Pendant l'accouchement, la surveillance de la mère et du fœtus est primordiale. L'équipe médicale suit attentivement le déroulement de l'accouchement, l'état de santé de la mère et celui du fœtus. L'évaluation du bien-être fœtal est une composante essentielle de cette surveillance.
Évaluation Initiale et Dilatation du Col de l'Utérus
Au début du travail, la sage-femme ou le médecin évalue la dilatation du col de l’utérus et la progression du bébé dans le bassin. Dès le début des contractions, le col de l'utérus commence à se dilater. La vitesse moyenne de dilatation est d'environ un centimètre par heure, plus lente au début et s'accélérant à partir de cinq centimètres de diamètre.
Importance du Monitoring des Contractions
La surveillance du rythme et de l’intensité des contractions de l’utérus est importante pour évaluer la bonne progression de l’accouchement. Au début, les contractions sont brèves et espacées, puis elles deviennent plus fréquentes et intenses, durant de 40 à 60 secondes toutes les trois ou quatre minutes.
Surveillance Maternelle Complémentaire
Parallèlement, l’équipe médicale suit le rythme cardiaque, la pression artérielle et la température de la future maman. Ces paramètres sont essentiels pour assurer la sécurité de la mère.
Monitoring Obstétrical : Cardiotocographie Externe
Le monitoring obstétrical est un dispositif qui suit à la fois les contractions de l’utérus et le rythme cardiaque du fœtus, à l’aide de capteurs posés sur le ventre de la mère, une technique appelée « cardiotocographie externe ». Pour l’équipe médicale, il est crucial de suivre les réactions du cœur du fœtus pendant et entre les contractions pour s’assurer qu’il supporte bien la pression exercée par les muscles de l’utérus.
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Impact des Contractions sur le Fœtus
Les contractions ont tendance à réduire le flux sanguin dans le placenta, privant ainsi le fœtus d’oxygène. Habituellement, le fœtus s’adapte à cette pression en accélérant son rythme cardiaque. Le monitoring enregistre le rythme cardiaque de base du fœtus, ses variations, accélérations ou ralentissements, en relation avec des données comme la température maternelle ou sa pression artérielle.
Interprétation des Résultats du Monitoring
Le monitoring permet d’évaluer le comportement du bébé in utero et de contrôler qu’il supporte bien les contractions. La bande d’enregistrement montre des oscillations plus ou moins importantes, les pulsations cardiaques variant naturellement selon les contractions. Quand le bébé dort, le rythme est moins soutenu. Le rythme cardiaque fœtal de base est dit normal entre 110 et 160 battements par minute (BPM).
La tachycardie est définie comme un rythme supérieur à 160 battements par minute pendant plus de 10 minutes. La bradycardie se caractérise, quant à elle, par un rythme inférieur à 110 battements par minute pendant plus de 10 minutes. Si l’enregistrement montre des anomalies (ralentissement des battements cardiaques pendant les contractions, faibles variations…), cela peut être le signe d’une souffrance fœtale.
Surveillance Interne : Alternatives en Cas de Résultats Inquiétants
Lorsque le monitoring donne des résultats inquiétants ou difficiles à interpréter, le médecin peut décider de mettre en place des outils de surveillance internes, directement dans l’utérus. Il s’agit de capteurs qui peuvent être glissés dans l’utérus ou fixés sur la tête du bébé. Cette technique ne mesure pas directement la pression intra-utérine.
Analyse de Sang Fœtal : Technique du pH au Scalp
En cas de doute, on peut pratiquer un monitoring fœtal interne ou une analyse de sang fœtal avec la technique du pH au scalp. Une petite électrode est introduite par le col de l’utérus afin de récolter une goutte de sang sur le crâne du bébé. La souffrance fœtale entraîne une modification de l’acidité du sang. Un pH normal se situe autour de 7,25 à 7,40. Si le pH est plus bas, on parle d’acidose, indiquant un risque d’asphyxie et nécessitant une intervention médicale.
