Introduction
La mécanique obstétricale, loin d'être une approche archaïque, représente une conception moderne de l'obstétrique. Elle intègre les avancées technologiques et médicales actuelles, telles que la surveillance fœtale, la césarienne, l'anesthésie et l'imagerie, dans le but d'optimiser les conditions d'accouchement pour la mère et l'enfant. Cet article vise à offrir une synthèse des connaissances essentielles relatives à la salle de naissance, en mettant l'accent sur les techniques obstétricales, le bien-être fœtal et les pathologies fréquemment rencontrées.
Définition du Périnée en Obstétrique
En anatomie, le périnée désigne l'ensemble des parties molles situées sous le diaphragme pelvien. Cependant, en obstétrique, il est difficile de dissocier le périnée des organes génitaux féminins externes et du diaphragme pelvien, qui comprend les muscles élévateurs de l'anus.
Objectifs du Diplôme de Mécanique et Techniques Obstétricales
La création du diplôme de mécanique et techniques obstétricales visait à offrir aux professionnels de l'obstétrique une perspective moderne et diversifiée de leur spécialité. Ce livre, qui n'est pas un document définitif mais plutôt un instrument de travail, s'adresse à tous les acteurs de la salle de naissance, notamment les gynécologues-obstétriciens, les sages-femmes, les pédiatres, les anesthésistes-réanimateurs, ainsi qu'aux médecins généralistes, urgentistes et étudiants en médecine souhaitant se perfectionner dans ce domaine.
Accouchement du Siège : Analyse de la Littérature
L'accouchement du siège par voie vaginale est une situation angoissante pour l'équipe obstétricale, en raison de son caractère potentiellement dystocique et d'une morbidité et mortalité périnatales plus élevées que celles de la population générale.
Controverses et Recommandations Actuelles
Le mode d'accouchement du siège à terme reste une controverse. En 1975, Kubli a prôné la césarienne systématique en raison d'un taux élevé d'acidose fœtale lors d'accouchements par voie vaginale. Cette attitude interventionniste a entraîné une augmentation significative du taux de césariennes dans de nombreux pays, sans pour autant diminuer la mortalité et la morbidité périnatales.
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Actuellement, les recommandations de la FIGO (1994) autorisent l'accouchement du siège à terme par voie vaginale, sous réserve du respect des impératifs d'acceptation de cette voie. Pour les accouchements prématurés, la césarienne systématique est conseillée en raison de son impact positif sur le pronostic néonatal.
Conduite à Tenir Pendant la Grossesse en Cas de Présentation du Siège
Diagnostic
Le diagnostic de présentation podalique au troisième trimestre de la grossesse doit être établi avant le début du travail afin de permettre l'évaluation du pronostic et le choix de la voie d'accouchement.
Anamnèse
L'étude des antécédents obstétricaux peut révéler des accouchements antérieurs en présentation du siège. La présence d'un fibrome utérin préexistant à la grossesse peut également être un facteur pertinent. Les patientes signalent souvent une gêne ou une douleur sous-costale en raison de la compression exercée par la tête fœtale.
Examen Clinique
L'examen clinique comprend l'inspection, la palpation et l'auscultation. La palpation bimanuelle permet d'identifier le pôle fœtal situé au-dessus du détroit supérieur, qui est volumineux et de consistance variable selon le type de siège. L'auscultation révèle un foyer maximum des battements cardiaques fœtaux situé haut dans la région péri-ombilicale ou sus-ombilicale.
Examens Complémentaires
En cas de doute, une échographie est effectuée pour confirmer la présentation et recueillir des facteurs pronostiques pour décider de la voie d'accouchement.
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Bilan Obstétrical
Le bilan obstétrical prend en compte les caractéristiques fœtales et maternelles.
Caractéristiques Fœtales
- Mode de présentation: Le siège complet est une indication de césarienne pour de nombreux obstétriciens aux États-Unis, tandis qu'en France, la voie basse est admise sous surveillance étroite. Le siège décomplété mode des fesses est considéré comme un meilleur cône dilatateur.
- Âge gestationnel: L'association prématurité-présentation podalique soulève des controverses. Certains auteurs proposent d'étendre l'indication de la césarienne, tandis que d'autres ne mettent pas en évidence de lien entre le mode d'accouchement et le pronostic néonatal.
- Dimensions fœtales: L'estimation du poids fœtal est importante car un gros fœtus accouché par le siège présente un risque de dystocie des épaules et de rétention de tête dernière.
- Attitude de la tête fœtale: Le degré de flexion de la tête doit être apprécié par radiographie ou échographie. La déflexion primitive de la tête est une indication de césarienne prophylactique.
