La question du remboursement de la procréation médicalement assistée (PMA) en France, notamment dans le cadre d'une ouverture à la "diversion" (PMA pour toutes les femmes), soulève de nombreux enjeux éthiques, sociaux et financiers. Cet article se propose d'explorer les conditions d'accès au remboursement de la PMA, les débats entourant son extension, et les considérations plus larges relatives à la couverture des risques en matière de santé et de procréation.
Les risques couverts par la protection sociale
Les systèmes de protection sociale couvrent traditionnellement des risques tels que la santé, la maladie, l'invalidité (de naissance ou acquise), la vieillesse, la maternité, la famille et le chômage. En France, le handicap a longtemps été traité hors du système de Sécurité sociale, avant d'être intégré dans un dispositif propre en 1975. Presque tous les risques qui étaient autrefois pris en charge par l'assistance le sont désormais par la Sécurité sociale ou des dispositifs similaires, notamment grâce à la création des allocations pour personnes handicapées et de la couverture maladie universelle (CMU).
Élargissement du champ de la protection sociale : quels nouveaux risques ?
Au-delà des risques traditionnellement couverts, il est indéniable que d'autres risques pourraient nécessiter une prise en charge plus étendue, ou que la couverture de certains risques existants pourrait être améliorée. Parmi ces enjeux, on peut citer :
- Le financement des modes de garde des enfants : Il s'agit de favoriser la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle, en particulier pour les femmes.
- L'accès aux vacances : Cette notion recouvre des problématiques variées, allant de l'accès aux vacances des plus défavorisés et des travailleurs pauvres au remplacement des agriculteurs.
- L'assurabilité des malades à risques aggravés : Il s'agit de garantir l'accès à l'assurance emprunteur pour les personnes atteintes d'affections cancéreuses, du VIH, du diabète, etc.
- Le risque de déqualification : Cette idée a progressivement acquis droit de cité à partir des années 1970, avec l'essor de la politique de formation continue.
La question de la légitimité des soins remboursés
Dans le domaine de la santé, la question de la légitimité des soins remboursés se pose avec acuité. Quels types de soins doivent être financés par les ressources collectives (impôts, cotisations sociales) ? Comment organiser une mutualisation des dépenses entre malades et bien portants, ou entre riches et moins riches ? Des questions délicates se posent, par exemple, concernant :
- La chirurgie esthétique : Cette pratique ne peut être traitée comme un tout, et certaines interventions peuvent être justifiées pour des raisons médicales.
- Les affections liées aux excès alimentaires ou amoureux : Faut-il limiter la prise en charge des maladies liées à des comportements à risque ?
- Le traitement des toxicomanies : Jusqu'où faut-il aller dans la prise en charge des dépenses liées à l'administration de produits de substitution ?
- Les sports à risques : Comment gérer les dépenses liées à la pratique de sports à risques lorsque les assurances requises n'ont pas été souscrites ?
- L'âge : À partir de quel âge peut-on considérer que les assurés sociaux ne doivent plus émarger au financement collectif des soins coûteux ?
PMA : Un droit à l'enfant ?
La question de la couverture collective des frais liés à la lutte contre la stérilité et à la mise en œuvre des techniques de procréation médicalement assistée est particulièrement sensible. Elle soulève la question de la reconnaissance d'un droit à l'enfant, et de la valeur de ce droit. La loi bioéthique et l’extension de la PMA à toutes les femmes, avec une prise en charge intégrale par la sécurité sociale, ont ravivé ce débat.
Les arguments pour l'extension du remboursement
- L'égalité : Toutes les femmes devraient avoir les mêmes droits en matière de procréation, quelle que soit leur orientation sexuelle ou leur situation matrimoniale.
- La justice sociale : Le remboursement de la PMA permettrait aux femmes aux revenus modestes d'accéder à ces techniques.
- La lutte contre les discriminations : L'absence de remboursement de la PMA pour les femmes seules ou les couples de femmes est perçue comme une discrimination.
- Le désir d’enfant : Le désir d’une femme de fonder une famille est légitime et ne devrait pas être entravé par des considérations financières.
Les arguments contre l'extension du remboursement
- Les enjeux éthiques : Certains estiment que l'extension de la PMA remet en cause des principes éthiques fondamentaux, tels que l'anonymat du don de gamètes et le droit de l'enfant à connaître ses deux parents.
- Le coût : Le remboursement de la PMA pour toutes les femmes pourrait entraîner une augmentation significative des dépenses de santé.
- La marchandisation du corps : L'extension de la PMA pourrait favoriser le développement d'un "business de la PMA".
- Le droit à l’enfant : Nul n’a de droit à l’enfant, et la PMA ne devrait pas être considérée comme un moyen de satisfaire un désir d’enfant à tout prix.
Les principes éthiques en débat
La loi bioéthique a suscité de vifs débats autour de la question des principes éthiques à respecter. Certains estiment que le texte s'affranchit de principes fondamentaux, tels que le droit de l'enfant à avoir un père et une mère, et la nécessité de garantir l'intérêt supérieur de l'enfant. D'autres, au contraire, considèrent que le texte est fondé sur des valeurs éthiques, telles que l'égalité, la dignité et la non-discrimination.
Les conditions d'accès à la PMA
Les conditions de mise en œuvre du droit à la protection sociale au titre des différents risques faisant l'objet d'une couverture peuvent varier considérablement selon les systèmes considérés. Certains systèmes sont financés par l'impôt, d'autres par des cotisations sociales. Les conditions d'accès aux prestations peuvent également varier : gratuité, financement par la personne concernée avec remboursement total ou partiel, etc.
En France, la Sécurité sociale est traditionnellement financée par des cotisations, tandis que l'assistance est financée par l'impôt. La plupart des systèmes de protection sociale sont désormais des systèmes mixtes, ce qui n'est pas un problème en soi, à condition que l'opinion publique comprenne bien les flux de prélèvements sociaux et fiscaux et les flux d'allocations de ressources.
Les limites de la couverture sociale
Une collectivité ne peut mobiliser une fraction trop importante de ses ressources pour assurer la protection sociale de ses ressortissants. Il faut également assumer d'autres fonctions collectives, investir dans le développement, protéger la nature et penser aux générations futures. De plus, il est nécessaire de ne pas imposer un emploi contraint, par le jeu des prélèvements, à une part excessive des ressources que se procurent les agents économiques par leur activité.
L'accroissement du coût des prestations lié à l'essor des technologies médicales, à l'allongement de l'espérance de vie et à l'accumulation des charges non maîtrisées pourrait à terme entraîner une explosion des systèmes de protection sociale. Il est donc essentiel de maîtriser les dépenses et de faire des choix rationnels et éthiques.
Les choix difficiles et les risques de discrimination
Le danger est que les choix opérés pour restaurer les équilibres ou freiner leur dégradation ne soient pas fondés sur des critères rationnels et éthiques, mais en fonction de rapports de force défavorables aux groupes sociaux qui ne sont pas parvenus à s'organiser, à se faire entendre, ou dont la cause ne trouve pas l'oreille des pouvoirs publics et de l'opinion.
Il est également possible que les risques sacrifiés ou négligés soient ceux dont chacun incline à penser que "cela ne m'arrivera pas", ou ceux dont la couverture est trop complexe à comprendre.
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