Introduction
Chaque année, environ quatre millions de femmes dans le monde développent une pré-éclampsie, et 100 000 d'entre elles sont victimes de convulsions. Plus de 90 % de ces cas surviennent dans les pays en voie de développement, où les pathologies hypertensives pendant la grossesse font partie de la « triade mortelle » avec les hémorragies et les infections responsables d'une majorité des décès maternels. Aux États-Unis, un rapport du Centers for Disease Control and Prevention (MacKay et al 2001) indique que 790 décès sur 4 024 associés à la grossesse étaient dus à la pré-éclampsie, soit 1,5 décès/100 000 naissances vivantes. Le risque augmentait avec l'âge maternel et était plus élevé chez les femmes noires (X 3,1).
La pré-éclampsie est une complication qui survient chez 2 à 3 % de toutes les grossesses (5 à 7 % des femmes nullipares) et 2 % des femmes présentant une pré-éclampsie développeront une éclampsie. La pré-éclampsie est une affection qui atteint de multiples organes. Les signes évocateurs sont généralement : une apparition d'hypertension, une protéinurie et des œdèmes dans la deuxième moitié de la grossesse. Les cliniciens doivent être conscients que des formes atypiques existent aussi, à savoir sans présence d'hypertension ou de protéinurie, mais en présence d'autres complications graves telles qu'une éclampsie, une insuffisance rénale, une thrombocytopénie, une insuffisance hépatique ou une souffrance fœtale.
Pré-éclampsie sévère : Définition
La pré-éclampsie est considérée comme sévère lorsqu'il existe une hypertension gestationnelle sévère (élévation persistante de la tension systolique de 160 mm Hg ou plus et/ou diastolique de 110 mm Hg ou plus pendant au moins 6 heures) associée à une protéinurie ou une hypertension associée à une protéinurie sévère (> 5 gr/24 heures) ou la présence d'un des signes suivants évoquant l'implication d'une pathologie multi-organes (œdèmes pulmonaires, convulsions, oligurie (<500 ml/ 24 heures), une thrombocytopénie (<100 000/mm3), des enzymes hépatiques anormaux associés à une douleur épigastrique ou de l'hypochondre droit, des symptômes évoquant une altération du système nerveux central (photophobie, céphalées, altération mentale..).
Facteurs de Risque et Prévention
La reconnaissance des facteurs de risques permettra d'identifier les femmes qui ont un risque accru de développer une pré-éclampsie sévère et de leur proposer une stratégie de prévention. Certains facteurs de risques sont bien connus (niveau de preuve A) et sont repris au tableau I. On estime par exemple qu'à peu près 20 à 50 % des femmes qui ont eu une pathologie hypertensive lors d'une grossesse précédente auront à nouveau une complication hypertensive pendant la grossesse suivante. Les facteurs aggravants sont notamment la précocité de survenue du premier épisode, l'hypertension chronique et la gravité de l'épisode précédent. Ceci implique une information sur les risques lors d'une future grossesse.
Pendant la grossesse, il y a lieu de reconnaître le plus précocement la présence de facteurs de risques. Ainsi, dans une population à risque (2 503 femmes qui souffraient soit de diabète, d'hypertension chronique, de grossesse multiple ou de pré-éclampsie lors d'une grossesse précédente), le risque était de 8 % si la tension artérielle diastolique, en début de grossesse, était <75 mm Hg versus 27 % si celle-ci était supérieure à >85 mm Hg (RR 3.3, 95 % CI 2.4 - 4.4).
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Les stratégies de prévention telles que l'aspirine à faible dose, les suppléments calciques, les suppléments de vitamine C et E, de Zinc, de magnésium et d'huile de poisson ont fait l'objet de différentes études parfois avec des résultats contradictoires. Ainsi, la majorité des experts ne recommandent aucune de ces différentes stratégies chez les femmes nullipares sans risques ajoutés (Subtil et al 2003). Toutefois, Coomarasamy et al (2003) ont réalisé une méta-analyse concernant l'effet préventif de l'aspirine chez des femmes à haut risque de pré-éclampsie. Après avoir identifié 14 études randomisées incluant un total de 12 416 femmes, ces études montrent un effet bénéfique sur la mortalité périnatale (OR 0.79, 95 % CI 0.64 - 0.96) et la pré-éclampsie (OR 0.86, 95 % CI 0.76, 0.96), sans pour autant être associé à une augmentation de risque de décollement prématuré du placenta. En l'occurrence chez des femmes qui présentent un antécédent de pré-éclampsie ou un doppler utérin pathologique, un traitement (100 mg/ jour) peut être proposé tôt dans la grossesse.
