La révision utérine est un acte médical essentiel, bien que non systématique, pratiqué après certains accouchements pour assurer la santé et la sécurité de la mère. Cet article explore en détail les indications, le déroulement et les potentielles complications de cette procédure.
Introduction
L'accouchement ne se termine pas avec la naissance du bébé. Une étape cruciale suit : la délivrance, c'est-à-dire l'expulsion du placenta et des membranes qui entouraient le bébé. Normalement, cela se produit environ 20 minutes après la naissance, grâce à de nouvelles contractions utérines. La révision utérine est un acte médical qui consiste à vérifier manuellement que l'expulsion du placenta a été complète et que l'utérus est intact.
Qu'est-ce que la révision utérine ? Définition et Objectifs
La révision utérine est un contrôle manuel de la vacuité et de l'intégrité du col et de l'intérieur de l'utérus après certains accouchements. Elle vise à s'assurer qu'aucun fragment placentaire ou membranaire n'est resté dans la cavité utérine, ce qui pourrait entraîner des complications.
Après la naissance du bébé, la délivrance, qui correspond à l'expulsion naturelle par le vagin du placenta et des membranes, a lieu environ 20 minutes après la naissance du bébé. La sage-femme vérifie méthodiquement si le placenta et les membranes sont bien entiers, car le plus petit fragment qui resterait dans la cavité utérine risquerait de provoquer une hémorragie. Si c'est le cas, la révision utérine vérifie alors la cavité de l'utérus.
Indications de la révision utérine
La révision utérine n'est pas un acte systématique. Elle est pratiquée dans des situations spécifiques pour prévenir ou traiter des complications post-partum. Virginie Christin explique qu'il y a trois grandes indications à la révision utérine : la rétention placentaire partielle, l’hémorragie de la délivrance et l’utérus cicatriciel.
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Rétention placentaire partielle
On parle de rétention placentaire partielle lorsqu’après la délivrance, il reste des débris placentaires dans la cavité utérine. C’est une situation à risque, car s’il reste un petit morceau de placenta, des membranes, un morceau de cotylédon, des caillots de sang, les vaisseaux sanguins ne peuvent se ligaturer sous l’effet des contractions utérines post accouchement, ce qui peut entraîner une hémorragie utérine. Un débris placentaire resté dans l’utérus présente également un risque infectieux pour la cavité utérine. Aussi après l’expulsion du placenta, la sage-femme l’examine soigneusement afin de vérifier si toutes les parties sont présentes.
Il arrive que la délivrance ne se passe pas ou se passe seulement en partie, ce qui provoque une hémorragie. Quand après 30 à 40 minutes le placenta n'est pas encore sorti, la sage-femme ou le médecin obstétricien va chercher le placenta avec sa main (c'est ce que l'on appelle la délivrance artificielle), puis elle/il s'assure de la normalité de l'intérieur de l'utérus toujours avec sa main. D'autre part, il se peut que seuls de petits caillots de sang, des débris placentaires ou membranaires soient restés dans l'utérus après la délivrance naturelle, pouvant entraîner une hémorragie ou/et une infection.
Hémorragie de la délivrance
C'est une urgence parce qu'elle peut mettre en danger la vie maternelle et celle du bébé parfois. Elle se caractérise par une perte de sang de plus de 500 ml. Une révision utérine contrôle que l'utérus est vide, sans caillots de sang, sans débris placentaires, ou membranaires qui causeraient l'hémorragie. Les facteurs de risque peuvent être en lien avec un placenta praevia (le placenta recouvre tout le col de l'utérus ou en partie), une fièvre, un fibrome, un utérus cicatriciel, etc.
Utérus cicatriciel
Enfin en cas d’utérus cicatriciel après un précédent accouchement par césarienne, une révision utérine est pratiquée systématiquement afin de vérifier la bonne tenue de la cicatrice utérine. En cas d'antécédent de césarienne dans les circonstances d'un accouchement par voie basse, une rupture utérine peut survenir. La cicatrice de l'ancienne césarienne peut se déchirer. Mais une déchirure peut aussi se passer dans le cas d'une malformation utérine. La révision utérine est indiquée devant des saignements pour vérifier avec minutie et extrême prudence l'intégrité de la paroi utérine et s'assurer qu'il n'y a pas de rupture. C'est une urgence obstétricale.