Caractéristiques Maternelles
- Âge et parité: La primiparité est souvent associée à un pronostic défavorable, tandis que chez la multipare, le pronostic est similaire à celui des présentations céphaliques.
- Poids: L'obésité et la prise de poids excessive pendant la grossesse peuvent altérer le pronostic fœtal.
- Taille: Bien que rarement pris en compte dans les scores, la taille maternelle peut influencer le pronostic en fonction de la hauteur de l'excavation pelvienne.
- Bassin osseux: Une appréciation radiographique du bassin est recommandée pour toute patiente dont l'enfant est en siège au 9ème mois.
- Qualité de l'utérus: L'association utérus cicatriciel-siège est souvent une indication de césarienne itérative.
- Qualité des parties molles: La souplesse des tissus cervicaux, vaginaux et périnéaux est un critère important à considérer.
- Compliance maternelle: La compliance de la patiente est un facteur déterminant dans le choix de la voie d'accouchement.
Facteurs Fœto-Maternels
Toute situation obstétricale entraînant une souffrance fœtale chronique peut justifier une césarienne prophylactique. Des antécédents de stérilité peuvent également inciter à une voie haute.
De nombreux scores ont été établis pour évaluer les chances de succès d'un accouchement du siège par voie basse. Cependant, ces scores ne peuvent remplacer l'épreuve dynamique du travail, après élimination des contre-indications majeures.
Contre-Indications
- Raison obstétricale en dehors de tout travail (placenta prævia, fibrome, …)
- Risque de procidence du cordon (siège complet)
- Anomalie du vagin, du périnée, …
Conduite à Tenir si la Voie Basse est Acceptée
Phase de Dilatation
La phase de dilatation doit évoluer régulièrement sous surveillance du RCF (rythme cardiaque fœtal). En cas de stagnation et sous réserve d'un RCF parfait, il faut éliminer une cause de dystocie mécanique puis corriger l'hypocinésie par la pose d'une perfusion d'ocytociques. Un résultat positif rapide (dans les 2 heures) doit s'en suivre, sinon la césarienne s'impose.
Place de la Péridurale
Les contre-indications obstétricales à l'analgésie péridurale se font de plus en plus rares. La présentation du siège n'est plus un obstacle à ce type d'analgésie pour la plupart des auteurs.
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Arguments Contre
- Diminution de l'intensité des contractions utérines avec augmentation de la durée du travail, surtout la deuxième phase
- Diminution de l'intensité des efforts expulsifs.
Arguments Pour
- Relâchement du col utérin surtout durant la première partie du travail qui permet de lutter contre la dystocie cervicale
- Calme et mise en confiance de la patiente
- Abolition du réflexe automatique de poussée : la patiente économise toutes ses forces pour les efforts expulsifs
- Augmentation de la sécurité de la phase expulsive, en permettant la réalisation de manœuvres obstétricales, lorsqu'elles sont nécessaires, sans complément d'anesthésie
- Relâchement périnéal maximal pour l'accouchement de la tête dernière.
Il faut une patiente coopérante, bien informée et bien préparée et un anesthésiste entraîné qui privilégiera le bloc sensitif sur le bloc moteur.
Les inconvénients de la péridurale ont été compensés par une adaptation des accoucheurs (recours à l'Ocytocine, attente des efforts expulsifs, préparation psychoprophylactique à l'accouchement).
L'analgésie péridurale en cas de présentation du siège présente de nombreux avantages pour le nouveau-né (par rapport à l'anesthésie générale), pour la mère qui peut accoucher avec un confort maximum, et pour l'accoucheur qui va pouvoir bénéficier de meilleures conditions obstétricales lui permettant de réaliser l'épreuve sur le col et éventuellement de pratiquer des manœuvres obstétricales avec plus d'aisance.
Phase d'Expulsion
Avant le dégagement, une perfusion d'ocytociques est mise en place si elle n'était pas déjà en cours, afin d'assurer un bon moteur utérin pour l'expulsion. Il est préférable d'attendre la dilatation complète pour rompre les membranes. Il faut être très vigilant pour faire le diagnostic de dilatation complète en cas de présentation du siège.
Le Bien-Être Fœtal
La surveillance du bien-être fœtal est un élément essentiel de la mécanique obstétricale. Elle permet de détecter les signes de souffrance fœtale et d'intervenir rapidement pour minimiser les risques pour l'enfant.
Pathologies Rencontrées en Salle de Naissance
La connaissance des pathologies fréquemment rencontrées en salle de naissance est indispensable pour une prise en charge efficace et rapide. Ces pathologies peuvent concerner la mère, le fœtus ou les deux, et nécessitent une approche multidisciplinaire.
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