L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), également connue sous le nom de Procréation Médicalement Assistée (PMA), offre une solution précieuse pour les personnes confrontées à l'infertilité ou à l'incapacité de concevoir naturellement. Ces techniques permettent de concrétiser un projet parental. La loi de bioéthique de 2021 a marqué un tournant en ouvrant l'accès à l'AMP à toutes les femmes, qu'elles soient en couple ou non. Le don de gamètes joue un rôle essentiel dans certaines de ces techniques, reposant sur un acte solidaire. L'Agence de la biomédecine assure l'encadrement de l'ensemble des activités liées à l'AMP en France.
Encadrement des Pratiques Médicales
L'AMP englobe diverses techniques, notamment la fécondation in vitro (FIV), l'insémination artificielle (IIU) et la préservation de la fertilité. L'Agence de la biomédecine joue un rôle clé dans l'élaboration de la réglementation de ces pratiques et veille à son application. Elle émet des avis sur les autorisations d'activité des centres, délivre les autorisations de déplacement d'embryons et accompagne les professionnels de santé par le biais de recommandations de bonnes pratiques. De plus, l'Agence soutient la recherche médicale et scientifique, notamment en finançant des projets innovants.
Assurance de la Qualité et de la Sécurité des Soins
L'Agence assure le suivi, l'évaluation et le contrôle des activités liées à l'AMP. Elle gère le registre national d'AMP, collecte et analyse les données d'activité pour produire des indicateurs de performance permettant de suivre les pratiques sur l'ensemble du territoire. Ces données alimentent des publications et des rapports destinés aux professionnels et aux décideurs. Ses missions comprennent également des inspections et la mise en œuvre d'un dispositif de vigilance chargé de détecter, signaler et analyser les incidents et effets indésirables pouvant survenir au cours des parcours de soins. L'Agence évalue également les conséquences éventuelles des techniques d'AMP sur la santé des patientes et des enfants nés grâce à ces procédés.
Information et Accompagnement du Grand Public
L'Agence de la biomédecine informe le grand public sur l'AMP, ses conditions d'accès et les parcours possibles. Elle mène des actions d'information en lien avec ses partenaires institutionnels, les professionnels de santé et les associations de patients. Son objectif est de permettre à chacun de comprendre ses droits, d'accéder à une information fiable et de lutter contre les idées reçues et les fausses informations. Dans certains parcours, le recours au don de gamètes peut être nécessaire. Cet acte repose sur la générosité de donneuses et de donneurs, sans laquelle de nombreux projets parentaux ne pourraient se concrétiser.
Définition et Techniques de l'AMP
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également désignée par le terme Assistance Médicale à la Procréation (AMP), est une méthode qui repose sur la manipulation d'un spermatozoïde (gamète masculin) et/ou d'un ovocyte (gamète féminin) dans le but d'obtenir une fécondation, et donc une grossesse. Il existe trois techniques principales permettant d'aboutir à une grossesse médicalement assistée : l'Insémination Intra-Utérine (IIU), la Fécondation In Vitro (FIV) et l'accueil d'embryon.
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Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'Insémination Intra-Utérine, également appelée insémination artificielle, est souvent la première technique proposée dans le cadre d'une PMA. Elle consiste à mettre en contact, directement dans l'utérus, plusieurs spermatozoïdes et un ovocyte. L'ovocyte est obtenu grâce à une stimulation ovarienne avec des hormones afin de permettre le bon développement des follicules. Les spermatozoïdes peuvent provenir d'un recueil de sperme en laboratoire ou être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines en cas d'absence de spermatozoïdes dans l'échantillon (azoospermie). Il est également possible de faire appel à un donneur en cas d'infertilité masculine.
L'IIU est généralement proposée dans les cas suivants :
- Spermatozoïdes avec une faible mobilité.
Fécondation In Vitro (FIV)
Comme son nom l'indique, la rencontre d'un ovocyte et d'un spermatozoïde est recréée "in vitro", c'est-à-dire en laboratoire (à l'inverse de "in vivo", qui signifie dans le corps). Le but est d'obtenir un embryon qui sera transféré dans la cavité utérine pour continuer son développement.
