Introduction
Le placenta accreta, également désigné sous le terme de placenta anormalement invasif (PAI), est une complication obstétricale grave caractérisée par une adhérence anormale du placenta à la paroi utérine. Cette condition, dont l'incidence est en augmentation, est associée à une morbidité maternelle significative, principalement en raison du risque élevé d'hémorragie obstétricale massive. Le placenta accreta englobe différents degrés d'invasion placentaire, incluant le placenta accreta (adhérence au myomètre), le placenta increta (invasion du myomètre) et le placenta percreta (invasion au-delà de la séreuse utérine, pouvant atteindre les organes adjacents comme la vessie). La prise en charge du placenta accreta exige une approche multidisciplinaire et individualisée, visant à minimiser les risques pour la mère et l'enfant.
Prévalence et Facteurs de Risque
La prévalence du placenta accreta a augmenté au cours des dernières décennies. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés, notamment les antécédents de césarienne, le placenta praevia (placenta recouvrant le col de l'utérus), l'âge maternel avancé (supérieur à 35 ans), le tabagisme actif et les antécédents de gestes invasifs utérins tels que les curetages. Dans une étude menée au CHU de Rennes sur une période de 11 ans (2010-2021), la prévalence du placenta accreta était de 0.9‰. Parmi les patientes incluses dans cette étude, 90% avaient un antécédent de césarienne et 90% présentaient un placenta praevia.
Diagnostic Prénatal
Le diagnostic prénatal du placenta accreta est crucial pour planifier une prise en charge appropriée et réduire les complications maternelles et néonatales. L'échographie est la principale modalité d'imagerie utilisée pour le dépistage du placenta accreta, avec une attention particulière portée à la présence de lacunes placentaires. L'IRM peut être réalisée en complément en cas de suspicion échographique. Dans l'étude de Rennes, un diagnostic prénatal a été établi dans 85% des cas, avec une suspicion de placenta accreta (47.5%), increta (7.5%) et percreta (30%). L'examen histologique a confirmé le diagnostic dans 88.5% des cas analysés. Une suspicion anténatale d’accreta permet d’orienter la patiente vers une équipe entraînée et disposant d’un plateau technique performant.
Prise en Charge Multidisciplinaire
La prise en charge du placenta accreta nécessite une équipe multidisciplinaire comprenant des obstétriciens, des anesthésistes, des radiologues, des chirurgiens et des réanimateurs. Une stratégie de prise en charge standardisée, appliquée dans un centre expert, permet de réduire les complications associées à cette pathologie à haut risque. La programmation de la naissance permet de réduire la morbidité des placentas accreta.
Options de Traitement
Plusieurs options de traitement sont disponibles, allant de l'approche conservatrice à l'hystérectomie. Le choix du traitement dépend de la sévérité de l'invasion placentaire, des souhaits de la patiente concernant sa fertilité future et de l'expérience de l'équipe médicale.
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Césarienne-hystérectomie : Cette approche, considérée comme la stratégie de prise en charge recommandée sur le plan international, consiste en une césarienne suivie d'une hystérectomie pour retirer l'utérus et le placenta. Elle est généralement privilégiée dans les cas de placenta accreta sévère ou lorsque la patiente ne souhaite plus avoir d'enfants.
Traitement conservateur : Cette approche vise à préserver l'utérus et la fertilité de la patiente. Elle implique une césarienne suivie du maintien du placenta en place (placenta laissé in situ). Le placenta est ensuite résorbé par l'organisme sur une période de plusieurs mois. Le traitement conservateur peut être associé à l'embolisation des artères utérines pour réduire le risque d'hémorragie. Si le traitement conservateur permet de préserver la fertilité, il a aussi un intérêt dans la réduction des pertes sanguines et de la morbidité de l’hystérectomie péripartum. Ses principaux inconvénients sont les risques infectieux et d’hémorragie secondaire, la survenue de pertes vaginales chroniques et un suivi contraignant par sa durée et la répétition des consultations. La fertilité après traitement conservateur est encore peu décrite dans la littérature mais encourageante, avec des cas de grossesses ultérieures avec une récidive non systématique d’accreta.
Dans l'étude de Rennes, la prise en charge a été divisée en quatre groupes : accouchement par voie vaginale (groupe A), traitement conservateur avec césarienne et placenta laissé en place (groupe B), traitement conservateur avec césarienne et délivrance placentaire immédiate (groupe C), et traitement non conservateur avec césarienne et hystérectomie primaire (groupe D). La prise en charge conservatrice a été choisie dans 85% des cas (52.5% groupe B, 32.5% groupe C). Le taux d’hystérectomie d’hémostase était de 40%. La durée moyenne du placenta laissé en place était de 70.1 ± 34.8 jours. Le terme moyen à la naissance était de 36.5 ± 2.5 semaines d’aménorrhée.
Gestion de l'Hémorragie
L'hémorragie obstétricale est la principale complication du placenta accreta. Une gestion rapide et efficace de l'hémorragie est essentielle pour réduire la morbidité et la mortalité maternelles. Les mesures comprennent la transfusion sanguine, l'administration d'agents utérotoniques, l'embolisation des artères utérines et, dans certains cas, l'hystérectomie. Dans l'étude de Rennes, la perte sanguine totale était estimée à 2.6 ± 2.1 litres et 72.5% des patientes ont été transfusées.
Complications
Outre l'hémorragie, le placenta accreta peut entraîner d'autres complications, telles que l'infection, les lésions des organes adjacents (vessie, uretères) et la nécessité d'une reprise chirurgicale. Dans l'étude de Rennes, les complications les plus fréquentes étaient l'infection (25%) et la reprise chirurgicale (25%).
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Expérience Internationale
Une étude comparant la prise en charge du placenta accreta de grade 3 dans trois pays (Royaume-Uni, France et Italie) a révélé des différences significatives dans la prise en charge et les complications maternelles. La suspicion prénatale de placenta accreta était plus fréquente en France et en Italie qu'au Royaume-Uni. Une prise en charge conservatrice a été tentée plus fréquemment en France qu'au Royaume-Uni. L'hémorragie postpartum (HPP) ≥ 3000 mL était plus fréquente au Royaume-Uni qu'en France et en Italie. Ces différences soulignent l'importance de standardiser la prise en charge du placenta accreta et de partager les bonnes pratiques entre les centres experts.
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