Introduction
La Fécondation In Vitro avec Transfert d'Embryon (FIVETE) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui a révolutionné le traitement de l'infertilité. Cet article vise à expliquer en détail la procédure de la FIVETE, son contexte légal et éthique, ainsi que ses implications pour les couples et les individus qui y ont recours.
Qu'est-ce que la FIVETE?
Définition et Objectifs
Aux termes du premier alinéa de l’article L. 2141-1 du code de la santé publique, l'assistance médicale à la procréation (AMP) s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle. La FIVETE est une des techniques d'AMP qui comporte plusieurs phases :
- Stimulation ovarienne: Un traitement hormonal est administré à la femme pour stimuler le développement de plusieurs follicules dans les ovaires
- Ponction folliculaire: Les follicules sont ponctionnés pour recueillir les ovocytes. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie.
- Préparation des gamètes: Les ovocytes et les spermatozoïdes sont préparés en laboratoire. Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne.
- Fécondation in vitro: Les spermatozoïdes sont mis en contact avec les ovocytes dans une boîte de culture. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) : un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte.
- Développement embryonnaire: Les ovocytes fécondés (zygotes) se développent en embryons dans un incubateur.
- Transfert embryonnaire: Un ou plusieurs embryons sont transférés dans l'utérus de la femme. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus.
Indications de la FIVETE
La FIVETE est indiquée dans plusieurs situations d'infertilité, notamment :
- Infertilité féminine: Obstruction des trompes de Fallope, troubles de l'ovulation, endométriose.
- Infertilité masculine: Mauvaise qualité du sperme, faible nombre de spermatozoïdes.
- Infertilité inexpliquée: Lorsque la cause de l'infertilité ne peut être déterminée.
- Absence de rencontre des cellules reproductrices, par blocage dans les trompes (obstruction) de la progression des spermatozoïdes ou immobilité des spermatozoïdes.
Déroulement Détaillé de la Procédure
Consultation et Évaluation:
- Le couple (ou la femme célibataire, selon la législation du pays) rencontre l'équipe clinico-biologique pluridisciplinaire d'AMP.
- Des examens médicaux sont effectués pour évaluer la fertilité des deux partenaires.
- L'équipe pluridisciplinaire vérifie si le couple répond aux conditions d’éligibilité.
Stimulation Ovarienne:
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- La femme reçoit des injections d'hormones pour stimuler les ovaires à produire plusieurs ovocytes matures.
- Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
Ponction Ovarienne:
- Lorsque les follicules sont matures, le déclenchement de l’ovulation est programmé.
- Les ovocytes sont prélevés par ponction folliculaire, réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique et sous anesthésie ou analgésie.
Recueil et Préparation du Sperme:
- Le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire le jour de la ponction ovarienne.
- Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
- Le sperme est préparé pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles et en bonne santé.
Fécondation In Vitro:
- Les spermatozoïdes sont mis en contact avec les ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif.
- Dans certains cas, l'ICSI est utilisée, où un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte.
Culture Embryonnaire:
- Les ovocytes fécondés sont placés dans un incubateur pour se développer en embryons.
- Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Transfert Embryonnaire:
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- Un ou plusieurs embryons sont transférés dans l'utérus de la femme.
- Le transfert est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique.
Soutien de la Phase Lutéale:
- La femme reçoit des médicaments (progestérone) pour soutenir la phase lutéale et favoriser l'implantation de l'embryon.
Test de Grossesse:
- Un test de grossesse est réalisé environ quinze jours après le transfert embryonnaire.
- Une première échographie est faite environ un mois après le transfert.
Options pour les Embryons Surnuméraires
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
Cadre Légal et Bioéthique de la FIVETE
Évolution Législative
Le législateur a prévu la révision périodique du cadre bioéthique pour débattre à intervalles réguliers de son périmètre au regard des avancées de la science et des évolutions de la société. La dernière loi de bioéthique du 7 juillet 2011 prévoit, dans son article 47, un nouvel examen d'ensemble par le Parlement dans un délai maximal de sept ans, précédé de l’organisation d’états généraux confiée au Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé.
Ouvrant un nouveau processus de révision de la loi de bioéthique par le Parlement, le Comité consultatif national d’éthique a lancé des états généraux de la bioéthique en janvier 2018 en invitant à la fois les citoyens, profanes ou avertis, mais aussi les experts, à exprimer leurs opinions et à discuter ensemble. D’autres travaux importants ont été rendus publics par la suite. Le 10 juillet 2018, le Conseil d’Etat a remis son étude sur le cadrage juridique préalable au réexamen de la loi relative à la bioéthique. Le 25 septembre 2018, l’avis n° 129 du Comité consultatif national d’éthique a été rendu publique puis, le 25 octobre 2018, l’Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) a remis son évaluation de l’application de la loi de bioéthique du 7 juillet 2011 et du rapport de synthèse des états généraux de la bioéthique par. Enfin, le 15 janvier dernier, la Mission d’information de la Conférence des présidents sur la révision de la loi relative à la bioéthique, mise en place à l’Assemblée nationale a rendu son rapport.
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A partir de ces travaux préparatoires, le Gouvernement a travaillé au présent projet de loi dans un contexte marqué, d’une part, par des sauts technologiques inédits qui posent de nouvelles questions éthiques et nécessitent un accompagnement dans leurs utilisations et leurs applications et, d’autre part, la manifestation de revendications au nom de l’exercice d’une liberté qui ne porterait pas atteinte à autrui.