Autres situations
La révision utérine peut également être nécessaire après certaines manœuvres obstétricales, telles qu'une grande extraction du siège, l'utilisation des forceps ou des ventouses, ou lors d'un accouchement d'un bébé mort-né.
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Déroulement de la révision utérine
La révision utérine se pratique sans instruments et sous anesthésie générale ou péridurale, avec une vive attention et une très grande asepsie (pour éviter tout risque d'infection), et ne dure que quelques minutes. Un champ opératoire est posé sur la mère, et un antiseptique est appliqué sur la vulve.
Le médecin obstétricien ou la sage-femme enfile des gants stériles, puis saisit avec une main le fond de l'utérus, et il introduit l'autre main dans l'utérus qui explore avec attention :
- le fond de l'utérus ;
- le col de l'utérus ;
- chacune des faces de l'utérus ;
- les cornes ;
- les bords.
Le médecin cherche ainsi (et éventuellement retire manuellement, et avec minutie) :
- l'intégrité d'une cicatrice lors d'une césarienne antérieure ;
- une brèche ;
- une discontinuité ;
- une déchirure utérine ;
- des restes du placenta ou des membranes (ils sont détachés par clivage très doucement) ;
- des caillots de sang.
À l'issue de la révision utérine, un produit qui contracte l'utérus est injecté. La maman reste en salle de naissance pendant deux heures pour observation. La première tétée peut être faite s'il y a eu une péridurale, et elle est un peu différée, s'il y a eu une anesthésie générale.
Anesthésie
Si la jeune mère a bénéficié d’une péridurale pour son accouchement, la révision utérine se fait sous cette même péridurale. Normalement, la patiente ne sent donc rien. Toutefois, nombre de jeunes mamans, même sous péridurale, témoignent d’une sensation désagréable lors de la réalisation cet acte médical. Si la maman a accouché sans péridurale, une anesthésie générale est pratiquée. « Lors de l’accouchement, toutes les mamans ont une perfusion de posée, aussi l’anesthésiste pourra rapidement réaliser une anesthésie générale si une révision utérine s’avère nécessaire », précise la sage-femme.
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Complications potentielles de la révision utérine
Comme toute intervention médicale, une révision utérine comporte des risques potentiels, et certaines complications peuvent survenir après la procédure, bien que celles-ci soient généralement rares.
- Infection : Une infection de l’utérus, appelée endométrite, est l’une des complications les plus courantes après une révision utérine.
- Hémorragie : Bien que la révision utérine soit souvent effectuée pour traiter des saignements excessifs, une hémorragie excessive après la procédure peut parfois se produire.
- Lésions de l’utérus : Il est possible de provoquer des blessures ou des perforations de l’utérus pendant la procédure, bien que cela soit rare.
- Synéchies : Accolements des parois internes de la cavité utérine.
Il est important de noter que la plupart des révisions utérines se déroulent sans complication majeure, et de nombreuses femmes récupèrent rapidement après la procédure. Votre médecin discutera des risques potentiels avec vous avant la révision utérine et vous fournira des informations sur la manière de surveiller tout signe de complication après la procédure.
Hémorragie du post-partum (HPP) : Contexte et Gestion
L’hémorragie du post-partum (HPP) est l'une des complications obstétricales les plus redoutées, survenant dans les premières 24 heures suivant l’accouchement ou, dans certains cas, jusqu'à six semaines après. Elle reste la principale cause de mortalité maternelle (dans le monde), représentant environ 25 % des décès maternels dans les pays à faibles ressources.
Définition et Évaluation
L’HPP est définie comme une perte de sang de plus de 500 millilitres au moment de l’accouchement et dans les 24h qui suivent, quelle que soit la voie d’accouchement (voie basse ou césarienne). L’HPP est dite sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml. Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle pour une prise en charge rapide. L'estimation visuelle est souvent imprécise, avec des erreurs pouvant atteindre 30 % de la perte. Une méthode objective comme l’utilisation de sacs de recueil gradués utilisés systématiquement est recommandée pour améliorer l’évaluation des pertes sanguines.
