Les traumatismes oculaires sont un problème de santé publique important, affectant environ une personne sur cinq au cours de sa vie. Parmi ces traumatismes, les plaies cornéennes représentent une part significative et nécessitent une prise en charge rapide et appropriée pour minimiser le risque de complications et de perte de vision.
Incidence et facteurs de risque
Les plaies oculaires touchent généralement des patients masculins jeunes, âgés entre 20 et 30 ans. Il est difficile d'évaluer précisément l'incidence des plaies de cornée parmi les traumatismes oculaires, mais on estime qu'elles représentent environ 7 à 14 % des blessures traumatiques oculaires vues en unité d'urgence ophtalmologique. Elles peuvent aller jusqu’à 8/1000 personnes en population rurale. Une étude réalisée aux urgences de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) sur un an entre 2013 et 2014, portant sur 27 562 patients, recensait 40 plaies de cornée, dont 29 sur cornée saine.
Plusieurs facteurs peuvent favoriser la survenue d'une plaie cornéenne, notamment :
- L'absence de dispositif de protection oculaire
- L'imprégnation psychotrope (alcool, stupéfiant, neuroleptique, hypnotique)
- Une pathologie psychomotrice ou psychiatrique
- Une profession à risque (travailleur manuel utilisant une percussion)
- Un œil précédemment opéré, avec une incision cornéenne
- Une anomalie cornéenne fragilisante : chirurgie cornéenne, kératoglobe, buphtalmie, kératolyse
Classification des plaies de cornée
Selon la classification de l’Ocular Trauma Classification Group (OTC), les plaies de cornée sont classées en fonction de leur localisation :
- Zone 1 : plaie cornéenne isolée à la cornée, limbe cornéoscléral inclus. Les plaies cornéennes pures (zone 1) représenteraient ainsi environ 20 % des plaies du globe.
- Zone 2 : plaie cornéosclérale allant du limbe à 5 mm du limbe au maximum en sclère antérieure. De même que les plaies cornéosclérales.
- Zone 3 : plaie sclérale dont l’étendue est postérieure à 5 mm de l’anneau limbique.
La terminologie internationale employée pour identifier les plaies oculaires utilise la classification internationale Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT). Par extrapolation à la cornée, une plaie de cornée peut être décrite selon ce système terminologique.
Lire aussi: Gestion de la chorioamniotite et de l'oligoamnios
Diagnostic
Une plaie de cornée peut être asymptomatique, mais elle engendre généralement une baisse d’acuité visuelle (BAV). D’autres signes fonctionnels spécifiques sont possibles : sensation de corps étranger (SCE), larmoiement clair, blépharospasme.
Examen clinique
Il faut procéder à un examen formel, daté et signé, afin que ces éléments soient exploitables ultérieurement sur le plan médico-judiciaire, notamment dans la rédaction d’un certificat médical initial. Le but est d’identifier une possible urgence vitale qui prime, dans un contexte de traumatisme crânien ou de polytraumatisme. On note les réflexes photomoteur, pupillaire afférent relatif et consensuel. Il faut examiner les paupières, les voies lacrymales, les muscles orbitaires et oculomoteurs. L’examen est binoculaire, même si le traumatisme est apparemment unilatéral. Il faut s’attacher à évaluer l’acuité visuelle (AV) initiale, principal facteur pronostique et évaluer la baisse d’AV (BAV). Il faut suspecter un ou plusieurs CE orbitaires et/ou intra-oculaires (CEIO).
Il peut être nécessaire d’examiner les quadrants scléraux, particulièrement en cas d’hémorragie sous-conjonctivale dense, d’hypotonie, d’hématome choroïdien, de plaie limbique, de trouble oculomoteur. Cet examen détermine la zone OTC impliquée. Environ deux tiers des plaies du globe seraient purement cornéennes.
