Introduction
L'interruption volontaire de grossesse (IVG), qu'elle soit médicamenteuse ou chirurgicale, est une procédure courante. Cependant, comme toute intervention médicale, elle n'est pas exempte de complications potentielles. Parmi celles-ci, la rétention de restes trophoblastiques après une IVG chirurgicale représente une préoccupation significative. Cet article vise à explorer les risques associés à ces rétentions et à détailler les stratégies de prise en charge, en s'appuyant sur les données actuelles et les pratiques observées dans les structures de santé.
Prévalence et variabilité de la prise en charge
La gestion des rétentions trophoblastiques post-IVG varie considérablement d'une structure de santé à l'autre. Cette variabilité souligne la nécessité d'une compréhension claire des risques et des options de prise en charge pour optimiser les soins aux patientes.
Signes révélateurs et diagnostic
Les signes révélateurs des tumeurs trophoblastiques gestationnelles sont principalement l’absence de normalisation ou la ré ascension des taux d’hCG après évacuation d’une môle, des métrorragies persistantes inexpliquées à distance d’un avortement spontané ou après une IVG. Le diagnostic est fondé sur l’échographie pelvienne et un dosage d’hCG. Très occasionnellement, le diagnostic est suspecté devant des métrorragies inexpliquées dans les semaines ou dans les mois suivant un accouchement normal ou une grossesse ectopique.
Risques associés aux rétentions trophoblastiques
La rétention de fragments trophoblastiques après une IVG peut entraîner plusieurs complications :
- Hémorragies : Des saignements persistants ou abondants peuvent survenir en raison de la présence de tissu trophoblastique dans l'utérus.
- Infections : La rétention de tissus peut favoriser la prolifération bactérienne et entraîner une infection utérine (endométrite).
- Synechies utérines : Dans de rares cas, la rétention et l'inflammation associée peuvent conduire à la formation de synechies, des adhérences intra-utérines.
- Tumeurs trophoblastiques gestationnelles (TTG) : Bien que rare, la rétention de tissu trophoblastique peut évoluer vers une TTG, nécessitant une surveillance et un traitement spécifiques.
Diagnostic des rétentions trophoblastiques
Le diagnostic repose sur une combinaison d'éléments cliniques et paracliniques :
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- Échographie pelvienne : Elle permet de visualiser la présence de tissu résiduel dans la cavité utérine.
- Dosage des hCG : Le suivi des taux d'hormone chorionique gonadotrope (hCG) est essentiel. Une diminution inadéquate ou une stagnation des taux peut indiquer une rétention trophoblastique.
Prise en charge des rétentions trophoblastiques
La prise en charge des rétentions trophoblastiques post-IVG dépend de plusieurs facteurs, notamment :
- L'abondance des saignements.
- La présence de signes d'infection.
- La taille et la localisation des restes trophoblastiques.
- Le désir de grossesse future de la patiente.
Les options de prise en charge comprennent :
Surveillance Expectative
Dans certains cas, une surveillance attentive peut être envisagée, en particulier si la patiente est stable, sans signes d'infection et avec des saignements minimes. Des dosages réguliers d'hCG sont effectués pour s'assurer de la diminution progressive des taux.
Traitement Médical
L'administration de médicaments tels que le Misoprostol peut être utilisée pour provoquer des contractions utérines et faciliter l'expulsion des restes trophoblastiques.
Aspiration ou Curetage
L'aspiration ou le curetage chirurgical est une option pour retirer les restes trophoblastiques. Cette procédure est généralement réalisée sous anesthésie locale ou générale.
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Hystéroscopie
L'hystéroscopie, une technique qui permet de visualiser l'intérieur de l'utérus à l'aide d'une caméra, peut être utilisée pour retirer les restes trophoblastiques de manière plus précise et minimiser le risque de complications.
Surveillance post-traitement
Après le traitement d'une rétention trophoblastique, une surveillance attentive est nécessaire pour s'assurer de la résolution complète et prévenir les complications. Cette surveillance comprend :
- Dosages réguliers d'hCG : Pour confirmer la diminution progressive et la normalisation des taux.
- Surveillance des saignements : Pour détecter tout saignement anormal ou persistant.
- Évaluation de la muqueuse endométriale : Une échographie peut être réalisée pour évaluer la muqueuse endométriale et détecter d'éventuelles anomalies.
Tumeurs Trophoblastiques Gestationnelles (TTG)
Bien que rares, les TTG constituent une complication grave des rétentions trophoblastiques.
Types de TTG
Les TTG incluent :
- Les môles invasives.
- Les choriocarcinomes.
- Les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation (TSI).
- Les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes (TTE).
Ces tumeurs ont en commun une hypersécrétion d'une hormone spécifique de la grossesse, secrétée par le trophoblaste, l'hCG.
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Diagnostic des TTG
Les signes révélateurs des TTG sont principalement l’absence de normalisation ou la ré ascension des taux d’hCG après évacuation d’une môle, des métrorragies persistantes inexpliquées à distance d’un avortement spontané ou après une IVG. Le diagnostic est alors fondé sur l’échographie pelvienne et un dosage d’hCG.
Tout diagnostic de TTG déclenche un bilan d’imagerie complet (Scanner TAP + IRM pelvienne et cérébrale) afin de déterminer l’extension de la maladie.
