La bronchiolite aiguë est une infection respiratoire très fréquente chez les nourrissons, particulièrement en période hivernale. Elle touche environ 30 % des nourrissons chaque année en France. Cette infection virale contagieuse affecte les bronchioles (petites bronches) et se manifeste par une gêne respiratoire, incluant toux et respiration rapide et sifflante. Face à cette problématique, il est essentiel de connaître les recommandations actuelles pour une prise en charge optimale.
Qu'est-ce que la Bronchiolite ?
La bronchiolite est une infection respiratoire d’origine virale, le plus souvent causée par le virus respiratoire syncytial (VRS). Elle se caractérise par un épisode de gêne respiratoire, avec une toux et une respiration rapide et sifflante. Avant l’âge de deux ans, on estime que plus de 90 % des enfants auront contracté une infection due à ce virus, sans conséquence grave dans la majorité des cas. La bronchiolite aiguë dure en moyenne 10 jours.
Diagnostic et Physiopathologie
La bronchiolite aiguë est une infection virale des voies respiratoires inférieures. Les agents infectieux les plus courants sont le virus respiratoire syncytial (VRS), responsable de 60 à 90 % des cas, ainsi que les virus para-influenzae, influenza, rhinovirus et adénovirus. La contamination se fait directement par les sécrétions nasopharyngées ou indirectement par les mains ou des surfaces souillées. Le délai d'incubation est de 2 à 8 jours.
Le diagnostic est clinique, caractérisé par un premier épisode aigu de gêne respiratoire. La séquence habituelle est une rhinite suivie de signes respiratoires tels que toux, sibilants ou crépitants, accompagnés ou non d'une polypnée ou de signes de lutte respiratoire. La phase aiguë dure en moyenne 10 jours, avec un risque d'aggravation durant les deux premiers jours ; la toux peut persister jusqu'à 4 semaines.
Épidémiologie
La bronchiolite aiguë est une pathologie bénigne, d'évolution habituellement favorable. Elle est fréquente, touchant environ 30 % des nourrissons de moins de 2 ans, soit environ 480 000 enfants chaque année. Elle est présente toute l'année, mais surtout en période épidémique d'octobre au printemps, avec un pic en décembre-janvier. Le nombre de nourrissons atteints progresse chaque année, avec une augmentation des formes sévères nécessitant une hospitalisation (2 à 3 % des nourrissons de moins de 1 an). Le tabagisme passif ou pendant la grossesse est un facteur de risque majeur.
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Diagnostics Différentiels et Épisodes Récurrents
Il est important d'évoquer d'autres causes de détresse respiratoire, surtout chez le nouveau-né, telles que l'infection néonatale bactérienne ou l'insuffisance cardiaque. Chez le nourrisson de plus de 12 mois présentant des épisodes de dyspnée sifflante, il faut envisager un asthme du nourrisson. Si un nourrisson de moins de 12 mois présente un deuxième épisode de bronchiolite, rechercher une atopie personnelle ou familiale pour évoquer un asthme du nourrisson. Un troisième épisode signe généralement l'asthme du nourrisson.
Gestes Simples pour Protéger les Enfants
Pour protéger les nourrissons et limiter la transmission du virus à l’origine de la bronchiolite, il est recommandé d'adopter des gestes barrières et des comportements simples et efficaces :
- Limiter les visites au cercle des adultes très proches et non malades. Éviter les bisous et le passage de bras en bras, ainsi que les visites de jeunes enfants avant l’âge de 3 mois.
- Se laver les mains avant et après contact avec le bébé, notamment au moment du change, de la tétée, du biberon ou du repas. Utiliser du savon ou une solution hydroalcoolique.
- Laver régulièrement les jouets et doudous.
- Porter un masque en cas de rhume, de toux ou de fièvre. Demander aux visiteurs de porter un masque en présence du nourrisson.
- Si d'autres enfants présentent des symptômes d’infection virale, les tenir à l’écart du bébé pendant la phase aiguë de leur infection.
- Éviter au maximum les réunions de familles et les lieux très fréquentés et clos, comme les supermarchés, les restaurants ou les transports en commun, surtout si l’enfant a moins de trois mois.
- Aérer quotidiennement au moins 10 minutes par jour le lieu de vie de l’enfant, en particulier la chambre où il dort.
- Éviter de fumer à l'intérieur du domicile, en particulier dans la chambre de l'enfant.
- Éviter l’entrée en collectivité (crèches, garderies…) avant 3 mois. Ne pas confier son enfant à une garde en collectivité les jours où il présente des symptômes d’infection virale.
- Prévoir les premières vaccinations obligatoires, dont la coqueluche, sans retard à l’âge de deux mois.
- S'assurer d'être à jour de ses vaccinations contre la coqueluche et se faire vacciner contre la grippe, idéalement pendant la grossesse en saison épidémique.