Le bilan lésionnel consigne l’état cornéen précédent, l’histoire du traumatisme, son horaire de survenue, sa nature, les soins entrepris avant la prise en charge spécialisée. L’examen biomicroscopique caractérise les lésions cornéennes en lumière diffuse, en fente lumineuse fine, avec une cornée totalement exposée sans appui sur le globe. Il décrit la localisation lésionnelle dans tous les quadrants horaires, la distance par rapport à l’axe visuel, les couches cornéennes impliquées, la profondeur, la transparence, les défects tissulaires, la présence et la nature de CE, le caractère pénétrant ou non, étanche, auto-étanche, pénétrant, bouché ou non étanche. Il utilise un test à la fluorescéine à la recherche d’un défect tissulaire ou d’un signe de Seidel. Il décrit les autres tissus impliqués. Il recherche un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR), de valeur pronostique. Il est utile de documenter la lésion cornéenne par une photographie, par exemple.
Examens complémentaires
Aucun examen n’est indispensable en urgence si la présence d’un corps étranger est formellement exclue. La photographie de surface oculaire permet de documenter la lésion initiale et aide à suivre son évolution. La tomographie par cohérence optique (optical coherence tomography [OCT]) de cornée est utile pour évaluer précisément la profondeur de la plaie, les structures cornéennes et intra-oculaires impliquées, et rechercher un éventuel CE. Elle permet de préciser en urgence le caractère pénétrant ou non d’une plaie cornéenne ou d’un CE. Le document initial permet ensuite d’analyser la qualité de la prise en charge et l’évolution cicatricielle.
Lire aussi: Les brides amniotiques : causes, diagnostic et traitement
La radiographie orbitaire de face et de profil est utile pour évaluer la présence d’un CE radio-opaque, l’aspect orbitaire et sinu-sien. Elle participe au bilan d’un traumatisme crânien ou de la face. La tomodensitométrie (TDM) orbitaire possède les mêmes indications que la radiographie dans ce contexte, toute proportion de coût et de disponibilité gardée. Elle n’est pas utile dans les plaies de cornée isolées. Ni la radiographie standard, ni la TDM ne sont assez précises pour spécifier si un CE est strictement intracornéen ou intra-oculaire.
Une suspicion de plaie de cornée, et par extension du globe, contre-indique la pratique d’exploration complémentaire « contact », comme l’échographie ou la microscopie confocale. Une suspicion de CE magnétisable contre-indique la pratique d’une imagerie par résonance magnétique (IRM).
Recherche de corps étranger intra-cornéen
Toujours suspecter un corps étranger intracornéen ou intra-oculaire. Un CE intracornéen se caractérise par sa profondeur (superficiel, moyen, profond, pénétrant), sa nature (inerte, organique, végétal, oxydable, dégradable, toxique, vivant), sa taille, sa multiplicité et sa localisation. Un CE intracornéen peut occulter un autre CE, de localisation sous-palpébrale, cornéenne, intra-oculaire ou locorégionale. Sa visualisation peut être malaisée, surtout si la cornée est opacifiée, lorsqu’il est transparent (verre, plastique) ou linéaire fin (poil animal ; fibre végétale, organique ou minérale). On peut s’aider de l’imagerie cornéenne pour l’identifier ou le localiser.
Signe de Seidel
Un signe de Seidel indique une plaie transfixiante, mais son absence n’élimine pas une plaie transfixiante. Une plaie cornéenne transfixiante intéresse toute l’épaisseur cornéenne. Elle peut engendrer une fuite d’humeur aqueuse qui s’objective par le signe de Seidel, rinçant la fluorescéine. La fuite d’humeur aqueuse peut être spontanée. Elle peut être provoquée si la plaie est auto-étanche. Elle est parfois inexistante si l’hypotonie est marquée ou si la plaie est obturée par un tissu intra-oculaire comme l’iris (plaie « perforée-bouchée »).
Mécanismes lésionnels
Les plaies cornéennes peuvent résulter de différents mécanismes :
Lire aussi: Diagnostic et Défis du Syndrome des Brides Amniotiques
- Contusion : Atteinte mécanique par un objet mousse ou une force qui transfère son énergie au tissu cornéen. Les bords de la plaie sont mal définis, mal affrontés. Le traumatisme oculaire par forceps ou l’hydrops post-traumatique correspondent à une atteinte contusive de la membrane de Descemet, qui se rompt.