Tableau 1 : Facteurs de risques
- Nullipare
- Race noire
- Obésité
- Grossesse multiple
- Pathologies rénales
- Diabète
- HTA préexistante à la grossesse
- Histoire personnelle ou familiale de pré-éclampsie
- Thrombophilie
- Doppler pathologiques persistants
- Ovaire polykystique
- Mole Hydatique
- Drépanocytose
Prise en Charge de la Pré-éclampsie
La prise en charge de la pré-éclampsie est compliquée par la présence du fœtus. Il ne fait aucun doute que l'accouchement constitue le traitement de choix, mais la grande prématurité reste une cause majeure de mortalité et de morbidité périnatale. C'est pourquoi cette prise en charge est basée sur un schéma progressif : il y a lieu de dépister les femmes à risque comme mentionné plus haut, puis à suivre de près ces dernières. Quand une situation de pré-éclampsie débute, on essayera de la stabiliser et l'accouchement est programmé en fonction de l'état maternel et fœtal.
La présence d'une pré-éclampsie sévère exige une hospitalisation immédiate. Étant donné que la situation maternelle et fœtale peuvent se dégrader rapidement, il existe un consensus qu'après 34 semaines de grossesse, il y a lieu de déclencher le travail dans les cas de pré-éclampsie sévère. De même, une délivrance imminente est indiquée si on suspecte une implication multi-organes (un syndrome de HELLP, insuffisance rénale, œdème pulmonaire, altération du SNC) ou une complication telle qu'un décollement placentaire, ou une souffrance fœtale ou un retard de croissance majeur. De toute façon, l'objectif primaire est de ne pas prendre des risques inconsidérés pour la mère : ainsi, si une pré-éclampsie sévère survient très tôt dans la grossesse (certains mettent la limite à 23 semaines), il y a lieu d'interrompre la grossesse.
En dehors du fait que le traitement consiste à accoucher le plus rapidement, et à accélérer la maturité pulmonaire fœtale, les traitements visent à éviter les complications éclamptiques, cardiovasculaires et cérébro-vasculaires. Un grand nombre d'experts préconisent l'installation de sulfate de magnésium IV afin de prévenir les convulsions. L'utilité du magnésium de sulfate a été démontrée dans plusieurs essais randomisés (niveau de preuve A). Lucas et al (1995) avaient déjà observé que le sulfate de magnésium a une action de prévention des crises éclamptiques qui est supérieure à celui de la phénytoïne (10/ cas d'éclampsies sur 1089 femmes traitées par phénytoïne versus aucun cas des 1049 traitées par le sulfate de magnésium (P = 0.004).
L'essai « Magpie » (MAGnesium sulphate for Prevention of Eclampsia) est une étude internationale randomisée effectuée chez 10 141 femmes enceintes ou ayant accouché depuis moins de 24 heures, et souffrant de pré-éclampsie et ayant une tension artérielle de 140/90 ou plus et une protéinurie de 1+ (30 mg/dL) ou plus. Cette étude évalue l'utilité du magnésium de sulfate versus le placebo indépendamment du moment du début de traitement et de l'utilisation d'autres traitements. Les auteurs ont pu collecter les résultats de 99·7 % des femmes randomisées et ont observé que le risque d'éclampsie était de 58 % plus faible sous sulfate de magnésium que sous placebo (40, 0·8 %, vs 96, 1·9 % ; soit 11 femmes éclamptiques de moins par 1000 femmes). La mortalité maternelle était aussi diminuée sous traitement actif (risque relatif 0·55, 0·26-1·14). Le risque de décollement placentaire était diminué de 33 % (RR 0·67, 99 % CI 0·45-0·89). Par contre, il n'y avait pas de bénéfice en matière de gain de mortalité périnatale quand le traitement était installé avant l'accouchement (576, 12·7 %, vs 558, 12·4 %; RR 1·02, 99 % CI 0·92-1·14) (The Magpie Trial Collaborative Group 2002).