La récupération des gamètes est essentielle pour la fécondation. Pour cela, on réalise un recueil de sperme et on prélève des ovocytes (par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale). Il existe une alternative pour les personnes infertiles : il est en effet possible de faire appel à des dons de spermatozoïdes et/ou d'ovocytes.
Une variante de la FIV est la FIV ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes), une technique permettant l'injection d'un unique spermatozoïde directement dans le cytoplasme de l'ovocyte à l'aide d'une micropipette. Une autre variante est l'IMSI (Injection Morphologique de Spermatozoïdes Sélectionnés), où le spermatozoïde le plus compétent est sélectionné à l'aide d'un microscope grossissant x10 000. L'IMSI est plus longue à réaliser mais bénéficie d'un taux de réussite plus élevé que l'ICSI.
La FIV ICSI / IMSI est particulièrement indiquée dans les cas suivants :
- Anomalie des spermatozoïdes
Accueil d'embryon
En cas d'une double infertilité dans le couple (infertilité concernant les deux partenaires), il existe l'alternative de l'accueil d'un embryon congelé. Les couples ayant réalisé des FIV ont en effet la possibilité de congeler les embryons, de haute qualité, qui n'ont pas été utilisés. Lorsqu'ils n'ont plus de projet d'une future grossesse, ils peuvent les donner s'ils le souhaitent. Ce don doit respecter trois critères : la gratuité, le volontariat et l'anonymat.
L'accueil d'embryon est envisagé dans les cas suivants :
- En cas de double infertilité : féminine et masculine.
Prise en Charge Financière
En France, la PMA est prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie (jusqu'à 6 inséminations et 4 tentatives de FIV).
Évolution Légale et Accès à l'AMP
La loi de bioéthique de 2021 a marqué une évolution significative en élargissant l'accès à l'AMP. Avant cette loi, l'AMP était réservée aux couples, mariés ou non, composés d'un homme et d'une femme, vivants et en âge de procréer, sans aucune condition de durée minimale de vie commune. Elle avait pour seul objet de remédier à l'infertilité ou d'éviter la transmission d'une maladie d'une particulière gravité soit à un enfant, soit à l'un des membres du couple hétérosexuel. Cela excluait les femmes célibataires et les couples de femmes.
La loi du 2 août 2021 a ouvert les techniques d'AMP à deux nouvelles catégories de personnes : les couples de femmes et les femmes non mariées. Le critère d'infertilité a donc disparu. L'AMP n'est donc plus (uniquement) une aide médicale mais également une autre façon d'avoir des enfants ou tout simplement une autre façon de faire des enfants. Ce changement est très important car il axe l'AMP sur la notion de projet parental et non plus sur l'infertilité : « L'assistance médicale à la procréation est destinée à répondre à un projet parental » (CSP, art. L. 2141-2, al. 1er, 1re phrase). Ainsi, toutes les femmes peuvent avoir recours à l'AMP si elles ont un projet parental : « Tout couple formé d'un homme et d'une femme ou de deux femmes ou toute femme non mariée ont accès à l'assistance médicale à la procréation après les entretiens particuliers des demandeurs avec les membres de l'équipe médicale clinicobiologique pluridisciplinaire » (CSP, art. L. 2141-2, al. 1er, 2e phrase). La loi précise bien qu'aucune discrimination à l'AMP n'est possible. Ainsi, « cet accès ne peut faire l'objet d'aucune différence de traitement, notamment au regard du statut matrimonial ou de l'orientation sexuelle des demandeurs » (CSP, art. L. 2141-2, al.
Le consentement des deux membres du couple ou de la femme non mariée est nécessaire avant toute insémination artificielle ou tout transfert d'embryons.
PMA Post Mortem
La question de la PMA post mortem s'est également posée lors des débats législatifs. Le Conseil d'État estimait qu'il « est paradoxal de maintenir cette interdiction alors que le législateur ouvre l'AMP aux femmes non mariées.
Un décret en Conseil d'État doit préciser les conditions d'âge requises pour bénéficier d'une AMP. A priori, elles ne devraient pas changer et être les suivantes : 43 ans pour les femmes et 59 ans pour les hommes. Il s'agit de l'âge après lesquels il n'y aurait plus de remboursement par l'assurance maladie.
