La fécondation in vitro (FIV) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), souvent associées à des traitements comme Menopur®, sont des techniques de procréation médicalement assistée (PMA) qui offrent de l'espoir à de nombreux couples confrontés à l'infertilité. Cependant, il est essentiel de comprendre les taux de succès potentiels ainsi que les risques associés à ces procédures.
Risques pour la femme
Comme toute intervention médicale, la FIV/ICSI comporte des risques qu'il est important de connaître et de surveiller.
Risque d'échec de la grossesse
L'échec de la grossesse est une possibilité, mais l'analyse de cet échec peut aider à mieux préparer les tentatives suivantes et à identifier les causes précises de l'infertilité du couple. En moyenne, plus de 70 % des femmes obtiennent une grossesse évolutive en moins de quatre tentatives.
Facteurs de risque liés à la femme
L'âge, le tabagisme et l'excès de poids sont des facteurs défavorables qui peuvent affecter la stimulation ovarienne, l'anesthésie et augmenter les risques pour une grossesse évolutive. Le surpoids peut rendre la ponction folliculaire plus difficile et augmenter le risque de fausses couches. Dans certains cas, une consultation avec un endocrinologue ou un diététicien peut être recommandée pour une perte de poids préalable.
Risques liés aux traitements hormonaux
Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) est la complication la plus fréquente de la FIV. Il s'agit d'une réponse ovarienne excessive à la stimulation, dont l'ampleur est parfois imprévisible. Les symptômes peuvent inclure :
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- Pesanteur abdominale
- Douleurs ovariennes et/ou gastriques
- Augmentation du volume de l'abdomen
Dans les cas plus graves, des difficultés à uriner ou à respirer peuvent survenir. Dans certains cas, il peut être nécessaire d'interrompre la stimulation avant ou après la ponction. Si cela se produit après la ponction, les embryons sont congelés et transférés lors d'un cycle ultérieur. Le SHO peut entraîner des complications potentiellement mortelles liées à des troubles métaboliques ou à des thromboses veineuses ou artérielles. Dans de rares cas (moins de 1 %), une hospitalisation peut être nécessaire pour surveillance et traitement par perfusion. Bien que les cas d'hospitalisation en soins intensifs et de décès soient exceptionnels, il est important d'être conscient de ce risque. Il est essentiel d'informer votre médecin de tout symptôme anormal survenant pendant le traitement, après la ponction ou le transfert d'embryons.
Des alternatives à la FIV pour éviter ce risque, telles que la maturation in vitro et la FIV en cycle spontané, existent, mais leurs taux de grossesse sont beaucoup plus faibles que ceux de la FIV classique et de l'ICSI.
Risque de fausse couche
Le risque de fausse couche est légèrement plus élevé en PMA en raison de l'âge biologique plus avancé des femmes qui y ont recours et des diagnostics de grossesse très précoces. On estime qu'il concerne environ 15 % des grossesses.
Risque de grossesse extra-utérine (GEU)
La GEU se produit lorsque la grossesse s'implante en dehors de l'utérus. Ce type de grossesse est une complication grave qui survient dans 1 à 5 % des grossesses obtenues après une FIV. Bien que les embryons soient placés à l'intérieur de la cavité utérine, ils peuvent migrer dans les trompes de Fallope. Le diagnostic de GEU est généralement posé par échographie 4 à 6 semaines après le transfert, mais des douleurs abdominales anormales ou des saignements survenant avant cette date doivent inciter à consulter en urgence. Le traitement est généralement chirurgical (cœlioscopie), mais un traitement médical peut être possible dans certains cas.
Risques de grossesses multiples
Les grossesses multiples sont des grossesses plus à risque, pouvant entraîner des complications hypertensives, une prématurité (naissance avant 8 mois dans 50 % des cas) et un faible poids à la naissance (souvent moins de 2500 g). C'est pourquoi, dans la plupart des cas, l'équipe médicale conseille le transfert d'un ou deux embryons afin de limiter fortement ce risque (20 % de grossesses gémellaires et moins de 1 % de grossesses triples).
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Risques pour l'enfant
Risque de prématurité
Le risque de prématurité est statistiquement plus élevé chez les femmes présentant des facteurs de risque personnels tels que le tabagisme, un âge supérieur à 38 ans ou une grossesse à risque (grossesse gémellaire, hypertension, prééclampsie). Certaines études suggèrent que l'infertilité féminine (et dans une moindre mesure l'infertilité masculine) pourrait également être un facteur de risque indépendant de prématurité.
