L'infertilité touche un grand nombre de couples, et les problèmes de fertilité masculine représentent une part importante de ces cas. On estime que 30 à 40 % des troubles de la fertilité sont dus à des anomalies de la fertilité du partenaire masculin. Cet article explore en détail les causes de la carence de spermatozoïdes, les méthodes de diagnostic et les traitements disponibles pour améliorer les chances de conception.
Infertilité et infécondité : Définitions
Il est essentiel de distinguer l'infertilité de l'infécondité. L'infertilité est la perte de la capacité de procréer, tandis que l'infécondité est définie comme l'incapacité d'un couple sexuellement actif sans contraception d'obtenir une grossesse après une année de tentatives.
Fertilité masculine : Les bases
La fertilité masculine repose principalement sur la quantité et la qualité des spermatozoïdes, les gamètes mâles produits par les testicules. La spermatogenèse, le processus de formation des spermatozoïdes, se déroule dans les tubules séminifères. Une altération de ce processus peut entraîner une carence de spermatozoïdes.
Causes de la carence de spermatozoïdes
L'infertilité masculine peut être due à plusieurs facteurs, notamment :
Anomalies spermatiques : Ce sont les causes les plus fréquentes d'infertilité masculine. Elles comprennent :
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- Azoospermie : Absence totale de spermatozoïdes dans le sperme.
- Oligospermie : Nombre de spermatozoïdes trop faible dans le sperme. On parle d’oligospermie lorsque le sperme contient un nombre de spermatozoïdes trop faible.
- Tératospermie : Présence d'un grand nombre de spermatozoïdes anormaux dans le sperme. La tératospermie est la présence de spermatozoïdes « anormaux » en grand nombre dans le sperme. Elle est due à un défaut de leur fabrication dans les testicules.
- Asthénospermie : Mobilité réduite des spermatozoïdes. L’asthénozoospermie est un problème d’infertilité chez l’homme qui produit des spermatozoïdes de faible mobilité. La motilité est la capacité des spermatozoïdes à se déplacer rapidement et en ligne droite. Il s’agit d’une condition essentielle à la conception naturelle. L’asthénozoospermie interrompt la production d’énergie cellulaire qui permet aux spermatozoïdes de nager facilement jusqu’à l’utérus de la femme, provoquant ainsi l’infertilité.
Obstructions : Un blocage des voies utilisées par les spermatozoïdes depuis les testicules jusqu’aux organes où est stocké le sperme (les vésicules séminales). Parfois, les canaux de transport sont bouchés et les spermatozoïdes ne peuvent pas remonter jusqu’aux vésicules séminales.
Malformations anatomiques : Des malformations anatomiques des organes génitaux peuvent engendrer des problèmes de fertilité. Par exemple, une obstruction des canaux déférents peut empêcher le passage des spermatozoïdes lors de l’éjaculation. Les testicules, responsables de la production de spermatozoïdes, peuvent également présenter des anomalies.
Facteurs hormonaux : Des déséquilibres hormonaux, qu’ils soient d’origine testiculaire ou provenant de la glande pituitaire, peuvent entraver la production de spermatozoïdes. Par exemple, une insuffisance en testostérone peut réduire la numération et la qualité des spermatozoïdes, conduisant à des problèmes tels que l’oligospermie, où le nombre de spermatozoïdes est inférieur à la normale, ou même à l’azoospermie, où il n’y a pas de spermatozoïdes dans l’éjaculation.
Facteurs génétiques : Des anomalies chromosomiques, généralement détectées par un caryotype, peuvent aussi être responsables d’une infertilité masculine. Les hommes porteurs de certaines mutations génétiques peuvent avoir une production de spermatozoïdes très altérée, et des problèmes comme l’absence d’un testicule ou d’autres malformations génitales congénitales peuvent également être en jeu. Le syndrome de Klinefelter est l’une des anomalies génétiques les plus fréquemment citées dans les cas d’infertilité. Ce syndrome implique la présence d’un chromosome X supplémentaire chez l’homme. Les hommes qui en souffrent n’ont quasiment pas de spermatozoïdes (azoospermie).
Infections : Certaines pathologies peuvent être à l’origine de l’infertilité masculine : l’urétrite ; la prostatite ; les infections urinaires à répétition ; une complication des oreillons (orchite ourlienne).
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Facteurs environnementaux et style de vie : Des facteurs environnementaux, tels que l’exposition à des produits chimiques ou à des radiations, peuvent de plus nuire à la fertilité masculine. L’obésité et un mode de vie sédentaire jouent aussi un rôle. Des études ont montré que ces conditions peuvent affecter les niveaux d’hormones, y compris la testostérone, et par conséquent, la qualité du sperme. De plus, des habitudes comme la consommation excessive d’alcool, le tabagisme et la pratique de la masturbation excessive peuvent également influencer négativement la santé reproductive.