Femmes Non Mariées et AMP
Si on comprend facilement la notion de couple de femmes, celle de femme non mariée revêt quelques subtilités. Ce choix a en effet toute sa signification. Le Conseil d'État estimait qu'il « est nécessaire de préciser que la femme menant seule un projet d'assistance médicale à la procréation ne peut être mariée, afin d'éviter tout effet de ce projet sur son conjoint qui n'y aurait pas pris part, notamment en matière de filiation par le jeu de la présomption de paternité du mari». De plus, le terme de femme non mariée n'interdit pas l'accès à l'AMP à une femme hétérosexuelle qui serait en concubinage ou aurait conclu un pacte civil de solidarité. L'homme non marié ne serait pas alors contraint d'établir sa filiation avec l'enfant.
Chances de Succès
En 2017, on a compté 151 611 tentatives d'AMP et 25 614 naissances (soit environ 1 naissance pour 6 tentatives d'AMP).
Conservation des Gamètes
Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée peut bénéficier du recueil ou du prélèvement et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité ou en vue du rétablissement d'une fonction hormonale. Le recueil, le prélèvement et la conservation mentionnés au premier alinéa sont subordonnés au consentement de l'intéressé et, le cas échéant, à celui de l'un des parents investis de l'exercice de l'autorité parentale ou du tuteur lorsque l'intéressé est mineur, après information sur les conditions, les risques et les limites de la démarche et de ses suites.
Dans l'année où elle atteint l'âge de la majorité, la personne dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés en application du présent I reçoit de l'équipe pluridisciplinaire du centre où sont conservés ses gamètes ou ses tissus germinaux une information sur les conditions de cette conservation et les suites de la démarche. Le consentement de la personne mineure doit être systématiquement recherché si elle est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. S'agissant des personnes majeures faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, l'article 458 du code civil s'applique.
Les procédés biologiques utilisés pour la conservation des gamètes et des tissus germinaux sont inclus dans la liste prévue à l'article L. 2141-1 du présent code, dans les conditions déterminées au même article L. 2141-1. La modification de la mention du sexe à l'état civil ne fait pas obstacle à l'application du présent article.
Les parents investis de l'exercice de l'autorité parentale d'une personne mineure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés en application du présent article sont contactés chaque année par écrit pour recueillir les informations utiles à la conservation, dont un éventuel changement de coordonnées. Il ne peut être mis fin à la conservation des gamètes ou des tissus germinaux d'une personne mineure, même émancipée, qu'en cas de décès. En cas de décès de la personne mineure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés, les parents investis de l'exercice de l'autorité parentale peuvent consentir par écrit :
1° A ce que ses gamètes ou ses tissus germinaux fassent l'objet d'une recherche dans les conditions prévues aux articles L. 1243-3 et L. 1243-4 ;
2° A ce qu'il soit mis fin à la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux. Le consentement est révocable jusqu'à l'utilisation des gamètes ou des tissus germinaux ou jusqu'à ce qu'il soit mis fin à leur conservation. Le délai mentionné au IV du présent article ne s'applique à la personne mineure, même émancipée, qu'à compter de sa majorité.
La personne majeure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés en application du présent article est consultée chaque année. Elle consent par écrit à la poursuite de cette conservation. Si elle ne souhaite plus poursuivre cette conservation ou si elle souhaite préciser les conditions de conservation en cas de décès, elle consent par écrit :
1° A ce que ses gamètes fassent l'objet d'un don en application du chapitre IV du titre IV du livre II de la première partie ;
2° A ce que ses gamètes ou ses tissus germinaux fassent l'objet d'une recherche dans les conditions prévues aux articles L. 1243-3 et L. 1243-4 ;
3° A ce qu'il soit mis fin à la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux.
Dans tous les cas, ce consentement fait l'objet d'une confirmation par écrit à l'issue d'un délai de réflexion de trois mois à compter de la date du premier consentement. Le consentement est révocable jusqu'à l'utilisation des gamètes ou des tissus germinaux ou jusqu'à ce qu'il soit mis fin à leur conservation.
En l'absence de réponse de la personne majeure durant dix années consécutives, il est mis fin à la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux. Le délai de dix années consécutives court à compter de la majorité de la personne. Lorsque la personne atteint un âge ne justifiant plus l'intérêt de la conservation et en l'absence du consentement prévu aux 1° ou 2° du III, il est mis fin à cette conservation. Cette limite d'âge est fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de l'Agence de la biomédecine.