Ces mesures d'éviction ne recommandent pas l'éviction de collectivités, mais en phase aiguë de bronchiolite, leur fréquentation est déconseillée. Il est recommandé aux nourrissons à haut risque de bronchiolite grave (moins de 3 mois, prématurés, atteints de maladies respiratoires ou cardiaques, immunodéprimés) d'éviter les collectivités en période épidémique.
Conduite à Tenir en Cas d’Enfant Malade
La majorité des bronchiolites est bénigne et guérit spontanément en quelques jours. Il n’existe pas de traitement anti-virus spécifique, et les antibiotiques sont inutiles car l’infection est virale. Il est essentiel de consulter en priorité son médecin traitant, qui donnera des consignes de soin :
- Fragmenter l’alimentation (proposer plus souvent mais en petites quantités).
- Assurer une réhydratation adéquate.
- Nettoyer et désencombrer régulièrement le nez de l’enfant.
- Aérer l’espace intérieur.
Les symptômes étant susceptibles de s’aggraver au cours des premiers jours, puis de s’améliorer progressivement, il est important d'expliquer aux parents comment surveiller l’évolution des symptômes. Au besoin, les services SOS Médecins et les réseaux bronchiolite présents dans certains départements peuvent également être sollicités.
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Traitement Non Médicamenteux
La désobstruction des voies aériennes supérieures est nécessaire pour optimiser la respiration du nourrisson. Aucune technique de désobstruction n'a démontré de supériorité. Toutefois, les aspirations nasopharyngées ont plus d'effets secondaires et ne sont pas recommandées. Il est recommandé de fractionner l'alimentation et de poursuivre l'allaitement maternel, si besoin avec l'aide d'un tire-lait. En cas de diminution de plus de 50% des apports habituels, une hospitalisation s'impose pour administrer une alimentation entérale en première intention, ou une hydratation intra-veineuse en seconde intention.
Le nourrisson doit être couché à plat dos, selon les recommandations dans la prévention de la mort inattendue du nourrisson. Aucune étude ne permet de recommander la position proclive. Il est crucial de proposer un sevrage tabagique aux parents et de rechercher toutes les autres causes d'agression bronchique (cannabis, cigarette électronique, poêle à bois). La température dans la chambre du nourrisson doit idéalement être à 19 °C.
Traitement Médicamenteux
Aucun traitement médicamenteux n'est recommandé en soins primaires. Une antibiothérapie se justifie uniquement en cas d'infection bactérienne documentée ou fortement suspectée (rarement associée à la bronchiolite). Les bronchodilatateurs, les corticoïdes inhalés ou systémiques, l'adrénaline en nébulisation, les traitements à visée anti-inflammatoire (anti-leucotriènes, azithromycine), la caféine, les traitements anti-reflux, les immunoglobulines, les surfactants pulmonaires, les antitussifs et les fluidifiants bronchiques ne sont pas recommandés ou sont contre-indiqués.
Quand Consulter en Urgence ?
Il est impératif de consulter en urgence si l'enfant présente :
- Des difficultés respiratoires importantes.
- Une coloration bleutée des lèvres ou du visage (cyanose).
- Une somnolence anormale ou une irritabilité excessive.
- Un refus de s'alimenter.
- Des pauses respiratoires.
Dans ces situations, il est nécessaire de contacter immédiatement les services d’urgence.
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Évaluation Initiale : Gravité, Vulnérabilité, Check-List
L'évaluation initiale se fait sur un nourrisson calme, après libération des voies aériennes supérieures (désobstruction rhino-pharyngée au sérum physiologique). Il est défini 3 niveaux de gravité (légère, modérée, grave) afin d'orienter la prise en charge du nourrisson et le besoin d'un recours hospitalier. L'évaluation repose sur la présence ou l'absence de critères de gravité.
Critères de Gravité
La gravité de la bronchiolite est évaluée selon plusieurs critères :
- État général : altéré (comportement anormal, hypotonie ou agitation, geignements).
- Fréquence respiratoire : normale (30 à 60/min), augmentée (60 à 69/min), ou très élevée (≥70/min ou <30/min, respiration superficielle, pauses respiratoires ou apnée).
- Signes de lutte : absents ou légers, modérés, ou intenses (utilisation des muscles respiratoires accessoires).
- Fréquence cardiaque : normale (80 à 180/min), ou anormale (>180/min ou <80/min).
- SpO2 % à l'éveil en air ambiant : > 92 %, 90 à 92 %, ou ≤90 % ou cyanose.
- Alimentation : >50% des apports habituels, <50 % sur 3 prises consécutives, ou réduction importante ou refus.
Critères de Vulnérabilité
Il existe des critères de vulnérabilité et environnementaux nécessitant une vigilance accrue lors de l'évaluation de l'épisode de bronchiolite aiguë du nourrisson. Ils sont associés à un risque d'hospitalisation plus élevé :
- Début des symptômes (toux, signe de lutte) < 48h.