Statistiques et Tendances
Les statistiques montrent que l'HPP est responsable de 16 % des décès maternels dans les pays développés et de 25 % dans les régions en développement. En France, la mortalité liée aux hémorragies obstétricales a diminué (et n’est plus la première cause de mortalité maternelle) grâce à des protocoles de prévention et de gestion plus rigoureux et à une formation rigoureuse des personnels. Paradoxalement, les données épidémiologiques révèlent que le taux d'HPP nécessitant des transfusions sanguines a augmenté au cours des dernières décennies ! Cela est attribué non seulement à une meilleure reconnaissance de l’HPP, à une meilleure prise en charge (transfusion précoce) mais aussi à des facteurs de risque croissants, comme l'âge maternel avancé, l'obésité, et l'augmentation des césariennes.
Causes de l'HPP : Les Quatre T
Les causes de l’hémorragie du post-partum sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » : Tonus, Trauma, Tissu, et Thrombine.
- Atonie utérine : L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l’utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive.
- Traumatismes obstétricaux : Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin, ou du col de l’utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l’utilisation d’instruments comme les forceps ou spatules.
- Rétention placentaire : La rétention placentaire, responsable de 10 % des cas d’HPP, se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l’utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne.
- Troubles de la coagulation : Les troubles de la coagulation sont rares mais graves, et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.
Facteurs de Risque
L'identification des facteurs de risque est clé pour anticiper et prévenir l'HPP. Certaines conditions médicales, comme les troubles de la coagulation ou une obésité importante, augmentent le risque d’HPP.
Prise en Charge et Traitement de l'HPP
La rapidité et l'efficacité de la prise en charge de l'HPP déterminent souvent l'issue pour la patiente.
- Le Sulprostone est LE médicament utérotonique à utiliser en cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine). L’efficacité est à évaluer après 20 minutes. En cas d’échec, envisager les étapes ultérieures.
- Tamponnement utérin : C’est une méthode mécanique permettant de contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante. Le dispositif le plus utilisé est le ballon de Bakri, qui est inséré dans l'utérus et gonflé avec jusqu'à 500 ml de solution saline pour exercer une pression uniforme sur les parois de l’utérus. Cette technique est efficace dans environ 85 % des cas, ce qui en fait une intervention de première intention avant de recourir à des mesures chirurgicales. Le tamponnement utérin permet non seulement de réduire la perte de sang, mais il offre également un répit pour évaluer si d'autres interventions seront nécessaires.
- Embolisation : Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique mais doit être disponible rapidement, soit dans le centre lui-même, soit après transport inter-hospitalier par le SAMU vers un centre de référence.
- Sutures de compression : les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement. Cette intervention consiste à enrouler des sutures autour de l’utérus de manière à comprimer les vaisseaux sanguins qui saignent.
Risques Associés à la Prise en Charge Multidisciplinaire
Les risques associés à une prise en charge multiprofessionnelle (médecins, chirurgiens et paramédicaux) et multidisciplinaire (ou événements indésirables liés aux soins) sont essentiellement liés à des défauts de compétences non techniques (leadership, conscience commune de la situation, prise de décision et travail d’équipe).
Complications de l'HPP
L’hémorragie du post-partum peut entraîner de nombreuses complications graves, tant immédiates qu'à long terme. Certaines femmes qui survivent à une HPP sévère peuvent développer des séquelles durables. Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT). La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique.
Prévention de l'HPP
- La gestion active du travail est une stratégie clé pour prévenir l'HPP. Elle se complète par l'administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente (injection IVL sur une minute ou en perfusion de 5 minutes pour limiter les effets cardiovasculaires chez une patiente avec des antécédents cardiovasculaires).
- Une évaluation prénatale rigoureuse permet d'identifier les femmes à risque élevé d'HPP. Cela inclut celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples, ou des troubles de la coagulation connus.
- L'OMS souligne également l'importance de la formation continue pour les professionnels de santé. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique pour garantir que les équipes soient prêtes à intervenir efficacement.
Formation Continue des Professionnels de Santé
La formation continue des professionnels de santé est clé pour gérer efficacement l'hémorragie du post-partum (HPP). Des études montrent que les équipes médicales bien formées peuvent réduire significativement la mortalité et la morbidité associées.