Principales Mesures de la Loi de Bioéthique
La mesure phare de la loi de Bioéthique est certainement l'élargissement de l'accès à la PMA. Jusqu'à présent, les femmes seules ou en couple avec une femme devaient se rendre à l'étranger pour leur traitement car il n'était pas autorisé en France, où seules les femmes en couple et hétérosexuelles pouvaient en bénéficier. Une limite cependant reste inchangée, pour les femmes seules, homosexuelles, hétérosexuelles ou en couple : il faut avoir moins de 43 ans. Un couple hétérosexuel donc chaque membre souffre de problèmes d'infertilité pourra bénéficier d'un double don de gamètes.
Cet élargissement de l'accès à la PMA va de pair avec un accès facilité à la filiation pour les couples de femmes. La femme qui porte l'enfant voit son lien de filiation établi dans l'acte de naissance. Pour l'autre conjointe, il lui faudra se rendre chez le notaire au cours de la grossesse, afin d'y signer une reconnaissance conjointe anticipée. C'est la même procédure que pour les couples hétérosexuels dont les membres ne sont pas mariés.
Congélation des Gamètes
La nouvelle loi de bioéthique rend possible la congélation des gamètes par une personne avant de les réutiliser pour une grossesse plus tard. La conservation des gamètes était auparavant uniquement possible pour des raisons médicales ou si elle s'accompagnait d'un don. Désormais, il est possible de conserver ses gamètes jeunes pour en faire usage par la suite, sans conditions. Des âges minimum et maximums seront publiés par décret.
Anonymat des Donneurs
Le second changement majeur induit par la nouvelle loi de bioéthique touche à l'anonymat des donneurs et donneuses de gamètes. Une fois entrée en vigueur, la loi promulguée et publiée peut nécessiter des mesures (décrets) d'application.
Conditions d'Accès à l'AMP
L'AMP peut permettre à un couple hétérosexuel ou à un couple formé de 2 femmes ou à une femme non mariée d'avoir un enfant. Elle vise à répondre à un projet parental. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
Âge Limite
Ces conditions d'âge ne sont pas les mêmes pour le bénéfice d'un prélèvement ou du recueil de ses gamètes et pour la réalisation d'une AMP.
- Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire.
- Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 60e anniversaire.
- L'AMP peut être réalisée :
- Jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme, non mariée ou au sein du couple, qui a vocation à porter l'enfant
- Jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.
Techniques d'AMP et Recours au Don de Gamètes
Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation : insémination artificielle, fécondation in vitro ou accueil d'embryon. Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants :
- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule
Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants :
- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule
L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme :
- Receveuse seule
- Ou au sein d'un couple.
Démarches et Consentement
Sans intervention d'un donneur extérieur au couple (seuls les gamètes du couple sont utilisés), la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences.
Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l'enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
En cas de don de sperme ou d'ovules ou don d'embryons, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les points suivants :
- Motivations du ou des demandeurs
- Procédure liée à l'accès aux données non identifiantes (exemples : âge, situation familiale et professionnelle, pays de naissance) et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don
- Techniques d'AMP et leurs conséquences.
Après le dernier entretien d'information, le couple ou la femme non mariée bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l'enfant à naître. Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Le double don de gamètes (sperme et ovule) est autorisé. Ainsi, un embryon peut être conçu avec des gamètes ne provenant ni de l'un, ni l'autre membre du couple. Le couple hétérosexuel ou le couple formé de 2 femmes ou la femme non mariée doivent préalablement donner leur consentement à un notaire.
Accord, Report ou Refus de la Demande d'AMP
Le corps médical peut accepter, reporter ou refuser la demande d'AMP. L'équipe médicale clinico-biologique confirme son accord pour pour poursuivre le parcours de l'AMP. Cet accord résulte :
- De la probabilité de succès de la démarche d'AMP
- Et de la réunion des conditions propices à l'accueil d'un enfant dans de bonnes conditions.
Les motifs du report ou de refus de la part du centre d'AMP sont communiqués par écrit aux demandeurs dès lors qu'ils en font la demande auprès du centre.
Prise en Charge Financière
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum :
- 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse
- 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse.
Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
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