Risques d'anomalies génétiques
Anomalies chromosomiques : Elles peuvent être liées à la technique, mais aussi, et surtout, aux anomalies génétiques portées par les gamètes (ovocytes et spermatozoïdes). Les spermatozoïdes peuvent révéler une anomalie parentale préexistante dans 1,4 % des cas. Certaines anomalies apparaissent au moment de la fécondation elle-même (1,6 % des cas). Ceci est surtout à craindre en cas de micro-injection (ICSI), et ce d'autant plus souvent que le sperme est anormal (6 % des hommes ont des anomalies chromosomiques au niveau de leurs spermatozoïdes). Certaines anomalies graves sont une cause d'échec d'implantation des embryons ou de fausses couches. Le dépistage des anomalies chromosomiques telles que la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes en début de grossesse, que la grossesse ait été obtenue naturellement ou par PMA, et quel que soit l'âge de la femme. Le dépistage échographique est également systématique. Si une anomalie était détectée, une prise en charge en service de diagnostic anténatal serait proposée, comme pour les grossesses survenues sans PMA.
Anomalies génétiques : Certaines anomalies des gènes portées par les parents risquent d'être transmises à l'enfant (comme la mucoviscidose ou certaines stérilités d'origine génétique). Ce risque d'anomalies justifie des investigations avec éventuellement caryotypes parentaux ou dépistage d'anomalie génétique lorsqu'il est techniquement possible. Dans certains cas, un diagnostic par amniocentèse peut s'avérer nécessaire. Pour aborder ces situations particulières, un conseil génétique est recommandé. La transmission génétique d'une infertilité paternelle existe, surtout lorsque le déficit spermatique est sévère et lié à une mutation du chromosome Y. Ce risque de transmission peut être évalué au cours d'une consultation de génétique.
Risques de malformations
La manipulation des gamètes et des embryons in vitro peut entraîner un stress cellulaire et des modifications épigénétiques sur l'ADN. Bien que ce phénomène n'ait pas été corrélé à un sur-risque avéré à ce jour, plusieurs études sur le risque de cancer chez les enfants conçus par AMP affichent des résultats rassurants. Les experts étudient néanmoins de près l'incidence des maladies épigénétiques chez les enfants issus d'AMP, comme le syndrome de Beckwith-Wiedemann ou celui d'Angelman.
Plus de cinq millions d'enfants ont vu le jour grâce à la FIV ou à l'ICSI. Les données épidémiologiques sur la santé et le développement de ces enfants sont globalement rassurantes. Jusqu'à présent, le nombre de malformations congénitales observées chez les enfants issus d'une FIV ou d'une ICSI est légèrement supérieur (5,3 %) à celui observé dans la population générale (4 %). Cependant, ces malformations ne semblent pas directement imputables à la technique de PMA elle-même, mais plutôt à des facteurs génétiques héréditaires ou maternels.
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Risques à long terme
Depuis la première naissance d'un enfant conçu par FIV en 1978, de nombreux enfants sont nés grâce aux techniques d'AMP. La stimulation ovarienne repose sur des médicaments injectables contenant de la FSH (Fostimon®, Gonal F®, Ménopur®, Purégon®). Différents protocoles existent, utilisant soit des agonistes du GnRH (Décapeptyl®, Synarel®, Suprefact®, Enantone®) soit des antagonistes du GnRH (Orgalutran®, Cétrotide®) pour empêcher une ovulation prématurée. La stimulation est "plurifolliculaire", permettant idéalement l'obtention de 4 à 12 follicules matures et donc potentiellement 4 à 12 ovocytes. La ponction ovocytaire se fait le surlendemain matin après le déclenchement de l'ovulation. Elle est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie générale, sous échoguidage par voie endovaginale. La fécondation est réalisée le plus souvent avec le sperme frais du conjoint, parfois à partir de paillettes de sperme congelé du conjoint.
La stimulation ovarienne est importante dans le cadre d'une FIV car de nombreux ovocytes ne sont pas fécondables, et les ovocytes fécondés ne donnent pas toujours un embryon viable. Si la stimulation ovarienne est faible malgré les traitements, la collecte d'ovocytes est mise en péril, réduisant ainsi les chances de succès de la FIV. Dans ce cas, le médecin peut proposer des solutions adaptées, telles que l'annulation du cycle de FIV et l'attente de cycles de repos avant de démarrer un nouveau traitement, ou se tourner vers une insémination si la quantité et la qualité des spermatozoïdes le permettent. Si une meilleure réponse ovarienne est peu probable, le médecin peut discuter des options disponibles en fonction de l'âge de la patiente, de la qualité de ses trompes et du sperme.
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