La protéinurie, définie par la présence excessive de protéines dans les urines, principalement de l'albumine, est souvent un indicateur de troubles rénaux. Bien que souvent asymptomatique, elle se manifeste parfois par un aspect mousseux des urines. Une surveillance particulière est nécessaire, surtout pendant la grossesse, pour prévenir des complications potentielles. Cet article explore les causes de la protéinurie élevée après l'accouchement, les méthodes de diagnostic et les approches de prise en charge.
Qu'est-ce que la protéinurie ?
La protéinurie se définit médicalement par un taux de protéines dans les urines supérieur à 150 mg par jour, bien que chez la femme enceinte, ce seuil soit souvent plus élevé (jusqu'à 300 mg par jour). En dessous de cette limite, l'excrétion de protéines est considérée comme physiologique, donc normale. La protéinurie peut être associée à diverses pathologies urinaires et peut être un signe de souffrance rénale.
Le rôle des reins
Les reins, organes vitaux situés dans la partie postérieure de l'abdomen, filtrent le sang pour éliminer les déchets et réguler l'équilibre hydrique et électrolytique. Chaque rein est composé de glomérules (qui filtrent le sang) et de tubules (qui réabsorbent les molécules nécessaires). L'albumine, produite par le foie, est filtrée par les reins, mais seule une infime quantité se retrouve normalement dans les urines. En cas d'anomalie rénale, la barrière de filtration glomérulaire ou les tubules peuvent laisser passer une quantité excessive d'albumine dans les urines, entraînant une protéinurie.
Causes de la protéinurie après l'accouchement
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine d'une protéinurie élevée après l'accouchement. Il est crucial d'identifier la cause sous-jacente pour une prise en charge appropriée.
Protéinurie physiologique
Pendant la grossesse, le débit plasmatique rénal et le débit de filtration glomérulaire (DFG) augmentent considérablement. Le débit plasmatique rénal connaît une augmentation de 75 % atteignant un pic vers la 16e semaine de gestation, suivi d’une diminution à l’approche du terme en raison d’une compression de la veine cave par l’utérus. Le DFG augmente de 50 % entre la 5e et la 7e semaine de gestation, par rapport au niveau de la femme non enceinte, et reste supérieur de 50 % au niveau non gestationnel pendant toute la durée de la grossesse. Cette hyperfiltration peut entraîner une protéinurie légère, considérée comme physiologique si elle est isolée, sans hypertension ni maladie rénale préexistante. Cette protéinurie physiologique se présente dans près de 15 % des grossesses. Après l'accouchement, les reins peuvent mettre un certain temps à retrouver leur fonctionnement normal, ce qui peut se traduire par une protéinurie transitoire.
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Prééclampsie et syndrome HELLP
La prééclampsie, ou toxémie gravidique, est une complication grave de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et une protéinurie. Elle touche environ 5 % des grossesses et peut survenir pendant la grossesse, pendant l'accouchement ou après l'accouchement (dans le post-partum). La prééclampsie est associée à un défaut précoce de développement du placenta, entraînant des phénomènes inflammatoires et une dysfonction vasculaire chez la mère. Les formes sévères de prééclampsie peuvent avoir des conséquences graves au niveau du foie, des cellules sanguines, de la coagulation, des reins et du système nerveux central.
Le syndrome HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et thrombocytopénie) est une complication rare mais sévère de la prééclampsie. Il associe des anomalies hépatiques, une baisse des plaquettes et une destruction des globules rouges. Ce trouble peut apparaître à partir du troisième trimestre, mais aussi dans les jours qui suivent l’accouchement. Les symptômes incluent des douleurs abdominales (dans la partie haute du ventre), des nausées, des vomissements, des maux de tête, une fatigue intense et des troubles visuels. Le syndrome de HELLP est un véritable danger pour la santé de la mère et du bébé. L'hypertension artérielle et la protéinurie sont deux signes d’alerte.
Si la prééclampsie ou le syndrome HELLP surviennent pendant la grossesse, ils peuvent persister ou se développer après l'accouchement. Dans ce cas, la protéinurie élevée nécessite une surveillance étroite et une prise en charge spécifique.
Maladies rénales préexistantes
Une protéinurie après l'accouchement peut aussi révéler une maladie rénale chronique préexistante, qui n'était pas diagnostiquée auparavant. Les maladies rénales chroniques peuvent altérer la fonction de filtration des reins, entraînant une excrétion excessive de protéines dans les urines.
Infections urinaires
Les infections urinaires sont fréquentes pendant la grossesse et après l'accouchement. Elles peuvent provoquer une inflammation des reins et entraîner une protéinurie temporaire.
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Autres causes
D'autres facteurs peuvent contribuer à une protéinurie élevée après l'accouchement, tels que :
- Protéinurie fonctionnelle : due à un flux sanguin rénal important, par exemple lors d'un exercice physique ou d'une fièvre.
- Protéinurie orthostatique : une affection bénigne où la protéinurie se manifeste lorsque la patiente est debout.
- Médicaments : certains médicaments peuvent endommager les reins et provoquer une protéinurie.
Diagnostic de la protéinurie après l'accouchement
Le diagnostic de la protéinurie repose sur l'analyse d'urine. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées :
Bandelettes urinaires
Le test de dépistage initial se fait souvent à l'aide de bandelettes urinaires, qui détectent la présence d'albumine dans les urines. Bien que pratique, cette méthode est peu sensible à la microalbuminurie et peut donner des résultats faussement positifs ou négatifs.