Traitement des TTG
Le traitement des TTG dépend du type de tumeur, de son extension et du score FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique). Les options de traitement comprennent :
- Chimiothérapie : Les môles invasives et les choriocarcinomes sont traités par mono ou polychimiothérapie selon le score FIGO obtenu. Un score ≤ 6 est une indication de traitement par monochimiothérapie alors qu’un score ≥ 7 est une indication de polychimiothérapie. Le méthotrexate en monothérapie c'est l'option habituelle à la dose de 1 mg/kg à J1, J3, J5, J7 en IM. Il est associé à l'acide folinique 10 mg par voie orale à J2, J4, J6, J8. Dans ce schéma, le J1 revient tous les 14 jours. Ce traitement n'est pas associé à une alopécie mais la mucite fréquente et est prévenue par l’acide folinique. L'actinomycine D représente une option en cas d’échec du méthotrexate, si les taux d'hCG sont faibles (< 500 UI/l).
- Chirurgie : Les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation (TSI) et les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes (TTE) sont très rares et peu chimiosensibles. La chirurgie seule ou associée à une chimiothérapie en présence de métastases en est le traitement de référence. On peut proposer une hystérectomie ce qui ne dispense, en aucun cas, de la surveillance des hCG.
- Immunothérapie : L'immunothérapie pourrait constituer une nouvelle arme thérapeutique.
Surveillance après traitement d'une TTG
La contraception est obligatoire pour toutes les patientes jusqu’à 12 mois après normalisation des hCG, afin de ne pas confondre une nouvelle grossesse avec une récidive.
Môle Hydatiforme
Il est important de distinguer la rétention trophoblastique d'une môle hydatiforme, bien que toutes deux impliquent le trophoblaste. Une môle hydatiforme n’est PAS une tumeur trophoblastique gestationnelle. C’est une tumeur bénigne, formée par la dégénérescence des villosités du placenta en villosités kystiques au début de la grossesse.
Types de Môle Hydatiforme
- Môle complète : Dans laquelle il n’y a jamais d’embryon identifiable. La mère donne uniquement le cytoplasme de son ovocyte et l’ADN mitochondrial, alors que le père apporte la totalité du noyau sous forme d’un spermatozoïde 23X qui se duplique (46XX) ou par un spermatozoïde diploïde ou encore par deux spermatozoïdes X et Y.
- Môle partielle : Dans laquelle un embryon anormal se développe transitoirement sans pouvoir survivre. Le jeu supplémentaire de chromosomes est d’origine paternelle dans 85% des cas (fécondation de l’ovocyte par deux spermatozoïdes ou par un seul mais diploïde). La triploïdie d’origine maternelle (15% des cas) est le résultat de la fécondation d’un ovocyte diploïde. Un embryon peut généralement commencer à se développer sans pouvoir survivre et le placenta évolue de façon anormale.
Risque de TTG après Môle Hydatiforme
Le risque de tumeur trophoblastique est de 8 à 15 % après une môle hydatiforme complète et de l’ordre de 1 à 6 % après une môle hydatiforme partielle. Chez 9 femmes sur 10, le test se négative complètement et définitivement sans aucun problème ultérieur. Le risque de môle pour cette nouvelle grossesse est de moins de 1 %.
Surveillance après évacuation d'une Môle
L'évacuation initiale complète d'une môle s'accompagne d'une normalisation des taux du marqueur tumoral, hGC. Chez une patiente ayant présenté une môle hydatiforme, le délai moyen de survenue d’une tumeur trophoblastique est de 6 mois bien que certaines tumeurs peuvent se développer tardivement, même dans les suites d’une nouvelle grossesse normale.
Choriocarcinome
C’est une tumeur germinale maligne avec différenciation trophoblastique. Son incidence estimée est d'une grossesse sur 40 000.
Facteurs de Risque
L'incidence du choriocarcinome est élevée en Asie, Afrique et Amérique latine. Elle peut se développer chez toutes les femmes en période d’activité génitale mais surtout au-delà de 40 ans. L’âge d’apparition se situe en moyenne à 27 ans (17 à 56 ans). La mole hydatiforme augmente le risque de choriocarcinome avec un risque relatif de 2500 après par rapport à grossesse normale. Il existe 10-20 % de tumeurs trophoblastiques après évacuation d’une mole complète, contre seulement 0,5 % après une mole partielle.
Diagnostic
Le plus souvent, la maladie se révèle à l'occasion d'hémorragies génitales entre la 6 et la 16ème semaines de gestation. Un bilan sanguin sera fait à la recherche d’une élévation du taux de bêta-HCG, présente pendant la grossesse. Des examens d'imagerie médicale seront demandés dans le cadre du bilan initial et d'extension. Le choriocarcinome gestationnel est la forme la plus fréquente (95 % des cas).
État des lieux de la prise en charge au CHU de Lille
Il est pertinent d'examiner les pratiques spécifiques d'un centre hospitalier universitaire (CHU) pour illustrer la prise en charge des rétentions trophoblastiques. Une étude rétrospective menée au CHU de Lille entre janvier 2020 et décembre 2022 a permis d'analyser les protocoles et les résultats de la prise en charge. Cette étude a mis en évidence une association significative entre la présence de restes trophoblastiques et une épaisseur endométriale (p < 0,001, OR 1,46 [1,30-1,63]). De plus, elle a souligné la spécificité de la décision de reprise au bloc opératoire, notamment lorsque le taux d'hCG est ³ 750 UI/L (p < 0,1). Ces données locales contribuent à affiner la décision thérapeutique.
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