La résection iléo-colique est une intervention chirurgicale couramment pratiquée, notamment dans le cadre de la maladie de Crohn (MC). Cet article vise à explorer en détail les indications, les techniques chirurgicales et les complications potentielles associées à cette procédure. Il s'appuie sur les recommandations récentes et les données issues de la recherche clinique.
Recommandations générales sur la chirurgie de la maladie de Crohn
Les recommandations de l'ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation) et de l'ESCP (European Society of Colo-Proctology) fournissent un cadre pour la prise en charge chirurgicale de la MC. La laparoscopie est considérée comme la voie d'abord chirurgicale de référence en raison de ses nombreux avantages, notamment une morbidité globale réduite, une durée d'hospitalisation plus courte, moins d'adhérences post-opératoires, un risque d'éventration diminué et un bénéfice esthétique. La prise en charge des stomies par une stomathérapeute spécialisée est également recommandée pour améliorer la qualité de vie des patients et réduire les coûts.
L'optimisation péri-opératoire des patients, conformément aux principes ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), est essentielle. Cela comprend l'arrêt du tabac et de l'alcool, l'absence de préparation colique, un jeûne pré-opératoire limité, une utilisation prudente des morphiniques, une réalimentation et une mobilisation précoces après la chirurgie.
Indications de la résection iléo-colique
Les indications de la chirurgie en urgence représentent une minorité des cas (6 à 16 %). Une chirurgie en urgence doit être envisagée en cas de colite aiguë de MC résistante au traitement médical optimal ou présentant des signes de gravité. En cas d'occlusion aiguë due à une sténose ou une inflammation, un traitement médical doit être tenté en première intention, avec des stéroïdes pour les formes inflammatoires actives. La chirurgie en urgence avec résection du segment malade est indiquée en cas de suspicion d'ischémie digestive. Si l'occlusion ne répond pas au traitement médical après optimisation du patient, la chirurgie est généralement programmée.
En dehors des situations d'urgence, la chirurgie est indiquée en cas d'échec du traitement médical pour les atteintes inflammatoires. L'essai LIRIC a montré que la résection iléo-caecale peut être une alternative au traitement par Infliximab pour les atteintes inflammatoires courtes sans abcès. Les MC perforantes symptomatiques doivent être considérées pour la chirurgie à un stade précoce en raison du risque élevé de non-réponse au traitement médical. En cas d'abcès traité médicalement avec succès, la résection à distance de l'épisode est souvent préconisée.
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Préparation pré-opératoire
Il est recommandé d'arrêter les stéroïdes avant la chirurgie, si possible, car ils augmentent la morbidité chirurgicale. Les anti-TNF peuvent également augmenter le risque de complications septiques intra-abdominales post-opératoires. Un délai de 6 à 8 semaines après la dernière injection est généralement considéré comme suffisant avant la chirurgie.
La mise en condition des patients présentant un abcès intra-abdominal comprend un traitement antibiotique, éventuellement associé à un drainage percutané, avant la résection chirurgicale. Un bilan complet des localisations de la MC et une exploration récente du tractus digestif bas (iléo-coloscopie et imagerie) sont nécessaires avant toute chirurgie.
La dénutrition est un facteur majeur de morbidité postopératoire. Le statut nutritionnel doit être optimisé avant la chirurgie par voie entérale ou parentérale. Chez les patients dénutris, une résection sans anastomose doit être envisagée. Une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde est indiquée chez tous les patients opérés pour MC, sauf contre-indication, et doit durer 28 jours.
Techniques chirurgicales
Voie d'abord laparoscopique
La voie d'abord laparoscopique est recommandée pour les résections iléo-caecales en raison de ses avantages en termes de reprise du transit, de durée d'hospitalisation et de morbidité. Dans les centres experts, la laparoscopie peut également être proposée pour les formes complexes ou les récidives.
Résection vs. Stricturoplastie
En cas de forme perforante, la résection iléo-caecale est fortement recommandée. En cas de forme sténosante, le choix entre la résection et la stricturoplastie iléo-colique est possible, ces deux techniques donnant des résultats similaires en termes d'efficacité et de récidive. La taille de la sténose doit être inférieure à 10 cm pour pouvoir réaliser une stricturoplastie classique type Heineke-Mickulicz. Les sténoses longues (> 20 cm) doivent être traitées par des stricturoplasties type Michelassi.
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Dilatation endoscopique
La dilatation endoscopique est considérée comme la procédure de choix pour les sténoses courtes (inférieures à 4 cm). Elle doit être réalisée dans les centres disposant d'une unité chirurgicale. Une dilatation itérative est nécessaire dans 20 % et 50 % des cas à 1 et 5 ans, respectivement.
