techniques de décompression médullaire existent :
- Décompression par voie antérieure (dissectomie ou somatotomie médiane) : préconisée en cas de compression provenant des disques intervertébraux ou de troubles de la statique vertébrale.
- Laminectomie : consiste à enlever une partie de l'arc postérieur des vertèbres.
- Laminoplastie : consiste à ouvrir unilatéralement l'arc postérieur et à le basculer de l'autre côté pour élargir le canal rachidien.
- Décompression médullaire mini-invasive : réalisée à travers un tube de travail, ce qui permet de repousser les fibres musculaires autour du tube sans les abîmer.
E. Complications de la Chirurgie
Les complications de cette chirurgie sont rares et incluent :
- Hématome
- Infection
- Plaie de dure-mère ou brèche durale
- Paralysie récurrentielle
- Dysphagie post-opératoire
tags: #schémas #péridurale #moelle #épinière #anatomie