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Autres Méthodes de Surveillance Interne
Une autre méthode de surveillance du bébé est utilisée en deuxième intention après le monitoring. Le spécialiste envoie une petite lumière rouge sur la joue du bébé, à l’aide d’un capteur glissé par le col de l’utérus. Plus le sang est pauvre en oxygène, plus il absorbe la lumière.
Expérience de la Mère avec le Monitoring
Observer ses contractions sur monitoring est un moment souvent attendu par les futures mamans. Quand le monitoring est mis en place, la fin de grossesse est imminente. Autrement dit, la rencontre avec le petit-être qu’on a couvé si longuement est proche. Le monitoring s’utilise essentiellement pour surveiller la santé du fœtus.
Une ceinture se positionne sur le ventre de la future maman. Elle est certes peu esthétique, mais pourtant très plébiscitée par la majorité des femmes enceintes. Le monitoring enregistre à l’aide de deux capteurs à ultrasons les contractions et les battements du cœur de bébé. Ce petit son de tambour réconforte généralement toutes les mamans.
Interprétation des Tracés du Monitoring
Cette surveillance électronique est retranscrite par 3 tracés : le rythme cardiaque du bébé, ses faits et gestes, et les contractions maternelles. Pas de contractions, un moment de répit ? La fourchette qui oscille entre 120 et 160 c’est le cœur de bébé, battements normaux par minute.
Utilisation du Monitoring Pendant la Grossesse
Au cours de la grossesse, l'examen du monitoring va servir à surveiller le rythme cardiaque du bébé et les contractions. L'appareil est utilisé sur le ventre de la femme enceinte à domicile ou en cabinet médical. Le monitoring est très utile dans le suivi de la femme enceinte, à partir du sixième mois de grossesse, mais aussi le jour de l'accouchement.
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Indications du Monitoring Prénatal
Le monitoring n’est pas nécessaire en début de grossesse. Cependant, certains cas demandent une vigilance particulière. Le médecin ou la sage-femme pourront décider de mettre en place une surveillance par monitoring pour palier à des risques de grossesse pathologique. Une suspicion d’accouchement prématuré, des grossesses précédentes à risque, des contractions ou d’autres maladies, entraîneront sans aucun doute cet examen par monitoring. Le médecin pourra donc déterminer s’il y a des contractions sur monitoring, parfois indolores et donc non ressenties par la maman. Il vérifie également que le bébé n’est pas en souffrance.
Préparation et Attente du Monitoring en Maternité
À la fin de la grossesse lorsque les contractions seront régulières et peu espacées, il sera alors bienvenu de se rendre à la maternité. La sage-femme évaluera la dilatation du col et posera le monitoring. Une fois installée sur votre lit douillet, la ceinture Coco Chanel vous encerclant le bidou, vous attendez, observez et écoutez. Et là… le rythme miraculeux du petit tambour s’élève. Il vous apaise, vous rassure. Son petit cœur bat !! Cependant ce doux son de tambour, quelques heures plus tard, mutera en percussion de fanfare : le premier cri de bébé.
Le Monitoring : un Examen Incontournable
Le monitoring est un instrument incontournable pendant le travail, et même parfois avant. Vérifier l’efficacité des contractions sur monitoring et en parallèle la bonne santé de votre trésor est indispensable en fin de grossesse. De plus, l’examen est indolore, rassurant et petite cerise sur le gâteau, papa écoute lui aussi les battements du cœur de son petit.
Quand et Où Effectuer le Monitoring ?
En général, le monitoring se fait à partir de 28 semaines d'aménorrhée (SA) jusqu'au terme de grossesse. Par ailleurs, si la patiente développe une pathologie pendant la grossesse, comme du diabète gestationnel ou de l'hypertension, tout ce qui fragilise le bébé, on programmera des monitorings en surveillance régulièrement.
