La procréation médicalement assistée (PMA), également désignée par l'acronyme AMP (assistance médicale à la procréation), offre une lueur d'espoir aux couples et aux femmes seules qui souhaitent concrétiser leur désir d'enfant. Ces techniques, en constante évolution, consistent à manipuler un ovule et un spermatozoïde pour favoriser la conception.
L'Éligibilité à la PMA : Un Cadre Élargi
Depuis le 2 août 2021, la loi relative à la bioéthique, communément appelée « PMA pour toutes », a ouvert l'accès à la PMA à toutes les femmes ayant un projet de maternité, qu'elles soient en couple avec un homme, une femme ou célibataires. La loi précise qu'aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
Conditions Générales d'Accès
Pour bénéficier de la prise en charge de la PMA, il faut être une femme (le statut marital n'est plus un critère) et avoir moins de 45 ans.
Parcours Préalable en Centre AMP
L'entrée en centre AMP se fait après une série d'entretiens auprès de professionnels de santé et un délai de réflexion. Une fois intégré dans l'établissement, il faut transmettre un protocole de soins établi par un médecin à l'Assurance maladie.
Les Techniques de PMA : Un Aperçu
Plusieurs techniques de PMA existent, chacune adaptée à une situation spécifique.
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L'Insémination Artificielle (IA)
C'est la technique la plus ancienne et la plus simple à pratiquer. Elle consiste à déposer le sperme du conjoint ou d'un donneur de spermatozoïdes directement dans l'utérus ou dans le col de l'utérus de la femme, au moment de son ovulation. L'insémination reproduit donc les conditions d'un rapport sexuel « classique », mais sous assistance médicale. Elle est précédée d'une stimulation ovarienne de la femme, afin d'augmenter sa fécondité. Cette stimulation peut être sous forme orale (comprimés hormonaux) ou d'injections hormonales. L'insémination artificielle se déroule sans anesthésie ni hospitalisation, à l'aide d'un cathéter très fin.
Indications de l'IA
L'insémination artificielle peut être proposée aux couples hétérosexuels, aux femmes célibataires et aux couples de femmes, selon les résultats des différents examens du bilan de fertilité. Elle est particulièrement adaptée si :
- La femme souffre de troubles de l'ovulation, d'altération de la glaire cervicale.
- L'homme est porteur d'une maladie génétique héréditaire ou souffre d'azoospermie, détectée par le spermogramme.
- Il n'y a pas de partenaire masculin : la femme est soit célibataire soit en couple avec une autre femme.
Il faut par ailleurs que la femme dispose d'une réserve ovarienne suffisante de qualité et qu'une trompe soit fonctionnelle.
Étapes de l'IA
- Stimulation ovarienne : À partir du 3ème ou du 5ème jour du cycle, la femme reçoit quotidiennement pendant 10-12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée afin de stimuler le développement d'1 à 3 follicules.
- Surveillance des follicules : À partir du 10ème jour du cycle, les effets de la stimulation de l'ovulation sont suivis toutes les 24-48 h avec prises de sang et échographie pour surveiller la maturation des follicules. L'ovulation sera déclenchée par une injection d'hormone hCG lorsqu'ils auront atteint la bonne taille. Les autres traitements sont stoppés.
- Préparation du sperme : Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation au laboratoire, 2 h avant l'intervention et préparé pour l'insémination artificielle. S'il s'agit d'un don de sperme, les paillettes sont décongelées et préparées. La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d'un rapport sexuel.
- Insémination : Le médecin dépose les spermatozoïdes à l'intérieur de l'utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l'ovocyte.
La Fécondation In Vitro (FIV)
Cette technique consiste à provoquer la fécondation hors de l'utérus de la femme, autrement dit « in vitro » en laboratoire. Avant cela, la FIV démarre aussi par une stimulation ovarienne. Une fois l'ovulation planifiée, la ponction folliculaire est ensuite effectuée par voie vaginale, sous contrôle échographique et anesthésie locale ou générale. Les follicules prélevés partent en laboratoire afin de sélectionner ceux qui contiennent un ovocyte. Nouvelle étape : les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un liquide nutritif, puis déposés dans un incubateur mis à température corporelle (37°C). Les embryons ainsi conçus sont transférés dans l'utérus de la femme 2-3 jours plus tard.