- Prématurité < 36 SA.
- Tabagisme passif et/ou pendant la grossesse.
- Mode de garde en collectivité.
- Absence d'allaitement maternel.
- Naissance dans la période autour de l'épidémie à VRS.
- Existence d'une fratrie.
- Âge < 2 mois d'âge corrigé.
- Comorbidités : cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique, pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie broncho-pulmonaire, déficit immunitaire, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, trisomie 21.
- Critères environnementaux : contexte social ou économique défavorable, capacité de recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile.
Orientation : Ambulatoire ou Hospitalier ?
En cas de forme grave, l'hospitalisation est systématique avec appel du 15 en réanimation si apnée ou signe d'épuisement. En cas de forme modérée, l'hospitalisation est discutée au cas par cas en prenant compte des critères de vulnérabilité. L'hospitalisation est indiquée si Sp02 < 92%, alimentation < 50%, âge < 2 mois, cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie neuromusculaire, polyhandicap, déficit immunitaire, ou un contexte médico-socio-économique défavorable. En cas de forme légère, la prise en charge se fait en ambulatoire, avec possible recours hospitalier après l'évaluation de premier recours.
Prévention : Immunisation et Vaccination
Depuis 2023, un traitement préventif est proposé aux nourrissons de moins d’un an, y compris aux nouveau-nés, pour les aider à passer leur première saison à risque de bronchiolite. Depuis septembre 2024, les femmes enceintes éligibles peuvent bénéficier d’un nouveau vaccin (Abrysvo), recommandé durant le 8ᵉ mois de grossesse. Ce vaccin, administré en une seule injection, est disponible jusqu’à janvier 2025. Grâce à la transmission d’anticorps maternels, le nourrisson est protégé dès sa naissance jusqu’à l’âge de 6 mois. Une alternative sans injection pour bébé est également offerte aux parents qui souhaitent éviter l’injection d’un traitement préventif directement au nourrisson.
Le palivizumab (Synagis) est indiqué pour prévenir les formes graves d’infections à VRS chez certains enfants prématurés et chez les nourrissons à haut risque (porteurs d’une malformation cardiaque ou pulmonaire). Le nirsevimab (Beyfortus) est indiqué pour la prévention des infections des voies respiratoires inférieures causées par le VRS chez tous les nouveau-nés et les nourrissons pendant leur première saison de circulation du VRS. Le vaccin Abrysvo est indiqué dans la protection passive contre la maladie des voies respiratoires inférieures causée par le VRS chez les nourrissons de la naissance jusqu’à l’âge de 6 mois à la suite de l’immunisation active de la mère pendant la grossesse.
La HAS recommande que le vaccin Abrysvo soit administré uniquement aux femmes enceintes entre 32 et 36 semaines d’aménorrhée. La vaccination maternelle (Abrysvo) et l’immunisation passive par anticorps monoclonaux (Beyfortus, Synagis) sont deux stratégies alternatives.
Le Nirsévimab (Beyfortus)
Le nirsévimab (Beyfortus) est un traitement par anticorps monoclonal, en une seule injection intramusculaire, indiqué dans la prévention des infections des voies respiratoires inférieures dues au VRS pour les nouveau-nés et nourrissons au cours de leur première année d'exposition à ce virus. Il ne s'agit pas d'un vaccin. La durée de protection conférée par le nirsévimab Beyfortus est d'au moins 5 mois.
Suivi
La phase aiguë de la bronchiolite dure environ 10 jours, mais une toux isolée, habituellement diurne, peut persister jusqu'à 4 semaines. Les 48 premières heures sont les plus à risque d'aggravation et nécessitent une réévaluation dans certains cas.
Rythme et Modalités du Suivi Pendant les 48 Premières Heures en Ambulatoire
- Forme légère sans critères de vulnérabilité : Pas de nouvelle évaluation systématique.
- Forme légère avec critères de vulnérabilité : Consultation quotidienne (médecin, IDE, sage-femme), réévaluation à 48h par un médecin.
- Forme modérée non hospitalisée sans critères de vulnérabilité : Consultation quotidienne (acteur de 1er recours).
- Forme modérée non hospitalisée avec critères de vulnérabilité : Consultation quotidienne (médecin).
Il est essentiel d'éduquer les parents aux signes d'alerte :
- Signes nécessitant de reconsulter : persistance de la toux au-delà de 4 semaines, polypnée de repos, signes de lutte, retentissement pondéral, fièvre secondaire inexpliquée, comportement anormal.
- Signes devant faire composer le 15 : cyanose péribuccale, malaise, bradypnées, pauses respiratoires, hypotonie majeure, asthénie intense, hypersomnie, refus alimentaire.
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