- Les simulations d'urgence sont un outil essentiel pour préparer les équipes. Ces exercices, réalisés dans un environnement réaliste, permettent de répéter les gestes techniques, de renforcer la communication, et d'améliorer la gestion de la crise.
- La standardisation des protocoles de gestion des hémorragies est un autre aspect important de la formation. Ces protocoles décrivent chaque étape de la prise en charge, de la reconnaissance précoce des signes à l’utilisation des interventions chirurgicales si nécessaire. Les aides-cognitives sont des résumés opérationnels faciles à appliquer qui peuvent être affichés en posters sur les murs, disponibles en version papier plastifiée sur le chariot “HPP” ou exister en version numériques (cf. AC de la SFAR).
- Les programmes de formation, lorsqu'ils sont bien conçus et mis en œuvre, ont un impact tangible sur la qualité des soins. Dans les hôpitaux ayant investi dans ces programmes, le taux de mortalité maternelle a considérablement diminué.
Expériences et Témoignages
Loïse, maman d’un petit garçon de 3 ans, a été confrontée à une rétention placentaire. Elle raconte que même si les contractions devaient avoir lieu pour que le placenta sorte, "ça ne venait pas.” Elle a subi une délivrance artificielle. Elle décrit la révision utérine comme une violence gynécologique, bien qu'elle reconnaisse que le médecin devait le faire et qu'il l’a bien fait.
Des femmes ont par ailleurs témoigné d’un traumatisme à la suite de ce geste intrusif, réalisé sans leur consentement et, parfois, à vif.
Rupture Utérine : Risques et Prévention
La rupture utérine est une autre complication grave associée à l'accouchement, particulièrement en cas d'utérus cicatriciel.
Qu'est-ce que la rupture utérine ?
Une rupture utérine est une déchirure du muscle utérin qui advient en majorité dans deux situations : en cas de césarienne antérieure à un accouchement par voie basse ou en cas de malformation de l’utérus.
Gravité et Prévision
Une rupture utérine est une urgence obstétricale qui peut mettre en péril la vie de la jeune maman, et celle du bébé si elle a lieu pendant la gestation ou l’accouchement.
Risque après plusieurs césariennes
Le risque de rupture est plus élevé en cas de cicatrice corporéale, pour laquelle le risque de rupture est estimé de 4 à 9%. Le risque est augmenté de façon modérée en cas d'utérus bicicatriciel (autour de 0,9%). Aucune donnée ne permet d'évaluer le risque avec précision en cas d'utérus tricicatriciel et plus.
Comment limiter les risques ?
- Information des patientes : Les patientes sont informées des particularités d’une naissance avec utérus cicatriciel au décours de toute césarienne dès la période du post-partum et notamment lors de la visite postnatale. L’information dispensée doit préciser qu’il est recommandé d’attendre un an avant une nouvelle conception et la consultation du compte-rendu opératoire de la césarienne précédente est recommandée. Elle doit aussi présenter les bénéfices et les risques de la TVBAC et de la césarienne itérative en tenant compte des facteurs de risques individuels d’échec de la TVBAC et de rupture utérine. Elle est importante, à la fois pour informer les patientes, mais également pour mettre en œuvre des mesures préventives (aide à la décision obstétricale).
- Surveillance accrue : Une vigilance accrue à l’égard des signes de rupture doit être la préoccupation de l’ensemble des acteurs de soins : sage-femme, obstétricien et anesthésiste.
- Déclenchement du travail : En France, la HAS indique que le déclenchement est possible, mais il semble systématiquement augmenté le risque.
Diagnostic de la rupture utérine
Le diagnostic repose essentiellement sur les anomalies du rythme cardiaque fœtal qui sont sévères et brutales et sur une douleur abdominopelvienne intense d’apparition secondaire, notamment persistante entre les contractions utérines ou résistante au protocole d’analgésie habituel.
Prise en charge
La RU est une urgence médico-chirurgicale nécessitant une réanimation intensive suivie d’un geste chirurgical qui prend en compte l’étendue de la lésion, l’état général de la patiente et l’évaluation du risque pour une future grossesse.
Conséquences
La RU qui survient majoritairement sur utérus cicatriciel demeure une complication obstétricale grave grevée d’une morbi-mortalité maternelle et fœtale élevée.
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