Chaleur excessive : Les facteurs qui exposent les testicules à une température trop élevée (jacuzzis et bains chauds trop fréquents, saunas et hammams, temps passé à conduire trop important, etc.) : la production de spermatozoïdes exige une température des testicules inférieure à celle du corps (c’est pour cette raison qu’ils sont à l’extérieur).
Médicaments et traitements médicaux : Doit être pris en considération tout traitement pouvant avoir potentiellement un impact direct ou indirect sur la spermatogenèse ou perturber l’axe gonadotrope ou interférer avec les réactions sexuelles. De nombreux médicaments du système nerveux central (les IMAO, les imipraniques, les ISRS, le lithium, les neuroleptiques et apparentés, les anticonvulsifs) peuvent être responsables de troubles sexuels (baisse de la libido, perte de l’éjaculation) et certains de perturbations de la spermatogenèse (oligo-asthéno-térato-zoospermie), ou des deux à la fois. Radiothérapie : il existe un effet-dose.
Autres causes potentielles :
- Émission du sperme dans la vessie au lieu d'une émission par la verge (éjaculation rétrograde). Il s'agit d'une anomalie qui aboutit à l'émission du sperme dans la vessie au lieu d'une émission par la verge. Cette anomalie est généralement observée après une opération de la prostate.
- Anomalies de la glaire cervicale de la partenaire. L’endométriose, chez la partenaire, peuvent indirectement affecter la fertilité masculine en rendant l’appareil génital de la femme moins réceptif aux spermatozoïdes. Pour féconder l’ovocyte, les spermatozoïdes doivent pénétrer depuis le vagin jusque dans l’utérus (via le col), puis remonter le long des trompes pour atteindre le lieu où se trouve l’ovocyte. Pour cela, ils « nagent » dans les sécrétions utérines (la « glaire cervicale »), ce qui exige une certaine énergie.
Diagnostic de la carence de spermatozoïdes
L’évaluation du partenaire masculin est indispensable dans la démarche étiologique et thérapeutique du couple ayant une infécondité, et chez l’homme ayant un facteur de risque d’hypofertilité. L’évaluation initiale de l’homme dans un couple infécond doit être réalisée en l’absence de grossesse après un an de rapports non protégés. Le diagnostic de l'infertilité masculine repose généralement sur plusieurs éléments :
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Interrogatoire et examen clinique
Un entretien approfondi avec vous et votre partenaire, si vous êtes en couple, vise à identifier d’éventuelles causes simples et explicables d’infertilité. Le médecin cherchera des signes physiques de problèmes de fertilité et posera des questions sur la santé générale, les médicaments, les habitudes de vie et l'exposition à des toxines. Après un interrogatoire à la recherche de facteurs de risque d’infertilité masculine - cryptorchidie, varicocèle, orchite, maladie chronique, anomalie génétique, torsion testiculaire, traitement de type chimiothérapie ou radiothérapie, etc. - le médecin procédera à un examen clinique avec palpation des organes génitaux externes. L'examen physique comprend :
- la présence et la consistance des déférents et épididymes (recherche des signes obstructifs de la voie génitale).
- la recherche d’une varicocèle clinique réalisée en position debout, et en manoeuvre de Valsalva.
- le toucher rectal n’est pas systématique.
Spermogramme
Le spermogrammeAnalyse biologique du sperme évaluant le volume du recueil, le nombre, la mobilité, la viabilité et l’aspect morphologique des spermatozoïdes…. est généralement prescrit dès le début du bilan. La réalisation d’un spermogramme est systématique chez tout homme ayant un questionnement vis-à-vis de sa fertilité. Le recueil de sperme est réalisé par masturbation au laboratoire pour éviter l’altération des spermatozoïdes pendant le transport. Au préalable, deux à cinq jours d’abstinence sont recommandés. Au préalable, deux à cinq jours d’abstinence sont recommandés. Il doit être réalisé à distance d’épisodes de fièvre ou de prises de médicaments pouvant interférer avec la fabrication de spermatozoïdes. Si des anomalies sont détectées sur un premier spermogramme, un deuxième est demandé deux à trois mois après le premier test pour confirmer ou non les anomalies observées. Ce test évalue le nombre, la forme et la motilité des spermatozoïdes. Plusieurs échantillons peuvent être nécessaires pour obtenir des résultats précis. Il est conseillé d’observer deux à cinq jours d’abstinence sexuelle avant de passer cet examen. En cas d’anomalie du spermogramme, un contrôle sera fait quelques mois plus tard pour confirmer ou infirmer les problèmes constatés. Le délai d’abstinence doit être fourni sur le rendu d’examen, et à défaut, précisé par le praticien.