- Lacération : Atteinte mécanique par un objet contondant ; les bords sont nets, donc potentiellement bien affrontables. Le mécanisme lésionnel est dirigé de l’extérieur vers l’intérieur.
- Rupture : La rupture est la conséquence de l’énergie d’un objet transmise à la cornée. Son mécanisme est dynamique, de l’intérieur vers l’extérieur de la paroi oculaire. La rupture traumatique transfixiante associe habituellement un mécanisme contusif tissulaire.
- Pénétration : La plaie pénètre la cornée de l’extérieur vers l’intérieur, sagittalement, obliquement ou par un trajet complexe, parfois auto-étanche. Le point de lésion est généralement unique.
- Perforation : La plaie traverse la cornée de part en part, obliquement. Elle est générée par un objet pointu ou un projectile. Les points de lésion sont doubles, avec un point d’entrée et un point de sortie.
Évaluation de la plaie
Il est important d'évaluer les caractéristiques de la plaie pour déterminer la prise en charge appropriée :
- La plaie est-elle comminutive ? Dans ce cas, la plaie montre plusieurs traits de refend.
- Y a-t-il perte de substance tissulaire ? Une partie du tissu cornéen s’est totalement désolidarisée du reste de la cornée.
- Quels sont les facteurs de gravité présents (voir le paragraphe « Pronostic ») ?
Prise en charge
Le délai de prise en charge influe sur le pronostic final des plaies de cornée. Pour les plaies lamellaires non transfixiantes, le délai optimal de prise en charge médicale est inférieur à 24 heures. La prise en charge chirurgicale, si elle est indiquée, est au mieux inférieure à 36 heures. Pour les plaies transfixiantes, le délai optimal de prise en charge médicale est immédiat, inférieur à 6 heures. Si elle est indiquée, la prise en charge chirurgicale minimise tout délai additionnel, autant que possible dans les 24 heures.
Le transfert d’une plaie de cornée doit être médicalisé lorsqu’elle s’associe à un traumatisme crânien. L’examen initial d’urgence ophtalmologique détermine si la plaie de cornée peut être prise en charge en consultation externe, lorsqu’elle ne nécessite pas d’être suturée et qu’elle est circonscrite en zone 1, non transfixiante. Dans ce cas, un acte technique médical peut être requis, comme la pose d’une lentille pansement ou l’ablation d’un CE cornéen superficiel. Dans les autres cas, le patient est acheminé vers un établissement de soins spécialisé sans délai.
Prise en charge médicale initiale
La prise en charge médicale initiale d’une plaie de cornée commence par le parage de première ligne. Dans les abrasions épithéliales simples, le pansement de cornée n’a pas fait la preuve de son efficacité antalgique ou cicatrisante, bien qu’il soit généralement proposé dans le but d’éviter une surinfection ou un sur-accident. La détersion superficielle et l’ablation de CE superficiel cornéen peuvent s’effectuer à la lampe à fente.
Antibiothérapie
L’usage d’une antibioprophylaxie locale n’a pas fait l’objet d’étude contrôlée. Une étude prospective non contrôlée portant sur 1248 traumatismes oculaires, dont 551 abrasions cornéennes et 558 ulcères, a rapporté que l’administration d’un antibiotique local large spectre dans les 18 heures après l’accident engendrerait moins de complications infectieuses que son usage plus tardif ou son absence. Bien qu’aucune étude prospective contrôlée ne soit disponible sur le sujet, l’utilisation d’une antibioprophylaxie systémique paraît justifiée actuellement en cas de plaie transfixiante. En effet, sur 36 cas d’endophtalmies post-traumatiques, Alfaro et al. ont dénombré pas moins de 25 % de plaies impliquant la cornée en zone 1 et 36 % en zone 2. Les germes les plus fréquents étaient le staphylocoque (1/4), suivi du streptocoque (1/5) puis des bacilles (1/7).
Options chirurgicales
Éviter de placer des points de suture cornéens dans l’axe visuel. L’emploi de colles biologiques peut être utile transitoirement. La cicatrisation du stroma cornéen prend plusieurs mois : ne pas ôter les sutures trop tôt.
tags: #poches #amniotiques #telluriques #définition