Fonctionnement du Monitoring
Le monitoring fonctionne grâce à un appareil électronique, un cardiotocographe, qui est muni de deux capteurs. Le second, appelé tocomètre, est placé sur le ventre, au niveau de la face antérieure du fond utérin, pour mettre en lumière les contractions de grossesse. Ces dernières, même lorsqu'elles sont indolores, sont détectées par l'appareil. Deux tracés parallèles vont alors apparaître sur un rouleau de papier qui sort au rythme d'1 cm par minute. Les oscillations du haut indiquent le rythme cardiaque de bébé. Le rythme normal doit tourner autour de 120-160 bpm (battements par minute). Les oscillations du bas correspondent à la courbe des contractions de la future maman.
Signification du Terme "Toco"
À la lecture, il n'est pas rare de voir écrit "Toco" sur un monitoring. Ce terme "Toco" fait référence au capteur tocomètre, qui fait partie de l'appareil cardiotocographe et qui enregistre l'intensité des contractions utérines.
Durée du Monitoring
En moyenne, lorsqu'il s'agit d'un contrôle, le monitoring dure une trentaine de minutes.
Protocoles Hospitaliers et Monitoring Continu
Les protocoles hospitaliers (imposés par les assurances) exigent 30 à 40 min de monitoring ininterrompu à l’arrivée à la maternité. Cela servira de base à l’équipe médicale pour vérifier que le bébé allait bien à son arrivée, en cas de souci pour la suite (ou dans l’immédiat). Ininterrompu veut dire que si dans les 30 à 40 min d’enregistrement il y a une coupure (monitoring ne capte plus le coeur du bébé), il sera prolongé jusqu’à ce tu aies ces 30 à 40 min non interrompues.
Défis et Alternatives au Monitoring Continu
En pratique, le monitoring sans fil doit être rechargé. S’il ne l’est pas au moment où tu en as besoin, il ne fonctionnera pas. De plus, même avec un monitoring sans fil, il est rare qu’il arrive à bien capter le signal pendant 30 min consécutives. Quand la patiente ou la sage-femme en prendront marre, elles finiront par la remettre allongée sur le lit pour en finir. Les seuls retours positifs de monitoring sans fil qui ne bougeaient pas sont rares. Ce sont des monitorings dont les capteurs sont glissés dans une bande de tissu accrochée autour du ventre.
Impact du Monitoring sur le Déroulement de l'Accouchement
Le monitoring a forcément un impact sur le déroulement de l’accouchement puisqu’il impose à la maman de rester immobile, et allongée. Normalement, une fois ce premier examen de 30 min passé, la patiente peut souffler et ne plus avoir de monitoring pendant plusieurs heures. Parfois on en refait en cours d’accouchement pour revérifier que bébé aille bien.
S’il y a un doute sur le fait que bébé aille bien, le monitoring peut être posé en continu. Certaines maternités imposent le monitoring en continu à partir d’une certaine dilatation du col (7 par exemple). C’est une aberration si tout va bien. La patiente peut dire non et demander des contrôles ponctuels à la place. Sinon, elle va être limitée dans ses mouvements, et probablement qu’on va lui demander de s’allonger.
Risques Associés au Monitoring Continu
Quand on cherche les problèmes, on a plus de chances de les trouver. Il y a donc plus de risques de trouver des « anomalies » normales, et de finir en césarienne d’urgence alors que tout allait bien mais « au cas où ». Si la patiente a une péridurale, le monitoring sera installé en continu pour surveiller son bébé suite à cette intervention médicale. Cela pose tout autant de problème sur le déroulement de l’accouchement. Mais par contre ce ne sera plus aussi inconfortable pour elle puisqu’elle sera allongée et qu’elle pourra rester dans cette position plus facilement.
Surveillance Interne : Méthodes et Indications Spécifiques
Lorsque le monitoring externe donne des résultats inquiétants, des méthodes de surveillance interne peuvent être envisagées. Ces méthodes incluent l'utilisation de capteurs placés directement dans l'utérus ou fixés sur le scalp fœtal.
Capteurs Intra-Utérins
Ces capteurs, glissés dans l'utérus, permettent une surveillance plus précise des contractions. Une chambre avec membrane stérile est vissée sur le capteur intra-amniotique, mesurant la pression en mm Hg. Bien que leur mise en œuvre soit à peine plus simple que les méthodes externes, elles ne sont pas systématiquement utilisées.