Le spermogramme inclut l'évaluation de :
- des paramètres cellulaires : la concentration et la numération totale des spermatozoïdes dans l’éjaculat, la mobilité, la vitalité et la morphologie des spermatozoïdes.
- du volume éjaculé.
Les méthodes d’analyse du sperme ont été réactualisées dans la 5e édition du manuel de laboratoire pour l’examen du sperme humain de l’organisation mondiale pour la santé (OMS 2010).
Le spermogramme peut révéler :
- diminution du volume éjaculé ?
- diminution du nombre de spermatozoïdes ?
- diminution de la mobilité ?
- diminution du pourcentage de spermatozoïdes vivants ?
- altération de la morphologie ?
La morphologie des spermatozoïdes est étudiée sur le spermatocytogramme. Concernant l’étude de la morphologie des spermatozoïdes, deux classifications sont utilisées. La classification de David modifiée demeure la plus utilisée en France. La classification de David modifiée permet d’évaluer la présence ou non d’anomalies au niveau de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle du spermatozoïde, les anomalies retrouvées pouvant refléter un possible défaut ultrastructural susceptible d’avoir un retentissement fonctionnel.
Un nombre élevé de polynucléaires dans le sperme est souvent associé à une altération de la fonction et de la mobilité des spermatozoïdes.
L’évaluation minimale complète de chaque homme infertile doit inclure un interrogatoire systématisé et un examen physique, et au moins deux spermogrammes en cas d’anomalies.
Échographie scrotale
Elle ne doit en aucun cas se substituer à l’examen clinique. La pratique de l’échographie scrotale est fortement recommandée (voire systématique) chez l’homme infertile en raison du lien étroit entre infertilité masculine et cancer du testicule. Elle doit être systématique en cas de facteurs de risque de cancer testiculaire (cryptorchidie, antécédents de cancer du testicule, testicule atrophique). L’échographie scrotale permet également de préciser le volume de chaque testicule (hypotrophie < 15 ml). L’échographie scrotale permet l’exploration épididymo-déférentielle à la recherche d’une pathologie obstructive. Le Doppler veineux scrotal permet de compléter le bilan d’une varicocèle clinique (taille, durée du reflux en manoeuvre de Valsalva).
Bilan hormonal
L’évaluation minimale de l’homme infertile comporte un dosage sérique de la FSH (exploration du testicule exocrine) et de la testostérone totale (exploration du testicule endocrine). Une élévation de la FSH témoigne d’une altération de la spermatogenèse, mais inversement le fait que la FSH soit dans les limites de la normale n’exclut pas une altération de la spermatogenèse. L’inhibine peut être prescrit en complément de la FSH. En cas d’anomalie du dosage de la testostérone totale, il est conseillé de redoser la testostérone totale et la SHBG (ou la testostérone biodisponible). Les tests sanguins peuvent être utilisés pour mesurer les niveaux hormonaux. Ces hormones jouent un rôle clé dans la production de spermatozoïdes et la régulation de la fertilité.
Tests complémentaires
- Test post-coïtal : Le test post-coïtal est un examen microscopique du mucus cervical réalisé juste avant la date prévue d’ovulation, quelques heures après un rapport sexuel pour identifier la présence de spermatozoïdes mobiles dans la glaire. Ce test calcule le nombre de spermatozoïdes ayant une aptitude migratoire et une survie normales dans la glaire.
- Test de migration et de survie des spermatozoïdes : Il s’agit d’un examen d’orientation fondamental dans l’algorithme décisionnel en AMP (JO du 23 mai 2008). Ce test permet d’évaluer la quantité de spermatozoïdes mobiles fécondants d’un éjaculat en les sélectionnant par gradient de densité (ou par migration ascendante).
- Tests génétiques : Les anomalies chromosomiques sont présentes chez 7 % des hommes infertiles. Les anomalies des chromosomes sexuels (syndrome de Klinefelter XXY) représentent environ deux tiers des anomalies chromosomiques observées chez l’homme infertile (en particulier en cas d’azoospermie). On distingue trois régions situées sur le bras long du chromosome Y, la région AZFa (proximale), AZFb (centrale) et AZFc (distale). Les microdélétions des régions AZFa et b sont constamment associées à une azoospermie. La microdélétion de AZFc est la plus fréquente et la moins sévère (possibilité d’oligospermie, et d’extraction de spermatozoïdes par biopsie testiculaire). Tout homme ayant une absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) ou des symptômes de mucoviscidose doit être informé de la forte association entre l’absence vésiculo-déférentielle et la présence de mutation du gène de la mucoviscidose (gène CFTR). Des tests génétiques peuvent être recommandés si le médecin suspecte une cause génétique de l'infertilité. Ces tests peuvent identifier des anomalies chromosomiques ou des mutations génétiques spécifiques.