L'ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection)
Cette technique est une fécondation in vitro plus précise et donc plus efficace. L'ovocyte (sélectionné au préalable) est manipulé : la « couronne » de cellules qui l'entoure est retirée, afin de visualiser la zone où aura lieu la micro-injection du spermatozoïde. Tout s'effectue sous contrôle microscopique : une micropipette permet au biologiste de maintenir l'ovocyte et d'aspirer puis d'y injecter le spermatozoïde. L'opération se renouvelle pour chaque ovocyte fécondable. Puis, l'ovocyte est placé dans une boîte de culture et dans un incubateur, comme pour la FIV classique. Une autre étape est possible pour sélectionner les spermatozoïdes : les prélever directement dans les voies génitales masculines ou dans les testicules, en cas d'azoospermie.
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Le Transfert d'Embryons Congelés
Cette technique s'effectue à partir d'embryons congelés qui n'ont pas fait l'objet d'un transfert immédiat après la FIV.
Transfert d'Embryons Congelés : Cycle Naturel ou Substitué
Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d'un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation. Le transfert d'embryons congelés permet d'augmenter vos chances de grossesse.
Le Don de Gamètes : Un Acte Essentiel
Quelle que soit la technique d'AMP utilisée, elle est susceptible d'utiliser des ovocytes ou des spermatozoïdes provenant d'une donneuse ou d'un donneur. C'est pourquoi donner ses ovocytes et ses spermatozoïdes est essentiel pour les couples ou femmes seules désirant concevoir un enfant mais ne le pouvant pas. D'autant plus que les besoins de ces personnes augmentent d'année en année. Le processus pour donner ses gamètes commence de la même manière pour les hommes et les femmes : un premier rendez-vous avec l'équipe médicale du centre de dons pour s'informer et donner son consentement. Le prélèvement dure 10 minutes, suivi d'une surveillance médicale pendant 3 heures. Pour les hommes, 3 à 5 jours d'abstinence sexuelle sont requis avant de recueillir les spermatozoïdes par masturbation au centre de dons. Un test pour évaluer la qualité des gamètes et leur résistance à la congélation est effectué. Plusieurs recueils de spermatozoïdes provenant d'un même donneur doivent être effectués. Un entretien médical a lieu 6 mois après le dernier recueil pour une prise de sang effectuée afin de contrôler les tests sérologiques (hépatites, VIH…), avant que le don de spermatozoïdes ne soit utilisé.
Le Parcours PMA : Étapes Clés
Première Consultation et Bilan
Pour une première consultation, il est nécessaire de prendre rendez-vous avec un gynécologue du centre. Une échographie de comptage des follicules antraux est réalisée, nécessitant de contacter le gynécologue référent du centre au premier jour du cycle pour une échographie entre le deuxième et le quatrième jour. Une prise de sang est également effectuée. Ce bilan peut être complété d'autres examens (exploration des trompes, de la cavité utérine,…). Ces prescriptions ne sont pas systématiques. Ces examens sont sur rendez-vous. Pour chacun des membres du couple ou de la femme célibataire, des examens sont obligatoires et ont une durée de validité (sérologies, spermoculture).
Séance d'Information Obligatoire
Vous pourrez ensuite assister à une séance d'information sur la FIV, l'ISCI et toutes les autres techniques proposées. Celle-ci est obligatoire pour tous les couples ou la femme célibataire avant leur première tentative d'AMP.
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Stimulation Ovarienne
Une fois le dossier complet, la première tentative d'AMP peut être réalisée. En effet, en temps normal, une femme ovule d'un seul ovocyte mature à chaque cycle menstruel. Ce n'est pas le cas grâce à la stimulation, réalisée à l'aide d'hormones. Elle permet d'augmenter le nombre de follicules contenant des ovocytes susceptibles d'être recueillis lors d'une ponction ovarienne. La stimulation est réalisée à partir d'hormones qui miment l'action physiologique de la FSH, grâce à des injections sous-cutanées. Les formes galéniques peuvent être des stylos ou des solutions à reconstituer. Ce traitement hormonal prend généralement une dizaine de jours. Une échographie et une prise de sang sont alors à faire tous les deux à trois jours en moyenne (2 à 3 contrôles) pour suivre les taux hormonaux et la croissance folliculaire. Le clinicien et le biologiste, grâce à ce monitorage, peuvent ainsi déterminer le moment précis pour déclencher l'ovulation et donc la maturation ovocytaire.