Électrode de Scalp Fœtal
L'électrode de scalp fœtal est une autre méthode de surveillance interne, particulièrement utile dans les cas où le signal externe est difficile à obtenir. Elle est préférée dans les sièges.
Interprétation Avancée des Tracés et Identification des Anomalies
L'interprétation des tracés du monitoring nécessite une expertise pour identifier les anomalies et évaluer le bien-être fœtal. Divers facteurs peuvent influencer le rythme cardiaque fœtal (RCF) et les contractions utérines, et leur analyse conjointe est cruciale.
Facteurs Affectant le Rythme Cardiaque Fœtal (RCF)
Plusieurs facteurs peuvent influencer le RCF, tels que la température maternelle (qui tend à accélérer le RCF) ou une baisse de sa pression artérielle (qui ralentit ce rythme). De plus, certains médicaments, comme la Bupivacaine®, peuvent affecter directement le fœtus, entraînant un aplatissement du tracé ou des ralentissements variables.
Oscillations du Rythme Cardiaque
Les oscillations du RCF sont un indicateur important de la santé fœtale. Une amplitude normale des oscillations peut varier entre 5 et 40 bpm. Un tracé avec des oscillations minimales (en dessous de 3 bpm) est dit plat, et l'aplatissement du tracé est un signe préoccupant. Divers facteurs, comme le sulfate de magnésie, peuvent entraîner une diminution des oscillations.
Ralentissements et Accélérations
Les ralentissements et accélérations du RCF sont analysés en relation avec les contractions utérines. Les ralentissements variables sont souvent associés à une compression cordonale (cord patterns). Une compression du cordon ombilical peut entraîner une bradycardie immédiate et une hypertension chez le fœtus, en raison de la mise en jeu des barorécepteurs.
Classification des Tracés Pathologiques
MELCHIOR a proposé une classification en 5 types pour codifier les tracés pathologiques, permettant une meilleure standardisation de l'interprétation et de la prise de décision clinique.
Microprélèvement de Scalp Fœtal : Analyse du pH
Le microprélèvement de scalp fœtal est une technique utilisée pour évaluer l'acidose fœtale. La ponction est réalisée en prélevant une goutte de sang sur le scalp du fœtus. Cette technique est contre-indiquée en cas de ponction (hémophilie, thrombopénie, …). Elle est réalisée au microprélèvement si le pH est inférieur à 7,20.
Interprétation du pH
Un pH inférieur à 7,20 indique une acidose, signalant une possible hypoxie fœtale. Il est important de noter que l'état de l'enfant à la naissance dépend aussi de la phase d'expulsion.
Gaz du Sang au Cordon
L'analyse des gaz du sang au cordon à la naissance est un autre outil diagnostique précieux. Les valeurs normales de pH, bicarbonates et PCO2 sont utilisées pour évaluer l'état acido-basique du nouveau-né. Par exemple, un pH de 7,12 et un déficit de base de 12 indiquent une acidose significative.
Hypoxie Fœtale : Causes et Conséquences
L'hypoxie fœtale systémique est une condition dangereuse pour le fœtus. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin cérébral, une compression cordonale ou une hypotension maternelle.
Effets de l'Hypoxie
L'hypoxie peut entraîner une acidose lactique et une chute de la PO2 fœtale (moins de 18 mm Hg). La plus dangereuse pour le fœtus est celle (hypoxie chronique faible) maintenant un débit constant.
Temps de Réaction
Il est crucial de réagir rapidement en cas de signes d'hypoxie. Une récupération rapide (moins de 3 secondes) après la fin de la contraction utérine est un signe positif, tandis qu'une acidose survenant dans les 30 secondes suivantes est préoccupante.
Indications de l'Intervention Obstétricale
L'intervention obstétricale est indiquée en cas de signes clairs de souffrance fœtale ou d'hypoxie sévère. Les décisions sont basées sur une évaluation globale de l'état de la mère et du fœtus, en tenant compte des résultats du monitoring, du pH au scalp et d'autres facteurs cliniques.
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