- Spermoculture : La spermoculture permet de rechercher une éventuelle infection du sperme. Elle peut être répétée avant les tentatives d’assistance médicale à la procréation.
- Imagerie médicale : Des techniques d'imagerie, comme l'échographie scrotale, peuvent être utilisées pour examiner les structures internes des testicules et des voies reproductrices. Cela permet de détecter des anomalies structurelles ou des obstructions. Dans certains cas, une biopsie testiculaire peut être nécessaire pour examiner directement le tissu testiculaire et évaluer la production de spermatozoïdes.
Traitements de la carence de spermatozoïdes
Le traitement de l'infertilité masculine dépend de la cause sous-jacente. Chaque fois que possible, il faut envisager un traitement curatif.
Modifications du style de vie
Dans certains cas, un simple changement de mode de vie, comme arrêter de fumer ou de perdre du poids, peut suffire à améliorer la fertilité. Adopter un mode de vie sain peut améliorer la fertilité : éviter les comportements à risque tels que le tabagisme, l'usage de drogues et la consommation excessive d'alcool ; maintenir un poids santé grâce à une alimentation équilibrée et à l'exercice régulier ; protéger les testicules des blessures et de la chaleur excessive ; réduire l'exposition aux toxines environnementales (pesticides, produits chimiques industriels) ; gérer le stress ; consulter régulièrement un médecin pour des bilans de santé.
Traitements médicaux
Dans d'autres cas, il peut être nécessaire d’adopter des traitements médicaux pour traiter les infections, les déséquilibres hormonaux et les troubles de l'éjaculation. L'administration de corticoïdes est également possible dans certaines infertilités de cause immunologique.
Interventions chirurgicales
L’intervention chirurgicale : en cas d’azoospermie par exemple, pour aller chercher directement les spermatozoïdes dans le testicule en vue d’une FIV. L’intervention chirurgicale permet aussi de corriger la varicocèle ou de réparer les obstructions.
Techniques de procréation assistée (PMA)
Des techniques de procréation assistée (PMA) telles que l'insémination intra-utérine (les spermatozoïdes sont directement injectés dans l’utérus), la fécondation in vitro (les spermatozoïdes et les ovules sont combinés en laboratoire, puis les embryons sont transférés dans l’utérus), et l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI). Actuellement, l’ICSI a largement supplanté la FIV. L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) consiste à introduire à l’aide d’une micropipette la tête d’un spermatozoïde à l’intérieur de l’ovule. Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes est le seul moyen pour un homme ayant une azoospermie d’obtenir une grossesse avec ses propres spermatozoïdes. Bon à savoir : grâce à la FIV avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), il est aujourd’hui possible de sélectionner les spermatozoïdes présentant la meilleure mobilité et la meilleure morphologie, avant de les injecter dans l’ovocyte en vue de la fécondation.
Compléments alimentaires
Les compléments alimentaires peuvent jouer un rôle clé dans l’amélioration de la fertilité chez les hommes, en fournissant les vitamines, minéraux et nutriments essentiels nécessaires pour soutenir la santé reproductive. Par exemple, des études ont montré qu’une carence en acide folique, en zinc, en vitamine D et en vitamines B, notamment la vitamine B12, peut réduire le nombre de spermatozoïdes et altérer leur qualité. L’acide folique est particulièrement important, car il joue un rôle majeur dans la spermatogenèse, la production de spermatozoïdes et dans la prévention des malformations congénitales dans les embryons. Gamétix M est un complément alimentaire destiné à soutenir la fertilité masculine et la santé reproductive, grâce à une formule comprenant plusieurs ingrédients bénéfiques. La carnitine joue un rôle essentiel dans le métabolisme des acides gras, facilitant leur transport vers les mitochondries dans lesquelles ils sont oxydés pour produire l’énergie nécessaire au bon fonctionnement des cellules. La taurine est un acide aminé qui joue un rôle dans la fertilité masculine. Pour les hommes désireux d’améliorer leur fertilité, la prise de taurine peut avoir de multiples bénéfices, en lien avec la santé des spermatozoïdes, la qualité du sperme, et même un soutien hormonal.
Importance du soutien psychologique
L'infertilité peut être une source de stress émotionnel important. Il est très important de chercher un soutien psychologique pour faire face aux défis émotionnels et améliorer le bien-être général. Les groupes de soutien et les consultations avec un psychologue spécialisé en infertilité peuvent être bénéfiques.
Perspectives actuelles et espoirs
De nos jours, l’infertilité, qu’elle soit masculine ou féminine, n’est plus une fatalité. Désormais, les techniques de procréation médicalement assistée (PMA) offrent la possibilité aux couples qui rencontrent des difficultés de conception d’avoir un enfant.
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