Le propranolol est un médicament appartenant à la famille des bêtabloquants, couramment prescrit pour traiter diverses affections cardiovasculaires, les migraines, les tremblements et l'anxiété. Chez les femmes enceintes atteintes d'affections chroniques, l’administration de bêtabloquants peut être nécessaire. Cependant, son utilisation pendant la grossesse soulève des questions importantes quant aux risques potentiels pour la mère et le fœtus. Cet article vise à examiner les données disponibles sur les risques associés à la prise de propranolol pendant la grossesse, en tenant compte des études récentes et des recommandations médicales.
Migraines et Grossesse : Un Contexte Particulier
Il est important de noter que chez 60 à 70% des femmes, la migraine s’améliore au cours de la grossesse, souvent en raison de l’augmentation du taux d’œstrogènes dans le sang. Cette amélioration concerne surtout les femmes souffrant de migraines cataméniales (migraines survenant au moment des règles) et intervient dans le courant du premier trimestre. Au cours du premier trimestre, alors que les taux d’œstrogènes sont les plus élevés, certaines femmes peuvent présenter une première crise de migraine. Il s’agit souvent d’une migraine avec aura.
Chez toute migraineuse prenant un traitement de fond, une grossesse devrait si possible être planifiée. En effet, certains traitements de fond comportent des risques pour l’embryon et leur interruption en amont de la grossesse, avant la conception, est recommandée.
Utilisation du Propranolol : Indications et Mécanisme d'Action
Le propranolol agit en bloquant l'action de l'adrénaline (et d'autres hormones apparentées) sur de nombreux organes, notamment le cœur, les vaisseaux et les bronches. Il est utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle, la prévention des crises d'angor d'effort, le traitement au long cours après un infarctus du myocarde, certains troubles du rythme cardiaque, les manifestations cardiovasculaires des excès d'hormones thyroïdiennes, les cardiomyopathies obstructives, le traitement de fond des migraines et des algies vasculaires de la face, le traitement de certains tremblements, la prévention des palpitations et de l'accélération du cœur lors des situations stressantes ("trac"), et la prévention des hémorragies digestives chez les personnes atteintes de cirrhose du foie.
Risques Potentiels du Propranolol Pendant la Grossesse
Bien que les études disponibles n'aient pas mis en évidence de malformations chez l'enfant à naître lors de l'utilisation de différents bêtabloquants chez la femme enceinte, il est crucial de considérer les risques potentiels associés à la prise de propranolol pendant la grossesse.
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Effets Indésirables Possibles
Des événements indésirables chez le nouveau-né, en lien avec une prise de bêtabloquants pendant la grossesse, ont été observés dans des études précédentes, en particulier :
- Retard de croissance intra-utérine
- Hypoglycémie néonatale
- Bradycardie néonatale
- Hypotension
- Prolongation d’hospitalisation du nouveau-né
La fréquence cardiaque de la mère peut également être réduite par les bêtabloquants. Chaque modification potentielle de la fréquence cardiaque fœtale peut influencer la surveillance de l’accouchement et compliquer l’interprétation, car une modification peut indiquer une asphyxie ou une hypoxie nécessitant une intervention médicale rapide.
Étude Française Cas-Témoins
Une étude française cas-témoins a examiné si la prise de bêtabloquants pendant la grossesse avait un effet sur la fréquence cardiaque fœtale, ce qui pourrait conduire à une interprétation erronée de la modification de la fréquence cardiaque.
L’équipe de recherche a évalué rétrospectivement les données sur la fréquence cardiaque fœtale, enregistrées chez 90 femmes enceintes pendant leur accouchement. Pendant la grossesse, la moitié des femmes prenaient des bêtabloquants, l’autre groupe ayant servi de contrôle sain. La fréquence cardiaque fœtale n’était pas différente entre les deux groupes et se situait entre 110 et 150 bpm (battements par minute).
Cependant, des cas de césarienne sont survenus plus fréquemment et le poids de naissance était significativement inférieur lors de la prise de bêtabloquants, ce qui indique un effet possible des bêtabloquants. Les auteurs recommandent une surveillance étroite des femmes enceintes lors de la prise de bêtabloquants afin de détecter et de traiter à temps les effets indésirables.
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Impact sur la Fréquence Cardiaque Fœtale et Maternelle
Aucune différence significative n’a été observée entre le groupe traité et le groupe contrôle en ce qui concerne la fréquence cardiaque fœtale. Chez 87 % des femmes du groupe de traitement par bêtabloquants, la fréquence cardiaque fœtale était de 110 à 150 bpm. Dans le groupe témoin, la fréquence cardiaque fœtale était de 93 % des femmes dans cette plage (p = 0,71).
Dans le sous-groupe des femmes ayant reçu uniquement du bisoprolol, la fréquence cardiaque était de 110 à 150 bpm chez tous les fœtus (100 %).
Les bêtabloquants ont toutefois eu une influence sur la fréquence cardiaque maternelle. Dans le groupe non traité, la fréquence cardiaque maternelle était significativement supérieure de plus de 100 bpm chez les femmes traitées par bêtabloquants (16 % contre 2,6 % ; p < 0,01).