Déclenchement de l'Ovulation
Lors de la dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l'ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu'il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d'œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l'ovulation est induit par une injection sous-cutanée d'Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l'injection d'hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L'heure d'injection est très précise, en général 22h00.
Ponction Ovarienne
Pour cela, vous devrez vous présenter au premier étage, en ambulatoire. La ponction a lieu au bloc opératoire dans des conditions d'asepsie strictes. Le recueil se fait par voie vaginale sous contrôle échographique par les gynécologues habilités du centre. Elle se fait sous MEOPA ou tout autre traitement anesthésiant, selon vos antécédents. Corinne, une des infirmières, pratique l'hypnose pendant la ponction. La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l'injection d'Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L'aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés. SORTIE de la CLINIQUE l'après-midi.
Transfert d'Embryon
S'il est possible, le transfert d'embryon a lieu deux à six jours après la ponction. Le choix du ou des embryons pour le transfert est réalisé par un des biologistes spécialisés du centre. Il est adapté à chaque couple ou la femme célibataire. Toutefois, le consentement des deux membres du couple est nécessaire pour la réalisation de l'acte dans le cas d'une prise en charge en couple. Le transfert a lieu en unité d'AMP par un médecin de l'équipe. Il n'y a pas de contrôle échographique en systématique. Le nombre d'embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l'âge de la femme, de la qualité de l'endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d'embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Le choix du nombre d'embryons à transférer est discuté entre l'équipe clinico-biologique et le couple. Des ordonnances de sortie vous seront remises par la sage-femme.
Soutien Hormonal Post-Ponction
Après la ponction ovocytaire, un support hormonal de progestérone intravaginal permet de préparer l'endomètre à la grossesse et de faciliter l'implantation de l'embryon. Il se poursuit au moins jusqu'au test de grossesse réalisé par le dosage sanguin des béta-HCG.
Suivi de Stimulation
Cette consultation doit avoir lieu entre le 1er et le 3ème jour de vos règles. Le but est de délivrer le traitement de stimulation ovarienne et de vous en expliquer le fonctionnement. Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l'ovulation. Le déclenchement de l'ovulation est induit par l'injection d'une hormone (hCG recombinante) Ovitrelle® par voie sous cutanée. L'heure d'injection est très précise, en général 22h00.
Préparation du Sperme pour l'Insémination
Le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire de PMA. Le sperme est alors préparé (lavage, sélection, capacitation des spermatozoïdes). La préparation de sperme est remise à la conjointe qui emmène celle-ci au cabinet du gynécologue.
Réalisation de l'Insémination
L'insémination est réalisée au moyen d'un cathéter souple à usage unique, relié à une seringue contenant le sperme préparé au cabinet du gynécologue. Un spéculum est posé puis le cathéter est introduit dans la cavité utérine. Le sperme est déposé au fond de l'utérus. Ensuite, la patiente doit simplement rester allongée quelques minutes. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l'ovocyte mature. Ainsi, la fécondation se déroule selon un processus naturel puisqu'elle se passe à l'intérieur du corps de la femme. Madame doit venir au laboratoire récupérer la préparation et ensuite monter au cabinet du gynécologue pour l'insémination.
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
La réunion de concertation pluridisciplinaire réunit les équipes clinique et biologique. À l'issue de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier. Il est important de bien le lire pour préparer vos questions.
Aspects Financiers de la PMA
La PMA représente un investissement financier important. Son coût avoisine les 4.000€ pour une FIV et les 1.000 € pour une IAC.
Prise en Charge par la Sécurité Sociale
Pour bénéficier de cette prise en charge de la PMA, il faut remplir deux conditions : être une femme (le statut marital n'est plus un critère puisque la PMA est désormais ouverte aux couples lesbiens et aux femmes seules) et avoir moins de 45 ans. Cependant, la Sécurité sociale ne couvre qu'un nombre limité de tentatives : 6 inséminations artificielles et 4 FIV. Au-delà, les tentatives supplémentaires ne seront pas remboursées.