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Plus récemment, Belfort, et al.(2003) ont comparé l'action du sulfate de magnésium à la Nimodipine, un « calcium-channel blocker » ayant une action spécifique vasodilatatrice cérébrale chez 1 650 femmes ayant une pré-éclampsie sévère. 21 des 819 femmes traitées par nimodipine (2.6 %) ont eu des convulsions versus 7 des 831 (0.8 %, P=0.01) traitées par magnésium de sulfate (RR= 3.2 ,95 C.I. 1.1- 9.1).
Le traitement est maintenu jusqu'au premier ou deuxième jour en postpartum. Il y a lieu de surveiller la magnésémie qui doit se situer dans une zone thérapeutique entre 4 - 7 mEq/litre (= 5 à 10 mg/dl. Les signes cliniques d'un surdosage sont la dépression respiratoire et la disparition des réflexes ostéotendineux. Le surdosage est plus souvent à craindre lorsqu'il existe une insuffisance rénale. L'antidote consiste en l'administration de 1 g de gluconate de calcium en IV (10 ml à 10 %).
Par ailleurs il est nécessaire d'installer un traitement anti-hypertenseur quand la tension systolique est supérieure à 160-180 mm Hg et 105-110 mm Hg de diastolique (selon les auteurs). L'objectif est d'éviter les complications cardiovasculaires (œdème pulmonaire) et cérébro-vasculaires (encéphalopathie, hémorragie). Ces traitements sont instaurés en essayant de maintenir une tension systolique entre 140 et 155 mm HG et diastolique entre 90 et 105 mm Hg. Certains schémas utilisent des vasodilatateurs tels que l'hydralazyne IV. Certains essais randomisés ont rapporté que l'utilisation de labétalol IV ou la nifédipine par voie orale est aussi efficace et présente moins d'effets secondaires que l'hydralazine (Cochrane 2003).
Figure 1 : Pré-éclampsie sévère : attitude
- Hospitalisation en unité de haut risque obstétrical et néonatale
- Préop + mise au point + évaluation fœtale
- Sulfate de magnésium + Anti-HTA + corticoides
- < 23 semaines : terminer la grossesse
- > 34 semaines : Déclencher le travail
- 24-33 semaines : attitude conservative si possible
Postpartum
Ainsi que décrit précédemment, des crises éclamptiques et des complications sont encore possibles pendant les premiers 24-48 heures après l'accouchement. En conséquence, il est nécessaire de surveiller la tension et le bilan « in out », car ces femmes peuvent développer un œdème pulmonaire post-partum après avoir reçu des quantités de liquide trop importantes (hydratation avant l'installation d'une analgésie épidurale, d'ocytocine, de sulfate de magnésium), en particulier s'il existe aussi une insuffisance rénale.
Quoique chez la majorité des femmes, la tension se normalise rapidement après l'accouchement, il y a lieu également de surveiller la tension de ces femmes au long cours car un certain nombre d'entre elles (%) développeront une hypertension chronique et plusieurs récents articles ont rapporté une morbidité cardiovasculaire augmentée chez ces patientes.
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Enfin, il y a lieu de rechercher chez certaines de ces femmes (surtout dans les cas de pré-éclampsie sévère associée à un retard de croissance ou une mort fœtale), la présence d'un syndrome antiphospholipidique ou le portage d'une thrombophilie (e.a. hyperhomocystéinurie, facteur V Leiden, déficits en protéine S, protéine C et antithrombine (AT).
Conclusion
La pré-éclampsie sévère représente une cause majeure de mortalité et de morbidité maternelle et périnatale. Il existe des données suffisantes pour supporter la prévention de complications en utilisant le sulfate de magnésium et les anti-hypertenseurs. En France, la mortalité maternelle secondaire aux pathologies hypertensives gravidiques a diminué de 50% en 10 ans, atteignant un ratio de 0,5/100 000 naissances vivantes en 2010-2012 selon le dernier rapport de l’enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles.
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