Différences dans les Résultats d’Accouchement et Néonataux
Lors de l’évaluation des résultats secondaires sur les résultats d’accouchement et néonataux, il est apparu que chez les femmes ayant reçu des bêtabloquants, les contractions étaient apparues plus tôt et plus fréquemment que chez les femmes non traitées (53 % vs 8,9 % ; p < 0,01).
Les auteurs expliquent le taux plus élevé de césariennes, en particulier avant le début du travail, par la pathologie chronique de ces patientes. Le risque de césarienne serait plus élevé en raison de la décompensation cardiaque.
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Le poids de naissance des nouveau-nés était également significativement inférieur chez les femmes traitées (2 890 g vs 2 625 g ; p < 0,01). Les résultats indiquent un lien possible entre un poids inférieur à la naissance et la prise de bêtabloquants.
Alternatives Thérapeutiques et Précautions
En cas de désir de grossesse ou si une grossesse survient alors que vous prenez ce médicament, consultez votre médecin pour qu'il évalue le risque éventuel dans votre cas. Si le traitement est poursuivi jusqu'à l'accouchement, l'effet bêtabloquant persiste quelques jours chez le nouveau-né et justifie une surveillance médicale renforcée pendant les premiers jours de vie.
Traitement des Migraines Pendant la Grossesse
Pour les femmes souffrant de migraines pendant la grossesse, plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées :
- Traitements de crise ponctuels : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine peuvent être utilisés de façon ponctuelle au cours des deux premiers trimestres. Le sumatriptan, première molécule développée de la classe des triptans, bénéficie de données de pharmacovigilance robustes et rassurantes et peut être proposé pendant la grossesse quel que soit le terme en cas d’inefficacité des autres traitements. En cas d’échec du sumatriptan, 3 autres triptans sont autorisées (rizatriptan, élétriptan, zolmitriptan).
- Traitement antiémétique : Un traitement antiémétique contre les nausées et les vomissements, qui sont souvent plus prononcés lors des migraines durant la grossesse, peut être prescrit. Le métoclopramide 10 mg, si besoin en forme suppositoire, a l’avantage d’avoir aussi une action antimigraineuse et sera donc privilégié.
- Traitements de fond autorisés : Les traitements de fond autorisés au cours de la grossesse sont deux bétabloquants (le propranolol et le métoprolol) et l’amitriptyline. En cas d’échec avec ces molécules, le pizotifène et l’oxétorone peuvent être une alternative mais le CRAT doit alors être contacté. La posologie du traitement de fond choisi sera la plus faible possible en tenant compte de l’efficacité et de la tolérance. La poursuite du traitement sera réévaluée au cours de la grossesse, en fonction de l’évolution. Il est d’usage d’arrêter le traitement au cours du 3ème trimestre. Si le traitement est poursuivi, l’amitriptyline doit être arrêtée un mois avant le terme, car même avec des posologies minimes, un syndrome de sevrage du bébé doit être évité.
Surveillance et Ajustement du Traitement
La prise de bêtabloquants chez les femmes enceintes augmente les risques d’une situation d’urgence fœtale, c’est pourquoi une surveillance précise de la fréquence cardiaque fœtale et l’interprétation correcte des résultats sont si cruciales. Les auteurs français de l’étude soulignent toutefois qu’il existe jusqu’à présent des lacunes significatives en matière de connaissances des effets pharmacologiques des bêtabloquants, en particulier pendant la grossesse.
Les auteurs de l’étude recommandent une surveillance étroite et une prise en charge clinique appropriée chez les femmes enceintes qui reçoivent des bêtabloquants afin de détecter les risques éventuels tels qu’une limitation de la croissance intra-utérine.
Contre-indications et Interactions Médicamenteuses
Il est essentiel de connaître les contre-indications du propranolol, notamment l'asthme et la bronchite chronique, l'insuffisance cardiaque non contrôlée, le bloc auriculoventriculaire grave, l'angor de Printzmétal, l'artérite, le phénomène de Raynaud, un rythme cardiaque inférieur à 50 battements par minute, le phéochromocytome non traité, l'hypotension, un antécédent de choc anaphylactique, et l'association avec les médicaments contenant de la floctafénine.
De plus, le propranolol peut interagir avec plusieurs médicaments, notamment les inhibiteurs calciques, les antidiabétiques, les AINS, les antidépresseurs imipraminiques, les neuroleptiques, les corticoïdes, et certains antiarythmiques. Il est crucial d'informer votre médecin de tous les médicaments que vous prenez afin d'éviter les interactions potentiellement dangereuses.
Propranolol et Allaitement
Ce médicament passe dans le lait maternel ; un choix est donc nécessaire entre l'allaitement et la prise du médicament. Cette décision devra être prise en accord avec votre médecin. La concentration dans le lait maternel est environ moitié de celle du sang. La survenue d'hypoglycémie et de bradycardie a été décrite pour certains bêta-bloquants peu liés aux protéines plasmatiques.
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