Analyse d'urine en laboratoire
En cas de test urinaire positif ou douteux, une analyse d'urine en laboratoire est nécessaire pour quantifier précisément le taux de protéines et identifier leur nature. Une électrophorèse peut être réalisée pour déterminer les types de protéines présentes dans les urines. Le laboratoire mesure la présence de protéines dans les urines, en lien avec le débit de filtration glomérulaire. Ce dernier renseigne sur le bon fonctionnement des reins, particulièrement surveillé pendant la grossesse. Une protéinurie importante peut indiquer une atteinte des fonctions rénales.
Protéinurie des 24 heures
La protéinurie des 24 heures consiste à recueillir toutes les urines pendant une période de 24 heures pour mesurer la quantité totale de protéines excrétées. Ce test permet d'obtenir une estimation plus précise de la protéinurie que les analyses ponctuelles. En temps normal, le taux de protéines contenues dans les urines ne doit pas excéder 50mg par litre sur 24 heures. Chez la femme enceinte, le taux est toujours plus élevé, mais ne doit pas excéder 300 mg pour 24 heures. Un taux de protéines trop élevé signifie que les reins ne fonctionnent plus correctement.
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Autres examens
En fonction des résultats des analyses d'urine et de l'état clinique de la patiente, d'autres examens peuvent être prescrits pour déterminer la cause de la protéinurie, tels que :
- Bilan sanguin : pour évaluer la fonction rénale, hépatique et sanguine. Une prise de sang de grossesse permet de déterminer le niveau de protéinurie considéré comme normal chez une femme enceinte.
- Échographie rénale : pour visualiser la structure des reins et détecter d'éventuelles anomalies.
- Biopsie rénale : dans certains cas, une biopsie rénale peut être nécessaire pour examiner les tissus rénaux au microscope et identifier la cause de la protéinurie.
Prise en charge de la protéinurie après l'accouchement
Le traitement de la protéinurie dépend de sa cause sous-jacente. Il est crucial de traiter la cause plutôt que la protéinurie elle-même.
Surveillance et mesures générales
Dans les cas de protéinurie légère et transitoire, une simple surveillance peut suffire. Il est recommandé de :
- Se reposer suffisamment : surtout en cas d'hypertension artérielle ou de fatigue.
- Boire beaucoup d'eau : pour favoriser l'élimination des toxines et maintenir une bonne hydratation.
- Limiter l'apport en sel : si nécessaire, pour contrôler la tension artérielle.
- Assurer un suivi médical régulier : avec des analyses d'urine et des bilans sanguins pour surveiller l'évolution de la protéinurie et détecter d'éventuelles complications.
Traitement des infections urinaires
En cas d'infection urinaire, un traitement antibiotique compatible avec l'allaitement est prescrit.
Prise en charge de la prééclampsie et du syndrome HELLP
La prééclampsie nécessite une prise en charge spécifique, qui peut inclure :
- Médicaments antihypertenseurs : pour contrôler la tension artérielle.
- Surveillance étroite : avec des analyses d'urine, des bilans sanguins et une surveillance fœtale régulière.
- Accouchement : dans les cas les plus sévères, l'accouchement peut être nécessaire pour protéger la santé de la mère et du bébé. L'urgence de cette décision dépendra du stade de la grossesse et de la gravité de la prééclampsie, allant de la surveillance avec des médicaments antihypertenseurs à l'hospitalisation, voire à l'accouchement immédiat par césarienne si nécessaire. Dans les cas les plus critiques, une interruption de la grossesse peut être envisagée pour protéger la santé de la mère et du fœtus.
Traitement des maladies rénales préexistantes
Les maladies rénales préexistantes nécessitent une prise en charge à long terme, qui peut inclure :
- Médicaments : pour contrôler la tension artérielle, réduire la protéinurie et ralentir la progression de la maladie rénale.
- Régime alimentaire : adapté à la fonction rénale, avec une restriction en protéines, en sel et en phosphore.
- Dialyse : dans les cas d'insuffisance rénale terminale, la dialyse peut être nécessaire pour remplacer la fonction rénale. Les directives cliniques du Royaume-Uni ont recommandé d’ajuster la dialyse pour maintenir une urée sanguine avant dialyse inférieure à 35 mg/dl (12,5 mmol/L) en milieu de semaine.
- Transplantation rénale : la transplantation rénale est une option thérapeutique pour les patientes atteintes d'insuffisance rénale terminale. Les directives KDIGO préconisent d’attendre au moins un an après une transplantation avant de tenter une grossesse, et uniquement lorsque la fonction rénale est stable avec une protéinurie inférieure à 1 g/jour (niveau de preuve 2C).
Impact psychologique
Il ne faut pas négliger l’impact psychologique que peut avoir la pré-éclampsie.
Prévention de la protéinurie pendant la grossesse
Certaines mesures peuvent aider à prévenir la protéinurie pendant la grossesse, notamment :
- Surveillance régulière de la tension artérielle : pour détecter et traiter l'hypertension artérielle le plus tôt possible.
- Analyses d'urine régulières : pour dépister la protéinurie et les infections urinaires.
- Maintien d'un poids santé : avant et pendant la grossesse.
- Alimentation équilibrée : avec une consommation suffisante de protéines, de vitamines et de minéraux.
- Activité physique régulière : adaptée à la grossesse.
- Prise d'aspirine à faible dose : chez les femmes à risque de prééclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit avant la 16e semaine d'aménorrhée.
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