Complications post-opératoires
Plusieurs facteurs de risque de récidive après résection iléo-caecale ont été identifiés, notamment le tabac, les antécédents de résection chirurgicale, l'absence de traitement prophylactique, le phénotype perforant, l'association à des lésions ano-périnéales et la présence de granulome ou de plexite sur le spécimen. Un traitement par Anti-TNF réduit le risque de réintervention chez ces patients.
Les patients ayant une anastomose iléo-anale chez qui on découvre a posteriori une MC ont une morbidité et un risque de perte du réservoir augmentés. Une prise en charge multidisciplinaire est indispensable pour garder le plus longtemps possible la fonction du réservoir.
Atteintes ano-périnéales
L'incidence des lésions ano-périnéales (LAP) varie entre 14 et 23 % chez les patients atteints de MC. Le bilan initial d'une LAP doit comporter une IRM pelvienne et une endoscopie recto-sigmoïdienne à la recherche d'une inflammation. Les traitements d'entretien des LAP comprennent les thiopurines, les Anti-TNF, les autres biothérapies et la pose d'un séton.
La chirurgie de fermeture d'une fistule anale peut être proposée en cas de patient asymptomatique, sans abcès concomitant, avec une rectite contrôlée médicalement et sur un trajet fistuleux bien défini anatomiquement. Le type de procédure chirurgical dépend des caractéristiques du trajet fistuleux, de l'anus et de l'expertise du chirurgien. Plusieurs techniques sont disponibles, notamment la fistulotomie simple, le séton au long cours, le flap d'avancement muqueux, le LIFT (ligature inter-sphinctérienne du trajet), la colle biologique et le plug. En cas de rectite modérée ou sévère, la pose d'un séton est la seule technique possible.
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Une stomie de dérivation est efficace sur les symptômes de LAP de MC dans 2/3 des cas et peut améliorer la qualité de vie des patients. Seuls 20 % des patients auront une fermeture de cette stomie au long cours. En cas de cancers ou de dysplasie de haut grade sur une colite de MC, une coloproctectomie totale doit être considérée.
Prothèses coliques en cas d'obstruction maligne
L'insertion endoscopique d'une prothèse colique en cas de pathologie tumorale obstructive vise à lever l'obstacle et à rétablir le transit. Cette méthode présente plusieurs avantages, notamment une meilleure préparation du malade avant une chirurgie d'exérèse éventuelle et la possibilité d'éviter une chirurgie risquée.
En pratique courante, trois situations se rencontrent :
- Le malade est opérable et sa maladie tumorale est curable : la prothèse est alors posée en vue d'une chirurgie carcinologique ultérieure ("pont vers la chirurgie").
- Le malade n'est pas opérable et/ou sa maladie tumorale n'est pas curable : situation palliative.
- Le malade présente une occlusion colique par compression tumorale extrinsèque : la pose de la prothèse peut être réalisée en pont vers la chirurgie ou en situation palliative.
Avant de poser une prothèse, il est essentiel de s'assurer que tous les éléments nécessaires sont réunis. Un bilan préthérapeutique précis est indispensable pour distinguer les éventuelles contre-indications formelles. Ce bilan comprend un interrogatoire, un examen clinique, une évaluation biologique et une iconographie par tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne. Une réunion de concertation pluridisciplinaire médico-chirurgicale doit avoir lieu afin de décider de la conduite à tenir la plus adaptée pour le patient.
Une équipe expérimentée est exigée pour cette procédure endoscopique techniquement difficile. Il est démontré qu'une courbe d'apprentissage de plus de 20 à 30 procédures est nécessaire pour obtenir le niveau d'expertise requis.
La pose de prothèse colique ne peut pas, à ce jour, être recommandée en première intention en situation curative. Elle reste cependant une option dans certaines conditions à fort risque postopératoire.
L'insertion endoscopique de prothèse colique a démontré d'excellents résultats tant techniques que cliniques à court terme dans la quasi-totalité des études prospectives. La stratégie endoscopique permet de réduire significativement la morbidité, le temps d'hospitalisation, le taux de stomie définitive et d'augmenter le taux d'anastomose chirurgicale en un seul temps.
Cependant, des études ont tempéré l'enthousiasme en dévoilant un taux de succès technique bas et un taux élevé de perforations dans le groupe de malades traité en "pont vers la chirurgie". Le risque de dissémination tumorale après pose de prothèse a également été évoqué.
Si la chirurgie est à privilégier en situation curative, l'intervention recommandée en urgence reste la stomie par courte laparotomie. Le traitement endoscopique est recommandé en première ligne en situation palliative.
L'utilisation de bevacizumab lors du traitement palliatif de la maladie tumorale entraîne un risque de complication perforative. Il est donc contre-indiqué d'insérer une prothèse colique chez un patient sous traitement antiangiogénique.
L'efficacité de la prothèse colique dans le contexte des cancers gastriques, gynécologiques ou de la carcinose péritonéale est controversée. Malgré ces données conflictuelles, le traitement endoscopique est souvent proposé dans un but palliatif.
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