Dans son ouvrage, le Gouvernement a souhaité dessiner un cadre permettant à la liberté de chacun de s'exprimer, dans le respect de l'intérêt collectif en cherchant ce point d’équilibre entre ce que la science propose, ce que la société revendique et les valeurs fondamentales qui soutiennent l’identité bioéthique de la France, pionnière en matière de législation dans le domaine de la bioéthique, tout en accordant une place particulière aux situations de souffrance voire de drame que rencontrent certaines personnes. Les questions bioéthiques se caractérisent par leur complexité et le Gouvernement s’est attaché à tirer le fil de leurs implications, à court et à long terme, pour l’individu et pour la société.
Accès à la FIVETE en Europe et dans le Monde
En Europe, plusieurs Etats ont ouvert l’accès à l’AMP pour les couples de femmes et les femmes célibataires.
- Belgique: La loi du 6 juillet 2007 relative à la procréation médicalement assistée ne mentionne pas de restrictions à l’accès à l’AMP.
- Finlande: La loi sur les traitements d’assistance à la fertilité (laki hedelmöityshoidoista ; 1237/2006) est entrée en vigueur le 1er septembre 2007. La législation nationale repose sur les notions de « couple » et de « bénéficiaire du traitement ».
- Pays-Bas: La loi du 20 juin 2002 sur les embryons comporte peu de règles sur l’AMP. Ni l’état civil ni l’orientation sexuelle ne peuvent constituer des critères limitant l’accès à l’AMP.
- Royaume-Uni: Le Human Fertilisation and Embryology Act de 1990 n’interdit pas l’accès à l’AMP aux couples homosexuels ou aux femmes célibataires.
- Suède: Un changement à la législation, entré en vigueur le 1er avril 2016, autorise l’accès à l’AMP pour les femmes célibataires.
- Norvège: La loi relative à l’application de la biotechnologie dans la médecine humaine a été adoptée en 2003. L’accès à l’AMP est ouvert aux couples de femmes mais pas pour les femmes célibataires.
- Autriche: L’accès à l’AMP est ouvert aux couples hétérosexuels et aux couples de femmes, mais pas aux femmes célibataires.
- Grèce: La loi 3305/2005 sur l’application de la procréation médicalement assistée stipule que toutes les personnes adultes ont un droit d’accès aux méthodes d’AMP.
- Russie: L’accès à l’AMP n’est pas réservé aux couples hétérosexuels ; les femmes célibataires y ont également accès.
- Italie: La loi n° 40/2004 relative aux techniques de procréation médicalement assistée comporte des dispositions très restrictives. L’accès à l’AMP est réservé aux couples hétérosexuels.
- Suisse: La loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 est entrée en vigueur le 1er janvier 2001.
- Allemagne: La ligne directrice de l'Ordre fédéral des médecins allemands sur la reproduction assistée de 2006, proscrivant l’AMP pour les femmes célibataires et les couples de femmes, a été abrogée en 2018.
- Irlande: Les services d’AMP ne sont pas réglementés par une législation spécifique relative à la santé mais un projet de loi relatif à l’AMP était en cours d’élaboration en 2016.
- États-Unis: L’AMP est ouverte selon les États aux seuls couples hétérosexuels ou à toutes les femmes.
- Canada: L’accès à l’AMP est ouvert aux couples de femmes et aux femmes célibataires dans toutes les provinces.
Considérations Éthiques
La FIVETE soulève plusieurs questions éthiques, notamment :
- Le statut de l'embryon: La question de savoir si l'embryon doit être considéré comme une personne dès la conception.
- La sélection embryonnaire: Le choix des embryons à transférer et le devenir des embryons surnuméraires.
- L'accès à la FIVETE: La question de savoir qui devrait avoir accès à la FIVETE (couples hétérosexuels, couples de femmes, femmes célibataires).
- Les risques pour la santé: Les risques pour la santé de la femme et de l'enfant né par FIVETE.
Impact sur la Société et la Famille
La société française a évolué et le modèle familial contemporain ne se résume plus à une configuration unique. A côté du mariage, de nouveaux modes de conjugalité se sont fait jour avec le pacte civil de solidarité et le concubinage. En outre, avec l’accroissement du divorce, de nouvelles configurations familiales ont émergé : la part des familles monoparentales ou recomposées a beaucoup augmenté ces vingt dernières années. Aujourd’hui, près de 60% des naissances ont lieu hors mariage. Par ailleurs, la reconnaissance des couples homosexuels, rendue possible « parce que dans l’esprit commun le couple en général s’était déjà redéfini autrement », a permis l’apparition progressive des familles homoparentales.
Risques et Complications Potentielles
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement.
Risques pour la Mère
- Hyperstimulation ovarienne: L’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
- Complications liées à la ponction ovarienne: Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des saignements et des infections.
- Grossesses multiples: Le transfert de plusieurs embryons augmente le risque de grossesses multiples (jumeaux, triplés).
Risques pour l'Enfant
On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Interruption du Processus
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes, caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons).
Suivi et Précautions Après la Procédure
- Test de grossesse: Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction.
- Échographie: Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert.
- Saignements: De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Il est important de contacter votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse.
- Suivi spécifique: Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
Il est important de communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation à l'équipe médicale qui suit la grossesse.
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