Démarches Administratives
Avant de vous lancer dans la PMA, vous devez impérativement obtenir l'accord préalable de l'Assurance maladie. Si l'organisme accède à votre requête, vous recevrez une attestation de prise en charge à 100%. Pour ce faire, plusieurs démarches sont à prévoir. La première concerne votre entrée dans le centre d'AMP. En effet, toutes les demandes ne sont pas forcément acceptées par l'équipe médicale. C'est pourquoi vous aurez plusieurs entretiens avec les professionnels de santé. Durant ces derniers, vous expliquerez vos motivations et recevrez de nombreuses informations sur les différentes techniques et leurs conséquences. Vous aurez ensuite un délai de réflexion d'un mois, voire plus si cela est jugé nécessaire dans l'intérêt de l'enfant à naître. La seconde démarche est purement administrative puisqu'elle concerne l'attestation de prise en charge à 100% de l'Assurance maladie. Le médecin du centre AMP ou votre médecin traitant doit remplir un document nommé protocole de soins. Celui-ci devra être transmis par courrier à la CPAM. Une fois la demande traitée, vous recevrez le précieux document par la Poste. Attention : prenez garde à ne pas égarer l'attestation de prise en charge à 100 % PMA.
Restes à Charge et Mutuelle
Même si la majorité des frais liés à la PMA est remboursée par la Sécurité sociale, certains restent néanmoins à charge et peuvent représenter des coûts non négligeables. Comme les dépassements d'honoraires notamment peuvent faire rapidement grimper la note finale. La prise en charge dépendra in fine du niveau de contrat mutuelle santé que vous avez souscrit, et par extension de la prime que vous versez ainsi que des garanties offertes. N'hésitez pas à vous rapprocher de votre organisme pour plus d'informations ou à changer de mutuelle si cela vous semble judicieux.
PMA à l'Étranger
En Belgique, au Danemark, en Espagne ou encore aux Pays-Bas… Certaines femmes font le choix d'une PMA à l'étranger. Il est possible d'être remboursée par la CPAM pour un parcours d'AMP dans un état de l'Union européenne ou en Suisse. Pour cela, vous devez faire une demande d'autorisation préalable de prise en charge au médecin-conseil du CNSE.
Autorisations d'Absence au Travail
Contrairement à une idée reçue, les personnes en PMA bénéficient d'une autorisation d'absence pour les actes médicaux nécessaires au protocole. Et cette absence n'entraîne aucune baisse de salaire selon l'article L1225-16 du Code du travail. Il n'y a donc pas besoin de poser des jours de congé ou de demander un arrêt de travail.
Aspects Psychologiques et Qualité de Vie
Le parcours de soins en AMP représente un moment important et parfois bouleversant. Votre activité professionnelle peut continuer : un arrêt de travail n'est pas systématiquement proposé. Toutefois, vous bénéficiez d'une autorisation d'absence pour les actes médicaux nécessaires à l'AMP. Si votre employeur le demande, vous devrez présenter un justificatif médical de votre absence qui ne laissera pas deviner le motif de la consultation. Ces absences sont considérées comme du temps de travail effectif pour la détermination de la durée des congés payés et pour l'ancienneté.
Préserver votre qualité de vie : quelle que soit votre situation (couple hétérosexuel, couple de femmes ou femme célibataire), vous pouvez ressentir du stress ou de l'angoisse au cours du processus d'AMP. N'hésitez pas à faire des pauses, essayez de ne pas tout sacrifier pour le suivi de votre AMP dans votre vie de tous les jours. Vous pouvez avoir une vie sexuelle épanouie : si vous êtes un couple hétérosexuel, on peut vous demander une planification très cadrée de vos rapports sexuels avant certains examens et parfois une abstinence de quelques jours. Cela peut entraîner des difficultés dans votre sexualité.
Que Faire en Cas d'Échec ?
Une échographie à trois mois le confirme. C'est à la fois le succès attendu et le début de l'aventure. Dans la majorité des cas, celle-ci s'achève par une naissance. Pour certains d'entre vous, aucun mot ne pourra vous consoler. Le meilleur remède est de continuer à faire des projets. Retournez voir votre médecin. Parfois, si les chances de succès sont trop faibles, il faut savoir renoncer. Faut-il devenir parent différemment ? Adopter ? Envisager une vie sans enfant ? Que dire aux gens qui sans cesse demandent pourquoi on n'a pas d'enfant ? Et si par bonheur le bébé arrive, faudra-t-il lui raconter un jour cette aventure ?
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